Dan Sebastian Dîrzu este asistent
universitar la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca și medic primar ATI la
Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca. Este secretar al European
Society of Computing and Technology in Anesthesia and Intensive Care (ESCTAIC)
și președintele Asociației Române de Anestezie Regională și Terapia Durerii
(ARAR).
Majoritatea
blocurilor nervoase au fost descrise sub o formă sau alta încă de la începutul
secolului XX, dar popularitatea acestora a crescut doar după introducerea în
practică a stimulatorului de nerv periferic și, mai recent, a ghidajului
ultrasonografic. În prezent, probabil că puține domenii medicale cunosc o
dezvoltare la fel de rapidă ca anestezia regională și există preocupări ca
tehnicile de anestezie regională să fie folosite și adaptate și pentru
tratamentul durerii cronice.
Ce
este un bloc locoregional?
În
general, un bloc locoregional constă în injectarea unui anestezic local sau a
unei combinații de anestezic local și soluții adjuvante în jurul unui nerv sau
a unui grup de nervi, cu scopul de a produce analgezie. Lista substanțelor
adjuvante este lungă, dar, dacă ne referim la blocurile realizate pentru
tratamentul durerii cronice, aceasta va include foarte frecvent o substanță
antiinflamatoare de tip corticosteroid, în suspensie, cu durată lungă de
acțiune. Soluția poate fi injectată în locul în care nervii părăsesc măduva –
vorbim atunci de anestezie neuraxială, în jurul componentelor unor plexuri
nervoase – anestezie de plex, izolat în jurul nervilor – bloc de nerv periferic
și uneori chiar în anumite planuri fasciale care conțin în structura lor
traiecte nervoase – blocuri de fascie, sau de „compartiment”. Din păcate, deși
pe termen scurt se obține frecvent analgezie produsă de anestezicul local, pe
termen lung efectul nu poate fi prezis și poate dura zile, săptămâni, luni sau
ani, fără a exista în momentul de față criterii care să permită prezicerea
duratei acestui efect, individualizat pentru fiecare pacient în parte. Din
acest motiv, este nevoie uneori de mai multe injectări seriate și este posibil
ca pentru efect de durată injectarea să se facă cu soluții neurolitice cum sunt
fenolul sau alcoolul concentrat.
Blocurile
locoregionale pot fi folosite atât în scop terapeutic, cât și diagnostic sau
prognostic. Uneori, unul sau mai multe blocuri seriate realizate în scop
diagnostic cu anestezic local, cu sau fără adjuvanți, preced efectuarea unui
bloc terapeutic în care se pot injecta substanțe cu efect mai prelungit.
Blocurile prognostice sunt folosite pentru a prezice felul în care durerea va
răspunde pe termen lung la terapia intervențională.
Cine
poate efectua blocuri locoregionale?
În
unele țări există medici a căror specializare este „terapia durerii”. Este
vorba, de fapt, despre o echipă multidisciplinară care include frecvent
neurologi, neurochirurgi, anesteziști, ortopezi, oncologi, psihiatri,
psihologi, kinetoterapeuți, fizioterapeuți care au preocupări în a trata
durerea. În general, aceste preocupări sunt concretizate prin programe
certificate de formare, partea intervențională fiind doar una din componentele
managementului complex al unui pacient cu durere cronică. În România nu există
o astfel de specialitate, dar probabil că medicii anesteziști care au
preocupări pentru anestezia regională sunt cei mai în măsură să preia
responsabilitatea managementului intervențional al durerii cronice, tehnicile
folosite fiind de cele mai multe ori identice cu cele folosite pentru
anestezie. Orice specialitate ar avea medicul care realizează blocuri
locoregionale pentru controlul durerii, este bine să posede cunoștințe
temeinice de anatomie, fiziologie, farmacologie și să dobândească aptitudini
practice pentru manipularea acului în siguranță pentru pacient, atât bazat pe
repere anatomice, cât și cu ajutorul stimulatorului de nerv sau cu ghidaj
ecografic sau fluoroscopic. Multe dintre aceste cunoștințe și aptitudini sunt
incluse în formarea de bază a unui anestezist din țara noastră. Pentru
celelalte există pe plan internațional mai multe asociații profesionale care
oferă training și certificări în ceea ce privește capacitatea de a trata
intervențional durerea cronică. Recent înființată, Asociația Română de
Anestezie Regională și Terapia Durerii (ARAR) oferă sprijin și încurajează
membrii să participe la programe de formare, oferite atât de ARAR, cât și de
European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA), la care ARAR
este afiliată. ESRA oferă de asemenea și certificări ale competenței în
anestezie regională (diploma europeană de anestezie regională – EDRA) și în
terapia durerii (diploma europeană de terapie a durerii – EDPM). Dacă este sau
nu nevoie de o nouă specialitate sau noi competențe naționale este un subiect
care cu siguranță va naște controverse și discuții aprinse între cei
interesați.
Tipuri
de blocuri folosite pentru tratamentul durerii cronice
Este
dincolo de scopul și posibilitatea acestui material de a realiza o prezentare
extensivă a tuturor blocurilor existente pentru a diagnostica sau trata durerea
cronică. Ne-am propus în schimb o scurtă trecere în revistă a celor mai
frecvent folosite tipuri de blocuri subliniind câteva din aspectele esențiale.
Blocurile
extremității cefalice
Blocul
nervului occipital mare constă în injectarea unei mici cantități
de anestezic local împreună cu un antiinflamator steroidian în jurul nervului
mare occipital pentru a diagnostica și trata cefaleea produsă de nevralgia
occipitală (durere persistentă la baza craniului cu perioade de acutizări brusc
instalate însoțite de parestezii). Se poate realiza atât prin tehnică clasică,
bazată pe repere anatomice, cât și cu ghidaj ultrasonografic, crescând astfel
șansele de succes. Un bloc ineficient, mai ales dacă s-a realizat ghidat
ultrasonografic, semnifică cel mai frecvent că cefaleea are o altă cauză decât
presupusa nevralgie occipitală.
Blocurile
selective ale rădăcinilor nervilor spinali cervicali
sunt indicate pentru diagnosticul și tratarea durerii radiculare cervicale.
Realizate clasic cu ghidaj fluoroscopic, în prezent se efectuează din ce în ce
mai frecvent cu ghidaj ultrasonografic. Ambele abordări au avantaje și
dezavantaje, principala problemă fiind vecinătatea arterei vertebrale și
prezența unor artere radiculare uneori imposibil de vizualizat indiferent de
tehnica folosită. Injectarea antiinflamatoarelor sub formă de suspensie în
aceste vase poate produce complicații grave pacienților, care se pot solda cu
paralizii și/sau deces. Ultrasonografia permite vizualizarea arterei pe măsură
ce acul progresează și poate permite evitarea acesteia în mâini experimentate,
dar nu este posibil întotdeauna să se identifice o injectare accidentală
intravasculară utilizând această tehnică. În același timp, fluoroscopia nu
poate diagnostica injectarea intravasculară decât după ce aceasta s-a produs.
Probabil că cel mai în siguranță pentru pacient ar fi practicarea acestor
proceduri cu un ghidaj dublu, ecografic și flouroscopic și evitarea soluțiilor
de antiinflamator sub formă de suspensie.
Blocul
plexului cervical superficial, folosit pentru diagnosticul și
tratamentul cefaleei cervicogene, este un bloc extrem de ușor de realizat atât
prin repere anatomice clasice, cât și prin ghidaj ultrasonografic. Ghidajul
ultrasonografic oferă avantajul că urmărește distribuția substanței injectate
și este preferat atunci când este disponibil. Un bloc reușit demonstrează
implicarea acestui plex în transmiterea durerii și poate asigura analgezie cu
durata de până la șase luni.
Blocul
ganglionului stelat sau blocul simpatic cervical este
realizat pentru a diagnostica și ameliora durerea produsă de mai multe
afecțiuni, cum ar fi sindromul dureros complex regional și anumite patologii
vasculare periferice. Sunt descrise mai multe tehnici: „oarbe” bazate pe repere
anatomice, ghidate fluoroscopic, ghidate CT, ultrasonografice. Cu singurul
dezavantaj al nevoii de training pentru cel care o practică, ultrasonografia
are multiple avantaje și este de preferat, permițând vizualizarea țesuturilor
moi învecinate și evitarea puncției acestora, reducând cantitatea de anestezic
local și incidența complicațiilor.
Blocul
ganglionului trigemen este un bloc diagnostic și prognostic
pentru nevralgia trigeminală, care se poate realiza cu ghidaj CT sau
fluoroscopic. Un bloc reușit poate indica realizarea unei neurolize pentru
controlul pe termen lung al durerii. Fiind un bloc a cărui realizare implică
riscuri de complicații severe cum ar fi anestezia spinală totală, injectare
intracarotidiană sau stop cardiorespirator, este recomandat a se realiza în
centrele cu experiență și doar în prezența echipamentului de resuscitare și a
personalului medical calificat.
Blocurile
neuraxiale
Blocurile
se numesc neuraxiale dacă sunt realizate în locul în care nervii părăsesc
măduva. Datorită topografiei lor aproape de acest loc, am inclus în această
secțiune și blocurile plexurilor simpatice, deși majoritatea tratatelor și
literatura de specialitate le descriu separat.
Blocul
de ram medial și al articulației zigapofizare sunt blocuri
diagnostice pentru durerea coloanei vertebrale, care se pot realiza la orice
nivel. Clasic, sunt efectuate cu ajutorul ghidajului fluoroscopic dar, în
prezent, ultrasonografia devine din ce în ce mai populară, probabil și datorită
disponibilității și evitării riscurilor produse de expunerea la radiații. Dacă
efectuarea blocului produce reducerea semnificativă a durerii, atunci pacientul
este candidat la o procedură ulterioară, cu efect mai îndelungat, de obicei
ablația prin radiofrecvență a ramului medial.
Blocul
epidural transforaminal poate fi realizat la orice nivel al
coloanei pentru a trata durerea radiculară. Clasic se realizează cu ghidaj
fluoroscopic, care permite identificarea plasării corecte a acului și reduce
incidența complicațiilor. Eficacitatea acestor injectări este un subiect
generator de controverse interminabile. Durata perioadelor fără durere poate
varia de la pacient la pacient. Probabil că o componentă importantă a
succesului pe termen lung este complianța pacientului la recomandarea de a
continua terapiile fizice, cei mai mulți pacienți renunțând din păcate la ele
odată ce durerea dispare.
Blocul
epidural interlaminar, spre deosebire de anestezie, unde este
intens utilizat, având beneficii certe, se folosește din ce în ce mai puțin în
tratamentul durerii cronice din cauza lipsei de precizie în răspândirea
substanței injectate spre structurile țintă. Totuși, o atenție deosebită o
merită plasarea cateterelor epidurale cervicale și ghidarea acestora cu
ajutorul fluoroscopiei spre regiunea dorită de injectare, ca alternativă a
injectărilor transforaminale, care pot produce complicațiile catastrofale
descrise.
Blocul
epidural caudal are rezultate imprevizibile, fiind
eficace la doar 40% din pacienții la care se realizează. Utilizarea lui este
justificată în durerea care implică rădăcinile sacrate.
Blocul
plexului celiac este un bloc diagnostic realizat cu ghidaj
fluoroscopic, util în principal pentru controlul durerii pacienților cu
neoplazii pancreatice sau pancreatită cronică. Un bloc cu anestezic local care
reduce durerea poate fi o indicație de neuroliză, dar adăugarea de
antiinflamator corticoid soluției de anestezic local poate ameliora atât de
mult durerea pacientului și pe o durată destul de lungă încât poate fi fezabilă
realizarea de astfel de blocuri seriate.
Blocul
plexului lombar este realizat cu ghidaj fluoroscopic
pentru durerea cronică a membrelor inferioare produsă de sindromul complex
dureros regional, dar poate vindeca și durerea produsă de herpes zoster,
distrofia reflexă simpatică și neuropatii periferice. De cele mai multe ori,
este nevoie de mai mult de o injectare și au fost descrise cazuri în care au
fost folosite și peste zece injectări pentru un control de durată al durerii.
Blocul
hipogastric superior este indicat ca bloc diagnostic și
prognostic pentru durerea pelvină produsă de neoplazii, care nu răspunde la
analgezie sistemică sau la care analgezia sistemică afectează major calitatea
vieții acestor pacienți aflați de obicei în stadii terminale. În cazul unui
bloc reușit se indică neuroliza, dar, și în cazul acestui bloc, asocierea
medicației antiinflamatoare la anestezicul local injectat poate ameliora
semnificativ simptomatologia dureroasă pentru durată mai lungă. Uneori, dacă
durerea pacientului implică și perineul, trebuie asociat pentru rezultate
optime cu un bloc al ganglionului impar.
Blocul
articulației sacroiliace este un bloc care se realizează în scop
diagnostic și terapeutic pentru durerea de spate cu origine în această
articulație. Este ușor de realizat și există tehnici descrise atât cu ghidaj
ecografic, cât și fluoroscopic. Uneori este nevoie de mai mult de o injectare,
iar unii autori preferă realizarea unui bloc de ram medial al acestei
articulații și indică ablația cu radiofrecvență în cazul unui bloc reușit.
Orice alegere este bună atâta timp cât pacientul nu are durere, dar este
esențial ca pacientul să înțeleagă, ca în cazul multor altor intervenții
analgezice, că doar continuarea terapiilor fizice va fi în măsură să îi rezolve
problemele pe termen lung.
Blocurile
trunchiului
Blocul
paravertebral poate fi folosit pentru a reduce durerea
cronică produsă de o serie de afecțiuni care implică cutia toracică. Descrierea
recentă a ghidajului ultrasonografic a redus rata complicațiilor, dar cu toate
acestea este un bloc dificil de realizat și nu foarte popular. Există
controverse în ceea ce privește extinderea analgeziei la o singură injectare și
se crede că sunt necesare injectări etajate multiple când regiunea dureroasă
cuprinde mai multe dermatoame.
Blocul
intercostal este foarte ușor de realizat, iar siguranța sa a
crescut semnificativ odată cu introducerea ghidajului ultrasonografic. Este
util în a diagnostica și trata durerea produsă de o serie de afecțiuni care
provoacă durere limitată la unul sau câțiva nervi intercostali: traumatisme,
nevralgia postherpetică, durerea cronică după intervenții chirurgicale
(toracotomie, mastectomie), durerea produsă de metastaze osoase. Este în
general folosit pentru durerea care nu cedează la tratament conservator
sistemic, date fiind îngrijorările legate de complicații produse prin puncția
accidentală a pleurei. Realitatea este că acest risc este extrem de redus prin
folosirea ultrasonografiei pentru ghidarea „in plane” a acului de bloc
de către un utilizator experimentat.
Blocul
nervilor pectorali (PECs block), unul dintre cele mai recente achiziții ale
anesteziei regionale, este un bloc de compartiment ce constă în injectarea
anestezicului local între planurile mușchilor cutiei toracice cu scopul de a
bloca nervii pectorali, intercostobrahial și intercostalii de la 3 la 6. A fost
demonstrat a fi eficace în controlul durerii acute postoperatorii la pacientele
cu mastectomie și se pare că previne instalarea durerii cronice după această
intervenție. În prezent este studiată eficacitatea lui în tratamentul durerii
cronice postmastectomie.
Blocul
nervilor ilioinghinal și iliohipogastric este util în
diagnosticul și tratarea durerii cronice apărute după cura chirurgicală a
herniei inghinale. Este foarte ușor de realizat cu ghidaj ecografic, cu rezerva
că este necesar un transductor de frecvență mare care să producă imagini de
înaltă calitate pentru a identifica cu ușurință aceste structuri superficiale.
Blocul
planului mușchiului transvers abdominal (TAP block)
este un alt bloc extrem de ușor de realizat, care se bazează pe blocarea
nervilor intercostali care inervează senzitiv peretele abdominal. Aceștia sunt
prezenți între mușchiul transvers abdominal și oblicul intern. Injectarea de
anestezic local în acest spațiu, combinat cu antiinflamator steroidian pentru
un efect prelungit în durerea cronică, produce analgezie. Uneori, analgezia
obținută nu este de durată, iar în acest caz, după un bloc reușit, considerat a
avea valoare diagnostică, unii autori recomandă neuromodulare realizată la
acest nivel.
Blocurile
membrului superior
Blocurile
plexului brahial, extrem de utile în anestezie, au
indicații limitate în tratamentul durerii cronice. Deși au fost raportate
cazuri în care durerea cronică produsă de anumite patologii a fost remisă prin
practicarea unor astfel de blocuri, trebuie totuși avut în vedere faptul că
invariabil se produce și bloc motor, care afectează semnificativ calitatea
vieții pacienților. Efectul blocului se bazează pe efectul anestezicului local
în mai mare măsură decât pe efectul antiinflamatoarelor. Utilizarea lor ar
trebui rezervată pacienților care beneficiază de îngrijiri paliative la care
alte resurse au fost epuizate. În aceste cazuri, plasarea de catetere și
infuzia continuă de anestezic local poate fi benefică.
Blocul
nervului suprascapular este o resursă terapeutică valoroasă
pentru a controla durerea produsă de o serie de afecțiuni degenerative și
inflamatorii ale umărului. Poate fi realizat pe baza reperelor anatomice, cu
ajutorul stimulatorului de nerv cu ghidaj ultrasonografic sau prin combinarea
tehnicilor pentru a crește șansele de reușită și a scădea rata complicațiilor.
Deși are în componență ramuri motorii, beneficiile depășesc neplăcerea unui
bloc motor de scurtă durată limitat la umăr. De cele mai multe ori, pacientul
nu ar fi folosit oricum membrul afectat din cauza durerii.
Blocurile
membrului inferior
Blocul
nervului cutanat lateral al coapsei este folosit pentru diagnosticul și
tratamentul meralgiei parestezice, o afecțiune produsă de prinderea acestui
nerv între alte structuri anatomice sau ca urmare a unor traumatisme. Inclusiv
traumatismele chirurgicale în chirurgia șoldului sau determinate de plasarea
trocarelor pentru cura laparoscopică a herniei inghinale pot cauza afecțiunea.
Blocul este ușor de realizat și folosirea ghidajului ultrasonografic crește
șansele de succes.
Blocul
de nerv safen poate fi folosit pentru a produce
analgezie în o serie de afecțiuni care produc durere pe teritoriul de
distribuție a acestui nerv. Poate fi identificat ecografic și blocat la orice
nivel pe traiectul său. Un bloc pozitiv are valoare diagnostică și se poate
indica, pentru un efect de lungă durată, ablație cu radiofrecvență sau chiar
neurotomie în absența acesteia, fiind un nerv senzitiv. A fost raportat a fi
eficient în producerea analgeziei de lungă durată la pacienții cu boli degenerative
ale genunchiului la care starea generală nu le permite practicarea
artroplastiei.
Blocul
de nervi geniculați este un bloc diagnostic și prognostic
care se poate folosi pentru durerea produsă de modificările degenerative ale
genunchiului. Un bloc pozitiv indică folosirea ablației cu radiofrecvență.
Necesitatea de a utiliza trei catetere pentru ablație crește semnificativ
costurile, reducând astfel utilizarea clinică.
Blocul
de nerv sciatic și de nerv femural – deși utile în anestezie, au utilitate
limitată în tratamentul durerii cronice producând bloc motor, cu limitarea
semnificativă a mobilității pacientului și afectare semnificativă a calității
vieții. Dacă totuși sunt indicate, la pacienții care beneficiază de tratament
paliativ, este util a se lua în calcul plasarea de catetere care să permită
infuzia continuă și scăderea concentrației anestezicului local și a volumelor
infuzate, în încercarea de a limita efectele adverse.
Concluzii
Managementul
intervențional în terapia durerii cronice este o preocupare care se dezvoltă
din ce în ce mai mult în lume în ultimii ani. Enumerarea de mai sus conține
doar o parte din procedurile care se pot realiza pentru a alina suferința
pacienților cu durere cronică. În timp ce folosirea ultrasonografiei pentru ghidaj
se pare că a dus la o creștere a siguranței realizării unora dintre proceduri
și a crescut popularitatea acestor intervenții, altele rămân în continuare a fi
efectuate cu ghidaj fluoroscopic. Majoritatea tehnicilor sunt identice cu
tehnicile folosite pentru realizarea anesteziei regionale sau sunt derivate
din acestea, ceea ce permite anestezistului experimentat în realizarea de
rutină a blocurilor să se familiarizeze cu ușurință cu acest domeniu atât de
necesar. Până la dezvoltarea și în țara noastră a acestei ramuri aflate
momentan în stadiu preembrionar, putem doar presupune, în absența unor
înregistrări și raportări oficiale, că mulți pacienți cu durere cronică care nu
își permit costurile unor consultații și intervenții peste hotare suferă de
durere sau de complicații ale medicației morfinice ineficiente.
