Newsflash
Dosar

Screening în cascadă și tratament precoce pentru copiii cu hipercolesterolemie

de Alexandra NISTOROIU - nov. 11 2016
Screening în cascadă și tratament precoce pentru copiii cu hipercolesterolemie

Anne Carol Goldberg este profesor la divizia de endocrinologie și metabolism a Universității din Washington (St. Louis, Missouri) și expert internațional în cercetările clinice privind lipidele, domeniu în care are 33 de ani de experiență. Între 2007 și 2008 a fost președinta National Lipid Association. A făcut parte, acum trei ani, din panelul de experți care a realizat ghidul American Heart Association privind managementul colesterolului





    –De ce hipercolesterolemia familială (HF) rămâne subdiagnosticată și subtratată? Ce poate fi făcut pentru a schimba acest lucru?
    – În general, medicii nu primesc suficiente informații despre HF în timpul formării lor și cea mai mare parte a populației generale nu știe de existența acestei tulburări genetice. Ca să schimbăm această situație, avem nevoie de o mai bună educație a furnizorilor de servicii medicale și a publicului larg. Barierele care intervin în diagnostic includ faptul că oamenii nu sunt familiarizați cu această patologie. Tratamentul trebuie să înceapă devreme, dar multe persoane nu conștientizează riscul crescut de ateroscleroză pe durata întregii vieți. În HF, nivelurile înalte de colesterol sunt prezente încă de la naștere. Este foarte eficientă ca strategie identificarea unui caz index și realizarea screeningului în cascadă.

 

    –La nivelul medicilor de familie, există încă mitul că HF este extrem de rară. Cum putem schimba această percepție? Ce măsuri ar trebui luate pentru a implica mai mult medicina primară în managementul și diagnosticul HF?
    – HF este mult mai frecventă decât estimarea istorică de 1 la 500 de oameni. Studiile sugerează că o prevalență de 1 la 200 de cazuri este mult mai probabilă în numeroase populații. Asta înseamnă că sunt până la 34 de milioane de oameni în întreaga lume cu HF. Boala este mai des întâlnită în anumite populații, precum canadienii francezi, sud-africanii, evreii, indienii, tunisienii, libanezii creștini, islandezii, finlandezii. Dacă medicii de familie ar învăța din timp, încă din facultate, și apoi ar continua să primească informații pe parcursul carierei despre această patologie, ar ajuta mai mult. Trebuie spus că informațiile mai noi privind frecvența HF au apărut abia acum câțiva ani. În plus, cred că diferența o pot face programele și registrele naționale.

 

Două tipuri de screening

 

    –Care sunt cele mai bune metode de screening pentru identificarea indivizilor la risc și prevenirea aterosclerozei premature? Ce riscăm nefăcând screening?
    – Nu există încă un consens cu privire la cea mai bună metodă de a face screeningul HF. O modalitate este aceea de a face screening la toți copiii cu vârstele cuprinse între 9 și 11 ani. Odată ce este identificat un copil, părinții și alte rude pot trece prin screening – metoda fiind numită screening în cascadă. Practic, screeningul în cascadă înseamnă că odată ce a fost identificat un caz de HF, toate rudele de gradul întâi trec prin screening și apoi toate rudele celor nou depistați sunt de asemenea evaluate. HF se asociază cu un risc de douăzeci de ori mai mare de boală cardiovasculară prematură, în special boală cardiacă coronară. Identificarea precoce a pacienților și tratamentul aproape că elimină acest risc crescut. Este foarte important să ajungi la pacienți încă din copilărie și să poți preveni de la început folosirea tutunului, fiindcă acesta mărește și mai mult riscul cardiovascular.

 

    –Nu au fost efectuate studii clinice randomizate privind reducerea evenimentelor cardiovasculare după realizarea screeningului la copii, din cauza problemelor etice pe care le-ar presupune refuzarea îngrijirii eficiente la pacienții cu risc înalt de hipercolesterolemie, precum și din cauza timpului și costurilor implicate. Prin urmare, cât de util putem spune că este screeningul lipidic universal la copii? Există riscul inițierii tratamentului la copii sănătoși?
    – Nu există studii randomizate privind tratamentul tinerilor adulți, însă datele din registrele de HF ne arată că tratamentul scade substanțial riscul suplimentar de ateroscleroză prematură. Istoricul familial nu e mereu disponibil sau precis, așa că mulți copii cu HF ar putea fi scăpați din vedere dacă acela ar fi singurul criteriu pentru screening. Este foarte improbabil ca mulți copii sănătoși să fie tratați medicamentos deoarece pragurile pentru inițierea terapiei, în majoritatea ghidurilor pentru HF, trec de percentila 95 pentru LDLc la copii și adolescenți. Apoi, cauzele secundare de hiperlipidemie trebuie eliminate, astfel că unii copii cu hipotiroidism și diabet precoce vor fi selecționați. De asemenea, copiii vor beneficia mai mult de pe urma unor abordări mai intensive în ceea ce privește o dietă sănătoasă și un plan de activitate fizică, alături de consiliere împotriva obiceiului de a fuma și despre menținerea unei greutăți corporale sănătoase.

 

    –Care sunt însă potențialele efecte secundare ale screeningului universal? Riscă pacienții să fie discriminați de companiile de asigurări, de exemplu?
   – Problema legată de asigurările medicale n-a existat în Olanda, fiindcă legislația a fost corespunzătoare. Cred că același lucru poate fi realizat și în alte țări. În plus, tratamentul face diferența în așa de mare măsură că e mult mai puțin probabil ca pacientul să se îmbolnăvească. Tratamentul medicamentos e inițiat doar dacă nivelurile crescute de LDLc se repetă în ciuda urmării cu strictețe a unei diete. HF homozigotă de regulă nu e așa de dificil de diagnosticat la copii și ea necesită îngrijiri specializate.

 

    –Este screeningul în cascadă alternativa de preferat în fața screeningului universal?
    – Screeningul în cascadă s-a dovedit mai cost-eficient, dar presupune mai mult consum de timp și personal bine pregătit pentru a depista cazurile index, pentru a urmări familiile și a le testa, precum și pentru a analiza rezultatele. În plus, screeningul în cascadă nu începe decât după ce au fost identificate cazuri index, iar frecvent acest lucru nu se întâmplă decât dacă cineva primește îngrijiri medicale pentru boala arterială coronariană. Este foarte tragic dacă prima persoană identificată este una care deja a murit din cauza unui infarct prematur. Copiii sunt apoi testați, dar au rămas fără un părinte.

 

Opțiuni terapeutice la copii

 

    –Care sunt principalii pași pe care i-ar implica dezvoltarea unui program național pentru HF?
   – Principalii piloni pe care s-ar sprijini un astfel de program, la nivelul cel mai simplu, ar fi o modalitate de a identifica și confirma cazurile index și o infrastructură prin care să fie contactați membrii familiei și apoi testați. Ideal, și o cale de a plăti pentru testarea genetică.

 

    –O declarație științifică a American Heart Association, publicată în 2015, a extins definiția HF, incluzând mai mulți pacienți. Practic, scădea pragul necesar diagnosticării. Noua definiție însemna și că mai mulți oameni urmau să fie eligibili pentru a primi medicamente antihipercolesterolemice scumpe, precum noii inhibitori ai PCSK9, dar și alte medicamente scumpe împotriva HF homozigote. Au fost voci din comunitatea medicală care și-au exprimat îngrijorarea că persoane cu niveluri crescute de LDLc din cauza vârstei și a stilului de viață, cu o rudă afectată de hipercolesterolemie, vor fi diagnosticate cu HF fără să aibă boala. Ce s-a întâmplat în practica clinică? Au fost aceste îngrijorări justificate?
    – Aceste criterii nu sunt încă suficient de cunoscute de specialiști. Companiile de asigurări controlează folosirea inhibitorilor de PCSK9 pe teritoriul SUA. Nu fiecare pacient cu HF heterozigotă are nevoie de aceste medicamente, fiindcă mulți pot avea rezultate excelente grație unei combinații de statine administrate în doze mari și ezetimib.

 

    –Tratamentul pe termen lung cu statine este sigur la populația pediatrică cu HF?
   – Statinele au apărut din 1987. Studiile pe termen mediu arată un nivel excelent de siguranță la populația pediatrică.

 

    – Și cât de eficient este tratamentul cu statine la pacienții cu HF homozigotă?
    – Există dovezi ale beneficiilor terapiei cu statine la HF homozigotă: scădere a LDLc la pacienții cu ceva activitate a receptorului de LDL. Terapia de scădere a lipidelor a crescut speranța de viață la pacienții cu HF homozigotă.

 

    –Statinele în doze maxime sau în combinație cu alte medicamente pot să nu ducă la scăderile dorite ale LDLc la pacienții cu forme severe de HF. Cum ajută mipomersenul și lomitapida în tratamentul acestor pacienți?
    – Mipomersenul și lomitapida sunt aprobate doar pentru tratamentul pacienților cu HF homozigotă. Mipomersenul scade LDLc cu doar 25–30% la pacienții cu HF homozigotă și lomitapida cu 38–50%. Ele acționează prin mecanisme care nu necesită funcția receptorului de LDL și vin în completarea altor terapii. Mipomersenul se administrează prin injecții săptămânale și nu interacționează cu alte medicamente. Lomitapida se administrează pe cale orală și necesită ca pacientul să urmeze o dietă cu conținut foarte scăzut de grăsimi. Poate să interacționeze cu anumite medicamente, inclusiv doze înalte de atorvastatină. Ambele medicații pot crește nivelurile enzimatice hepatice și nivelurile de grăsime de la nivelul ficatului, astfel că trebuie monitorizate atent nivelurile plasmatice ale transaminazelor hepatice. Doza de lomitapidă ar trebui să pornească de jos și să fie crescută la intervale de două-patru săptămâni, cu monitorizarea continuă a enzimelor hepatice.

 

    – Cât de devreme putem și trebuie să inițiem tratamentul HF la copil? Care e cel mai sigur medicament cu care poate începe tratamentul?
    – Sunt de acord cu abordarea unor experți olandezi în HF. Aș începe tratamentul la vârsta de 6 ani cu dietă și o doză scăzută de pravastatină, plecând de la 10 mg și crescând treptat până la 20–40 mg pe zi. În jurul vârstei de 15 ani, aș trece la atorvastatină 10 mg și aș crește treptat doza, adăugând ezetimib dacă e nevoie. Abordarea mea variază în funcție de nivelurile LDLc și de istoricul familial.

 

    – Adăugarea de ezetimib îmbunătățește rezultatele?
    – Nu avem date privind rezultatele clinice pe termen lung ale terapiei cu ezetimib la copii, dar este o medicație extrem de sigură și studiile pe termen scurt au arătat că e tolerată fără probleme de copii.

 

    –Care sunt principalele probleme pe care ar trebui să le abordăm în următorul deceniu de management al HF?
    – Cred că problemele centrale sunt îmbunătățirea testării genetice și găsirea unei modalități ca ea să fie mai accesibilă, mai ieftină, dezvoltarea de registre naționale și de protocoale pentru depistarea cazurilor și screeningul în cascadă, educația medicilor ca să recunoască și să înceapă să trateze precoce HF și, nu în cele din urmă, creșterea atenției publice asupra HF, deoarece implicarea pacienților poate avea un efect semnificativ asupra furnizorilor de servicii medicale care trebuie să aloce mai multă atenție acestei patologii, iar în plus pacienții pot influența politicile publice. De asemenea, sunt necesare date privind cost-eficiența tratamentului.
 
 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe