Anne
Carol Goldberg este
profesor la divizia de endocrinologie și metabolism a Universității
din Washington (St. Louis, Missouri) și expert internațional în
cercetările clinice privind lipidele, domeniu în care are 33 de ani
de experiență. Între 2007 și 2008 a fost președinta National
Lipid Association. A făcut parte, acum trei ani, din panelul de
experți care a realizat ghidul American Heart Association privind
managementul colesterolului
–De
ce hipercolesterolemia familială (HF) rămâne subdiagnosticată și
subtratată? Ce poate fi făcut pentru a schimba acest lucru?
–
În general, medicii nu primesc suficiente informații despre HF în
timpul formării lor și cea mai mare parte a populației generale nu
știe de existența acestei tulburări genetice. Ca să schimbăm
această situație, avem nevoie de o mai bună educație a
furnizorilor de servicii medicale și a publicului larg. Barierele
care intervin în diagnostic includ faptul că oamenii nu sunt
familiarizați cu această patologie. Tratamentul trebuie să înceapă
devreme, dar multe persoane nu conștientizează riscul crescut de
ateroscleroză pe durata întregii vieți. În HF, nivelurile înalte
de colesterol sunt prezente încă de la naștere. Este foarte
eficientă ca strategie identificarea unui caz index și realizarea
screeningului în cascadă.
–La
nivelul medicilor de familie, există încă mitul că HF este extrem
de rară. Cum putem schimba această percepție? Ce măsuri ar trebui
luate pentru a implica mai mult medicina primară în managementul și
diagnosticul HF?
–
HF este mult mai frecventă decât estimarea istorică de 1 la 500 de
oameni. Studiile sugerează că o prevalență de 1 la 200 de cazuri
este mult mai probabilă în numeroase populații. Asta înseamnă că
sunt până la 34 de milioane de oameni în întreaga lume cu HF.
Boala este mai des întâlnită în anumite populații, precum
canadienii francezi, sud-africanii, evreii, indienii, tunisienii,
libanezii creștini, islandezii, finlandezii. Dacă medicii de
familie ar învăța din timp, încă din facultate, și apoi ar
continua să primească informații pe parcursul carierei despre
această patologie, ar ajuta mai mult. Trebuie spus că informațiile
mai noi privind frecvența HF au apărut abia acum câțiva ani. În
plus, cred că diferența o pot face programele și registrele
naționale.
Două
tipuri de screening
–Care
sunt cele mai bune metode de screening pentru identificarea
indivizilor la risc și prevenirea aterosclerozei premature? Ce
riscăm nefăcând screening?
–
Nu există încă un consens cu privire la cea mai bună metodă de a
face screeningul HF. O modalitate este aceea de a face screening la
toți copiii cu vârstele cuprinse între 9 și 11 ani. Odată ce
este identificat un copil, părinții și alte rude pot trece prin
screening – metoda fiind numită screening în cascadă. Practic,
screeningul în cascadă înseamnă că odată ce a fost identificat
un caz de HF, toate rudele de gradul întâi trec prin screening și
apoi toate rudele celor nou depistați sunt de asemenea evaluate. HF
se asociază cu un risc de douăzeci de ori mai mare de boală
cardiovasculară prematură, în special boală cardiacă coronară.
Identificarea precoce a pacienților și tratamentul aproape că
elimină acest risc crescut. Este foarte important să ajungi la
pacienți încă din copilărie și să poți preveni de la început
folosirea tutunului, fiindcă acesta mărește și mai mult riscul
cardiovascular.
–Nu
au fost efectuate studii clinice randomizate privind reducerea
evenimentelor cardiovasculare după realizarea screeningului la
copii, din cauza problemelor etice pe care le-ar presupune refuzarea
îngrijirii eficiente la pacienții cu risc înalt de
hipercolesterolemie, precum și din cauza timpului și costurilor
implicate. Prin urmare, cât de util putem spune că este screeningul
lipidic universal la copii? Există riscul inițierii tratamentului
la copii sănătoși?
–
Nu există studii randomizate privind tratamentul tinerilor adulți,
însă datele din registrele de HF ne arată că tratamentul scade
substanțial riscul suplimentar de ateroscleroză prematură.
Istoricul familial nu e mereu disponibil sau precis, așa că mulți
copii cu HF ar putea fi scăpați din vedere dacă acela ar fi
singurul criteriu pentru screening. Este foarte improbabil ca mulți
copii sănătoși să fie tratați medicamentos deoarece pragurile
pentru inițierea terapiei, în majoritatea ghidurilor pentru HF,
trec de percentila 95 pentru LDLc la copii și adolescenți. Apoi,
cauzele secundare de hiperlipidemie trebuie eliminate, astfel că
unii copii cu hipotiroidism și diabet precoce vor fi selecționați.
De asemenea, copiii vor beneficia mai mult de pe urma unor abordări
mai intensive în ceea ce privește o dietă sănătoasă și un plan
de activitate fizică, alături de consiliere împotriva obiceiului
de a fuma și despre menținerea unei greutăți corporale sănătoase.
–Care
sunt însă potențialele efecte secundare ale screeningului
universal? Riscă pacienții să fie discriminați de companiile de
asigurări, de exemplu?
–
Problema legată de asigurările medicale n-a existat în Olanda,
fiindcă legislația a fost corespunzătoare. Cred că același lucru
poate fi realizat și în alte țări. În plus, tratamentul face
diferența în așa de mare măsură că e mult mai puțin probabil
ca pacientul să se îmbolnăvească. Tratamentul medicamentos e
inițiat doar dacă nivelurile crescute de LDLc se repetă în ciuda
urmării cu strictețe a unei diete. HF homozigotă de regulă nu e
așa de dificil de diagnosticat la copii și ea necesită îngrijiri
specializate.
–Este
screeningul în cascadă alternativa de preferat în fața
screeningului universal?
–
Screeningul în cascadă s-a dovedit mai cost-eficient, dar presupune
mai mult consum de timp și personal bine pregătit pentru a depista
cazurile index, pentru a urmări familiile și a le testa, precum și
pentru a analiza rezultatele. În plus, screeningul în cascadă nu
începe decât după ce au fost identificate cazuri index, iar
frecvent acest lucru nu se întâmplă decât dacă cineva primește
îngrijiri medicale pentru boala arterială coronariană. Este foarte
tragic dacă prima persoană identificată este una care deja a murit
din cauza unui infarct prematur. Copiii sunt apoi testați, dar au
rămas fără un părinte.
Opțiuni
terapeutice la copii
–Care
sunt principalii pași pe care i-ar implica dezvoltarea unui program
național pentru HF?
–
Principalii piloni pe care s-ar sprijini un astfel de program, la
nivelul cel mai simplu, ar fi o modalitate de a identifica și
confirma cazurile index și o infrastructură prin care să fie
contactați membrii familiei și apoi testați. Ideal, și o cale de
a plăti pentru testarea genetică.
–O
declarație științifică a American Heart Association, publicată
în 2015, a extins definiția HF, incluzând mai mulți pacienți.
Practic, scădea pragul necesar diagnosticării. Noua definiție
însemna și că mai mulți oameni urmau să fie eligibili pentru a
primi medicamente antihipercolesterolemice scumpe, precum noii
inhibitori ai PCSK9, dar și alte medicamente scumpe împotriva HF
homozigote. Au fost voci din comunitatea medicală care și-au
exprimat îngrijorarea că persoane cu niveluri crescute de LDLc din
cauza vârstei și a stilului de viață, cu o rudă afectată de
hipercolesterolemie, vor fi diagnosticate cu HF fără să aibă
boala. Ce s-a întâmplat în practica clinică? Au fost aceste
îngrijorări justificate?
–
Aceste criterii nu sunt încă suficient de cunoscute de specialiști.
Companiile de asigurări controlează folosirea inhibitorilor de
PCSK9 pe teritoriul SUA. Nu fiecare pacient cu HF heterozigotă are
nevoie de aceste medicamente, fiindcă mulți pot avea rezultate
excelente grație unei combinații de statine administrate în doze
mari și ezetimib.
–Tratamentul
pe termen lung cu statine este sigur la populația pediatrică cu HF?
–
Statinele au apărut din 1987. Studiile pe termen mediu arată un
nivel excelent de siguranță la populația pediatrică.
–
Și cât de eficient este tratamentul cu statine la pacienții cu HF
homozigotă?
–
Există dovezi ale beneficiilor terapiei cu statine la HF homozigotă:
scădere a LDLc la pacienții cu ceva activitate a receptorului de
LDL. Terapia de scădere a lipidelor a crescut speranța de viață
la pacienții cu HF homozigotă.
–Statinele
în doze maxime sau în combinație cu alte medicamente pot să nu
ducă la scăderile dorite ale LDLc la pacienții cu forme severe de
HF. Cum ajută mipomersenul și lomitapida în tratamentul acestor
pacienți?
–
Mipomersenul și lomitapida sunt aprobate doar pentru tratamentul
pacienților cu HF homozigotă. Mipomersenul scade LDLc cu doar
25–30% la pacienții cu HF homozigotă și lomitapida cu 38–50%.
Ele acționează prin mecanisme care nu necesită funcția
receptorului de LDL și vin în completarea altor terapii.
Mipomersenul se administrează prin injecții săptămânale și nu
interacționează cu alte medicamente. Lomitapida se administrează
pe cale orală și necesită ca pacientul să urmeze o dietă cu
conținut foarte scăzut de grăsimi. Poate să interacționeze cu
anumite medicamente, inclusiv doze înalte de atorvastatină. Ambele
medicații pot crește nivelurile enzimatice hepatice și nivelurile
de grăsime de la nivelul ficatului, astfel că trebuie monitorizate
atent nivelurile plasmatice ale transaminazelor hepatice. Doza de
lomitapidă ar trebui să pornească de jos și să fie crescută la
intervale de două-patru săptămâni, cu monitorizarea continuă a
enzimelor hepatice.
–
Cât de devreme putem și trebuie să inițiem tratamentul HF la
copil? Care e cel mai sigur medicament cu care poate începe
tratamentul?
–
Sunt de acord cu abordarea unor experți olandezi în HF. Aș începe
tratamentul la vârsta de 6 ani cu dietă și o doză scăzută de
pravastatină, plecând de la 10 mg și crescând treptat până la
20–40 mg pe zi. În jurul vârstei de 15 ani, aș trece la
atorvastatină 10 mg și aș crește treptat doza, adăugând
ezetimib dacă e nevoie. Abordarea mea variază în funcție de
nivelurile LDLc și de istoricul familial.
–
Adăugarea de ezetimib îmbunătățește rezultatele?
–
Nu avem date privind rezultatele clinice pe termen lung ale terapiei
cu ezetimib la copii, dar este o medicație extrem de sigură și
studiile pe termen scurt au arătat că e tolerată fără probleme
de copii.
–Care
sunt principalele probleme pe care ar trebui să le abordăm în
următorul deceniu de management al HF?
– Cred că problemele centrale sunt
îmbunătățirea testării genetice și găsirea unei modalități
ca ea să fie mai accesibilă, mai ieftină, dezvoltarea de registre
naționale și de protocoale pentru depistarea cazurilor și
screeningul în cascadă, educația medicilor ca să recunoască și
să înceapă să trateze precoce HF și, nu în cele din urmă,
creșterea atenției publice asupra HF, deoarece implicarea
pacienților poate avea un efect semnificativ asupra furnizorilor de
servicii medicale care trebuie să aloce mai multă atenție acestei
patologii, iar în plus pacienții pot influența politicile publice.
De asemenea, sunt necesare date privind cost-eficiența
tratamentului.