Interviu cu Cristian Serafinceanu
Cristian
Serafinceanu
este profesor la UMF „Carol Davila” București și șeful
Disciplinei diabet, nutriţie și boli metabolice din Institutul
Naţional de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice „Prof. dr. N.
Paulescu” București.
Este președintele Societăţii Române
de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice și prim-vicepreședinte al
Federaţiei Române de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice
– Cât
de mult ajută ghidurile în tratamentul neuropatiei diabetice
dureroase?
– Aici este o problemă, pentru că
ghidurile sunt diferite de la o țară la alta, de la un sistem la
altul. Duloxetina, de exemplu, inhibitor de recaptare a serotoninei
și norepinefrinei, este, în ghidul american, pe primul loc, deci
prima alegere. În alte ghiduri, este pregabalina. Lucrurile nu sunt
foarte clare, nu sunt foarte uniforme. Dar este clar că există
studii. De exemplu, gabapentina și pregabalina au studii importante
și pot fi utilizate fără nicio problemă. Duloxetina are un
mecanism nou și efecte bune din punct de vedere clinic pentru
durerea neuropatică, deci este tot un tratament simptomatic.
– Care
este rolul acidului alfa-lipoic în managementul actual al
neuropatiei diabetice?
– Acidul alfa-lipoic este un
medicament relativ controversat, deși are studii privind eficiența.
Rolul lui este de reducere sau de prevenire a stresului oxidativ.
Sigur, s-a dovedit că sporirea stresului oxidativ mitocondrial sau
legat de reticulul endoplasmatic are un rol în patogeneza
neuropatiei diabetice, atât în leziunile fibrelor subțiri, cât și
în demielinizările segmentare, deci acidul alfa-lipoic ar avea un
mecanism important patogenetic pe care să îl interfereze. Clinic,
rezultatele sunt controversate. Există studii în care s-a dovedit
util, există studii în care nu a avut efecte semnificative. Dar,
teoretic, ar putea fi dat, în afara ghidurilor.
– Cât
de departe suntem de a avea la dispoziție tratamente care să
modifice evoluția naturală a diabetului și care să prevină
complicațiile?
– Aici vorbim de diabetul zaharat
tip 2, pentru că în tipul 1 lucrurile sunt clare: insulina e
tratamentul etiologic. În DZ 2 au apărut multe clase noi și sunt
încă medicamente care așteaptă să fie puse pe piață. În
primul rând, sunt medicamentele incretino-mimetice, inhibitorii de
dipeptidilpeptidază-4 și analogii de GLP1, care au modificat foarte
mult paradigma tratamentului DZ 2. De ce? Pentru că nu dau
hipoglicemii, nu dau creștere în greutate, ba din contră, analogii
receptorilor de GLP1 produc reducerea greutății. Pot fi asociate cu
insulina și cu celelalte clase de antidiabetice. Sunt medicamente
foarte ușor de utilizat în scheme multiple și care pot fi foarte
bine individualizate. Mai nou a apărut și clasa inhibitorilor de
cotransportor de sodiu-glucoză la nivel renal, SGLT2, medicamente
care merg pe alt mecanism insulinoindependent de acțiune, cresc
eliminarea de glucoză la nivel renal și, în acest fel, pot fi
asociate cu oricare din celelalte clase, sunt foarte ușor de
administrat: o tabletă pe zi, nu dau hipoglicemii, nu produc
creștere în greutate, ba dimpotrivă, produc o reducere a greutății
și scad și tensiunea arterială sistolică. Deci au toate
avantajele și nu prea au dezavantaje. Se schimbă tratamentul în DZ
2 în mod fundamental și probabil că vom schimba și evoluția
naturală a bolii. Iar dacă reușim pe termen lung să echilibrăm
metabolic pacientul fără să aibă hipoglicemii și să îl scădem
în greutate, să îi tratăm și hipertensiunea arterială eficient,
sigur vor fi și rezultate importante. Studiul EMPA-REG cu
inhibitorii de SGLT2 a dovedit o reducere enormă, de 37% a
mortalității prin insuficiență cardiacă. Deci e posibil să
schimbăm cu totul lucrurile în următorii ani.
– Cum
ar trebui continuat tratamentul atunci când țintele terapeutice nu
sunt atinse cu ajutorul agenților antidiabetici orali și prin
modificarea stilului de viață?
– Diabetul zaharat este o boală
evolutivă. Teoretic, la un moment dat, toți pacienții vor ajunge
în situația de a nu mai atinge țintele glicemice cu antidiabetice
orale și cu optimizarea stilului de viață și atunci trebuie indus
un tratament injectabil. În opinia mea, în prima etapă ar trebui
introdus un tratament cu agoniști ai receptorilor de GLP1, ulterior
insulină, eventual în asociere cu incretinomimetice sau cu alte
clase de antidiabetice orale. Insulinoterapia se inițiază cu
insulină bazală, după care se adaugă fie agonist al receptorilor
de GLP1, fie o altă clasă de medicamente orale.
– În DZ 2, când ar trebui
inițiată terapia cu insulină?
– „Mantra”
e că, în diabetul zaharat tip 2, insulinoterapia trebuie făcută
când trebuie, cui trebuie și cum trebuie. Adică nici prea repede,
nici prea târziu. Dacă inițiezi prea repede insulinoterapia, când
mai există încă o secreție importantă de insulină endogenă,
pot să induci hipoglicemii de multe ori sau pur și simplu nu e
necesar; dacă introduci insulinoterapia prea târziu, este posibil
ca deja complicațiile să fie instalate, în special cele cronice.
Și atunci, când ținta glicemică nu mai este atinsă timp de trei
luni, în acel moment se introduce insulinoterapia. Când nu mai ai
alte resurse.
– În ce măsură studiile
sprijină ipoteza că insulina (exogenă sau endogenă) ar contribui
la riscul apariției de tumori maligne?
– Ipoteza asocierii dintre
tratamentul cu insulină, deci insulina exogenă, și apariția sau
creșterea riscului de cancere a fost lansată prin 2009, deoarece
insulina are un efect proliferativ. Fixarea insulinei pe receptorii
pentru IGF1 are efect proliferativ și atunci sigur că se știe de
multă vreme că diabetul este asociat cu un risc crescut de cancer.
E foarte greu de decis dacă este vorba de efectul insulinei sau de
efectul diabetului. Pe de altă parte, sunt cancere de care pacientul
cu diabet este protejat, cum e de exemplu cancerul de prostată. Deci
lucrurile sunt complicate. În ceea ce privește insulina endogenă,
putem să vorbim de un risc în perioada de hiperinsulinism, înainte
de apariția diabetului. Cât despre insulina exogenă, s-a speculat
că ar putea să aibă un rol cancerigen, însă studiile nu au
demonstrat această ipoteză. Dimpotrivă, un studiu foarte
important, ORIGIN, care s-a făcut cu insulina bazală, a demonstrat
că nu există risc de cancer după șapte ani de urmărire pe un
număr foarte mare de pacienți.
