Kristien
van Acker
este medic diabetolog la Spitalul Centre Santé Des Fagnes, Chimay
(Belgia). Ea a înfiinţat prima clinică interdisciplinară de
diabet din Antwerp și a avut un rol esenţial în înfiinţarea
următoarelor 21 de clinici din ţara sa.
Predă la Școala de
podiatrie din Gent și este fondatoare a unor proiecte internaţionale
de educaţie a trainerilor în podiatrie. În prezent, conduce Grupul
internaţional de lucru pentru piciorul diabetic din cadrul
Federaţiei internaţionale de diabet
Conform statisticilor, unul din 15
pacienți diabetici va dezvolta probleme podiatrice. Incidența
anuală a ulcerațiilor piciorului este estimată la aproximativ 2%
din totalul cazurilor de diabet, dar rata de recidivă este de
30–40%. Aceasta înseamnă că, dacă un pacient diabetic a
dezvoltat o ulcerație la membrele inferioare, este foarte posibil ca
nefericita întâmplare să se repete. Patologia de bază care duce
la apariția piciorului diabetic este reprezentată de complexul
neuropatie–arteriopatie. Afectarea vaselor și a nervilor este mult
timp silențioasă, până în momentul în care apare o traumă. În
general, leziunile apărute se infectează, iar infecția este
rebelă. Iar atunci trebuie să luăm rapid o decizie, care de cele
mai multe ori este amputarea. În Europa, 85% din traumatismele
piciorului diabetic sunt cauzate de pantofii nepotriviți.
Pentru a preîntâmpina aceste grave
afecțiuni, trebuie să recunoaștem semnele timpurii ale piciorului
diabetic. Iar pentru aceasta, trebuie mai întâi să le căutăm.
Screeningul este obligatoriu. Putem căuta neuropatia prin evaluarea
sensibilității cu monofilament și putem căuta arteriopatia prin
verificarea prezenței sau absenței pulsului periferic. Pe baza
rezultatelor, încercăm să clasificăm pacientul diabetic la un
risc redus, mediu sau sever de a dezvolta picior diabetic. În
funcție de acest risc, trebuie să îi oferim apoi pacientului
educație pentru îngrijirea corectă a piciorului și să îl
urmărim periodic. Dacă pacientul cu diabet are deja neuropatie
periferică, trebuie să căutăm semne preulcerative ale piciorului
și să instruim pacientul în legătură cu purtarea pantofilor
potriviți și cu păstrarea în permanență a igienei piciorului.
Pacientul trebuie să își inspecteze singur, zilnic, picioarele și
încălțămintea pe interior, să aibă o igienă riguroasă, să
folosească creme emoliente pentru pielea uscată, iar unghiile
trebuie să fie tăiate în linie dreaptă.
Rata zilnică de amputații este mare
în România, comparativ cu cifrele din restul Europei: 62 de
amputații de membre inferioare pe zi, din care 30 la pacienții
diabetici este o rată destul de mare în contextul în care, de
exemplu, în Franța, numărul de amputații în rândul persoanelor
cu diabet este de 8.000 pe an, adică în jur de 22 de amputații pe
zi.
Nu am calculat
încă necesarul de podiatri la numărul de pacienți cu diabet
zaharat, dar, conform statisticilor, 40% din pacienții cu diabet au
nevoie de îngrijiri podiatrice, cu o medie de minimum trei sesiuni
de consultații și îngrijiri intense pe an. Prin includerea unui
podiatru în echipa care are grijă de pacienții cu diabet, numărul
amputațiilor s-ar putea reduce cu 80%. Însă importantă nu este
numai prezența podiatrului, ci și a unei bune rețele de spital, în
care specialiștii trimit pacienții la specialitățile conexe
atunci când este cazul.
În ceea ce privește tratamentul și
monitorizarea piciorului diabetic, cel mai important este să previi,
pentru a nu trata. Prevenirea se poate face prin examinarea
picioarelor pacienților diabetici o dată pe an. Apoi, pacientului
trebuie să i se acorde un scor de risc în funcție de care este
instruit cum să aibă el însuși grijă de piciorul diabetic. În
acest scop, un podiatru este esențial. Deoarece diabetul este o
boală cronică, podiatrul trebuie să instruiască pacienții să
fie responsabili pe termen lung de îngrijirea picioarelor. Astfel,
acesta trebuie să responsabilizeze pacientul și să fie alături de
el pe tot parcursul bolii, oferindu-i sfaturi ori de câte ori este
nevoie. Ulcerațiile piciorului se vindecă foarte greu, așa că
atât personalul medical, cât și pacientul trebuie să fie
pregătiți pentru o luptă lungă cu boala.
Ulcerațiile piciorului se vindecă
foarte greu din trei motive. Pentru început, asupra piciorului este
de multe ori aplicată continuu o presiune mare, din cauza
deformărilor. Pacientul neuropatic nu simte această presiune,
astfel încât el va fi în continuare supus stresului mecanic.
Circulația se înrăutățește și țesuturile nu mai primesc
suficient oxigen, iar în final apare infecția. Din păcate, nu
există multe proceduri care pot grăbi vindecarea unui picior
diabetic. Tot ce putem face este să ținem cont de cei trei factori
pe care tocmai i-am enunțat: presiune, circulație, infecție.
Pacientul trebuie să aibă încălțăminte care să nu-l strângă,
să nu exercite presiune asupra piciorului. În cazul în care apare
ischemia în urma arteriopatiei, trebuie să facem tot posibilul să
revascularizăm țesutul, iar dacă apare infecția, ea trebuie
tratată de urgență. Nu avem ce să facem mai mult de atât.
Elementul
clinic care nu ar trebui trecut cu vederea la inspecția clinică
este, în primul rând, posibilitatea existenței osteomielitei
ascunse, atunci când piciorul este infectat. De aceea, în aceste
cazuri, sunt recomandate teste paraclinice de excludere a
osteomielitei. În al doilea rând, la evaluarea pacientului, nu
trebuie să uităm de insuficiența circulatorie. Trebuie să fim
foarte atenți la pulsul periferic, la simetria lui și la celelalte
caracteristici ale unui flux indemn, cum ar fi culoarea unui picior
sau temperatura.
Caracteristicile pe care trebuie să
le îndeplinească pantofii speciali pentru piciorul diabetic sunt
adaptate celor trei faze ale piciorului diabetic. Astfel, există
pantofi pentru prevenția acestei afecțiuni, pantofi care trebuie
purtați după instalarea ei, care scad presiunea pe zonele critice
ale piciorului, și pantofi speciali pentru stările postulceroase
sau după amputație. Însă aceștia sunt doar o mică parte din
ceea ce înseamnă îngrijirea unui picior diabetic. La fel de
importantă este educația oferită pacientului și abordarea unui
stil de viață care să evite niște complicații suplimentare.
