Gabriel M. Gurman este profesor de ATI la
Universitatea „Ben Gurion” din Beer Șeva, Israel, președinte al Societății
europene de computing și tehnologie în ATI (ESCTAIC) și redactor șef al
newsletterului Societății europene de anesteziologie (ESA).
Serviciul
de tratament acut al durerii este de departe unul din cele mai importante
subiecte în ceea ce privește tratamentul pacientului internat. Motivele sunt
complexe și bine cunoscute. Durerea acută reprezintă cel mai des întâlnit
simptom pe care îl acuză pacientul în spital. Ba, mai mult, o bună parte a
pacienților care apelează la camera de gardă a unui spital prezintă un tablou
clinic în care durerea acută e simptomul predominant; multe din afecțiunile
acute pentru care pacientul apelează la ajutorul spitalului – infarctul
miocardic, pancreatita acută, pleuropneumonia etc. – se însoțesc de o durere
acută și în multe cazuri durerea e simptomul inițial al afecțiunii. La toate
acestea se adaugă cazuistica traumatologică, în care durerea este simptom
principal și necesită tratament imediat.
Tratamentul
neorganizat al durerii acute e departe de a fi satisfăcător. Un studiu publicat
în anul 2002 (1), o metaanaliză a 800 de articole publicate pe acest subiect,
indică prezența durerii acute într-o proporție ridicată, chiar atunci când s-au
luat primele măsuri de tratament și aceasta din cauză că pacientul în durere nu
se încadra într-un sistem care să fi permis urmărirea sa continuă și ajustarea
tratamentului în funcție de situația în care se găsea în orice moment.
Comisia
americană de acreditare a instituțiilor spitalicești (JCAHO) a abordat în urmă
cu ani subiectul tratamentului durerii acute, iar cele mai recente modificări
ale deciziei sale din aprilie 2016 indică dreptul inalienabil al pacientului
internat de a fi tratat în orice moment în care durerea provoacă suferință, iar
gradul de durere evaluat la intervale regulate și tratat ca atare.
De
câțiva ani buni, Asociația internațională pentru studiul durerii (IASP) a
propus evaluarea gradului de durere ca un al cincilea semn vital ce trebuie
urmărit pe toată durata spitalizării, alături de temperatură, ritm respirator,
frecvență cardiacă și presiune arterială. Realitatea de zi cu zi e, din păcate,
alta. Durerea acută e deseori neglijată și pacientul internat continuă să
sufere, fără ca un organism bine pus la punct să conducă tratamentul analgezic
și să aplice fiecărui pacient metoda terapeutică cea mai potrivită.
Durerea
acută produce o situație traumatică, de stres psihologic, și fără discuție ea
ocupă primul loc pe lista temerilor pacientului internat, înainte de teama de
grețuri și vărsături sau de disconfortul produs de aplicarea unei perfuzii
intravenoase (2).
În
cele ce urmează ne vom axa pe proiectul înființării unui sistem care să se
ocupe eminamente de tratamentul analgezic al pacientului internat. O descriere
amănunțită a metodelor de tratament antidureros în perioada spitalizării
pacientului depășește intențiile acestei prezentări.
Efectele
negative ale durerii acute
Tendința
generală e de a minimaliza influența negativă pe care o poate avea durerea
acută. Credința după care „durerea nu ucide” a creat o atmosferă nedorită
privitor la atitudinea corpului medical față de consecințele unei dureri acute
netratate.
Pe
lângă cunoscutele efecte negative psihologice, printre care anxietatea,
afectarea ritmului circadian și insomnia și chiar scăderea capacității
cognitive și a memoriei faptelor recente, durerea acută afectează o serie de
organe și sisteme, unele cu consecințe ce pot fi dezastruoase (tabelul 1).
Tabelul
1. Efectele negative ale durerii acute
|
Sistemul afectat |
Consecințele |
|
Respirator |
Atelectazie
Pneumonie
Scăderea capacității
vitale forțate |
|
Cardiovascular |
Tahicardie
Hipertensiune arterială
Creșterea rezistenței vasculare periferice
Aritmii
Ischemie coronariană |
|
Gastrointestinal |
Grețuri și vărsături
Ileus paralitic
Întârzierea reluării alimentației per os |
|
Urinar |
Oligurie
Retenție urinară |
|
Endocrin și metabolism |
Augmentarea metabolismului bazal
Afectarea funcției
imunologice |
|
Nervos central |
Neuropatie cronică postoperatorie |
|
Capacitatea de reabilitare |
Întârziată |
|
Cost |
Tratamentul tuturor efectelor de mai sus |
Efectele
durerii acute asupra sistemului respirator se explică prin inabilitatea, în
prezența durerii, de a menține o activitate normală a mușchilor respiratori,
ceea ce produce reducerea volumului curent și incapacitatea de a tuși, de a
elimina secrețiile traheobronșice acumulate și de a respira adânc, deschizând alveolele
cu tendință la colabare. Aceste fenomene fiziopatologice au ca efect apariția
atelectaziei, ce produce hipoxie urmată de multe ori de pneumonie.
În
ceea ce privește efectul durerii acute asupra sistemului cardiovascular,
augmentarea activității sistemului nervos simpatic și hipersecreția de
catecolamine reprezintă baza fiziopatologică a modificărilor hemodinamice, și
anume tahicardia, creșterea consumului de oxigen la nivelul miocardului, urmată
de fenomene caracteristice ischemiei coronariene prin afectarea balanței dintre
aport și consumul de oxigen.
Pe
lângă efectele acute prezentate în tabel, unul din elementele cele mai greu de
tratat este durerea neuropatică postoperatorie, care poate continua luni și
chiar ani de zile.
Un
recent studiu danez publicat în presa britanică (3), referitor la durerea
persistentă după tratamentul fracturilor articulațiilor gleznei și mâinii,
indică o proporție de aproape 20% din cei peste 300 de pacienți investigați la
care durerea postoperatorie a persistat la un an după intervenția chirurgicală.
Inexistența
unui sistem de urmărire continuă a nivelului durerii la pacientul internat
poate duce și la complicații catastrofale. Un caz întâlnit într-unul din
spitalele israeliene ilustrează în mod clar această deficiență. Pacientul, de
profesie medic, aflat în perioada postoperatorie imediată, fusese conectat la
un sistem de analgezie continuă prin cateter epidural, dar perfuzia analgezică
fusese în mod greșit reglată la un ritm exagerat, ceea ce a provocat un exces
de substanță anestezică în canalul epidural, provocând parestezii la nivelul
membrelor superioare. Din fericire, acest efect neașteptat a trezit vigilența
pacientului și în felul acesta a fost evitată o complicație dintre cele mai
serioase, cu posibile consecințe grave. Analiza acestui caz indică în mod clar
lipsa de experiență a personalului sanitar mediu din secție și absența unui
serviciu permanent care să urmărească evoluția pacientului și modul în care
este tratată durerea postoperatorie.
Soluția:
serviciul de tratament al durerii acute
De-a
lungul vremii, diverse instituții și organizații spitalicești au încercat să
găsească un remediu eficient pentru rezolvarea problemei durerii acute, fără
rezultate clare și suficient de satisfăcătoare. Lărgirea gamei de medicamente
analgezice nu a făcut decât să complice situația, pentru că ea a produs o
confuzie în rândurile echipelor terapeutice și mai ales teamă de efecte
secundare. Încercări izolate de a trata o durere acută pe cale instrumentală,
cum ar fi analgezia epidurală continuă, s-au soldat nu o dată cu complicații
legate de ineficiența sistemului de urmărire și supraveghere a pacientului.
De
aceea, în 1988, două articole publicate aproape concomitent (4, 5) au propus
înființarea unui serviciu de tratament al durerii acute (STDA), prezentând
posibilele avantaje ale unei asemenea inițiative (tabelul 2). Unul din
articolele amintite a fost însoțit de un editorial (6) în care pentru prima
oară a fost definit STDA: „o echipă de experți aparținând secției de anestezie,
care să se dedice tratamentului durerii postoperatorii timp de 24 ore pe zi”.
Tabelul
2. Avantajele creării
serviciului de tratament al durerii acute
Îmbunătățirea confortului pacientului
Reducerea
duratei spitalizării
Diminuarea
procentului complicațiilor pulmonare
Reducerea
procentului de grețuri și vărsături
Reducerea
numărului de cazuri de retenție urinară
Încadrarea pacientului într-un ulterior
sistem de reabilitare
La
puțin timp după apariția publicațiilor amintite, bulgărele de zăpadă, inițiat
în Statele Unite, a căpătat dimensiuni impresionante. Un an mai târziu, Royal
College of Anaesthetists a preluat inițiativa, după care, în 1992, a fost
publicat primul protocol comun anglo-american privitor la înființarea de STDA
în spitalele publice.
Rezultatele
nu au întârziat să apară. În 1994, 73% din spitalele americane aveau deja un
STDA, iar cinci ani mai târziu, în 1999, peste 80% din spitalele britanice
incluseseră în program dezvoltarea unui asemenea serviciu.
Ideologia
care vine în sprijinul inițiativei de a crea un STDA e prezentată în tabelul
3. Ea cuprinde nu numai educația personalului medical, dar și un sistem de
înregistrare a tuturor cazurilor tratate, precum și un cadru de discuții
periodice a acelor cazuri care prezintă situații speciale.
Tabelul
3. Principalele noțiuni legate de înființarea unui serviciu de tratament al
durerii acute
– asigurarea tratamentului durerii acute
în mod optimal;
– individualizarea tratamentului în funcție de caracteristicile pacientului și tipului durerii de care suferă;
– reacția imediată la orice problemă/complicație care se ivește, legată de tratamentul durerii.
– echipă medicală, dedicată tratamentului
durerii acute;
– tratament și prezență continue, 24 de ore pe zi, șapte zile
pe săptămână;
– vizite zilnice la patul bolnavului și oferirea de consultații la cererea personalului secției clinice.
– un sistem care să se refere la tot
personalul secțiilor
clinice, medici și
asistente medicale;
– cursuri periodice și verificarea cunoștințelor individuale privitoare la metodele de
tratament și
posibilele complicații;
– existența unui sistem de înregistrare a tuturor
cazurilor tratate și a
complicațiilor
ivite;
– crearea unui cadru de discuții periodice cu prezentare de date statisticeși cazuri speciale.
Așa
cum scria Breivik în 2002, scopul STDA e de a reduce proporția de suferință
inutilă, prin tratarea tuturor pacienților internați și care prezintă un
sindrom dureros acut, prin utilizarea în mod judicios a metodelor moderne de
tratament al durerii și evitarea complicațiilor acute și de lungă durată.
Organizarea
unui serviciu de tratament al durerii acute
Acum
mai bine de un deceniu, presa americană de specialitate (7) a stabilit lista
elementelor necesare pentru buna funcționare a unui STDA (tabelul 4). În
mod special, s-a pus accentul pe evaluarea regulată a nivelului durerii prin
folosirea binecunoscutei scale VAS (visual analog scale), de la 1 la 10,
o metodă simplă care are darul nu numai să stabilească gradul de suferință a
pacientului, dar și să aprecieze evoluția eficienței tratamentului de la o oră
la alta. Aplicarea acestor principii are rezultate favorabile pentru evoluția
postoperatorie, așa cum indică un studiu efectuat pe pacienți aflați după o
intervenție pe colon (8). Rezultatele arată că aplicarea unui protocol executat
și controlat de echipa de tratament al durerii acute a produs reapariția mai
rapidă a tranzitului intestinal, precum și reducerea duratei de spitalizare.
Tabelul
4. Lista elementelor necesare pentru buna funcționare a unui serviciu de
tratament al durerii acute
– Personal
dedicat, care să acopere nevoile spitalului 24 ore pe zi și 7 zile pe săptămână.
–
Evaluarea sistematică și regulată a nivelului
durerii acute la fiecare pacient aflat în această situație.
–
Cooperarea cu secțiile clinice în care durerea
acută e simptomul predominant: chirurgie, medicină internă etc.
– Atenție specială pregătirii cadrelor medii, care vor avea
o funcție importantă în supravegherea continuă
a pacientului aflat în durere acută.
–
Controlul periodic al rezultatelor tratamentului și
crearea de protocoale, ce pot fi modificate de la o perioadă la alta, în funcție de analiza
rezultatelor.
– Dotarea
secțiilor clinice cu echipamentele de
monitorizare adecvate.
– Educația pacientului în cazul în care se hotărăște aplicarea unei metode analgezice care presupune
participarea sa activă.
În
vederea introducerii unui sistem organizat de tratament al durerii acute la
pacientul internat, trebuie luate în discuție câteva trepte ce par importante
pentru asigurarea succesului. E vorba, în primul rând, de recunoașterea
importanței creării unui STDA, nu numai la nivelul secțiilor clinice, dar și
(sau mai ales!) la nivelul administrației instituției spitalicești, care va fi
nevoită să ofere tot sprijinul organizatoric, material și financiar în acest
scop. Urmează organizarea unei echipe profesionale multidisciplinare, din care
nu trebuie să lipsească cel puțin doi medici specialiști ATI, un specialist
dintr-un alt domeniu (preferabil chirurg sau internist), o asistentă medicală
interesată să se dedice acestei activități și (dacă se poate) un farmacist care
să ofere nu numai expertiza necesară, dar și legătura cu farmacia, care va
trebui să pregătească soluțiile analgezice necesare, în funcție de
recomandările de rigoare, aplicate la realitatea fiecărui spital.
Nu
mai puțin importantă este ideea de a stabili scorul maxim al durerii pentru
orice pacient internat, cu intenția de a face totul ca acest scor să nu fie
depășit la niciun pacient în niciun moment. O serie de spitale americane au
introdus ideea scorului maxim de 3 (pe scala de la 1 la 10) ca obiectiv
fundamental și ca dovadă a profesionalismului și eficienței tratamentului
durerii acute. În atmosfera permanentei concurențe dintre instituțiile
spitalicești, criteriul tratamentului organizat al durerii acute capătă o
importanță greu de subapreciat.
Principiul
tratamentului oferit de STDA se bazează pe necesitarea evitării efectului „în
fierăstrău”, adică administrarea unui medicament sau a unei soluții analgezice
urmată de repetarea administrării doar în momentul reapariției durerii. Acest
principiu enunță necesitatea tratamentului continuu, care previne în orice
moment durerea la un nivel peste cel acceptat.
În
sfârșit, un loc important pe lista pregătirilor pentru înființarea unui STDA îl
ocupă procesul de educație, nu numai a echipei de tratament, dar și a tuturor
celor care funcționează în secțiile clinice, medici și personal mediu, de la
care se așteaptă un spirit de colaborare perfectă.
Coordonarea
activității STDA cade în obligațiile echipei a cărei componență a fost amintită
mai sus, care are ca sarcină primordială stabilirea de protocoale terapeutice,
dar și urmărirea atentă a rezultatelor obținute.
Tabelul
5 indică funcția fiecărui membru al echipei. Trebuie remarcat că niciun
participant la proiect nu poate fi încadrat în această funcție fără completul
său asentiment și fără a fi sigur/ă că se poate dedica scopului pentru care a
fost înființat STDA.
Funcționalitatea
STDA
Pentru
a exemplifica sistemul de funcționare a unui STDA, vom discuta cazul unui
pacient chirurgical aflat în momentul suturării plăgii operatorii.
În
cazul în care se plănuiește folosirea unei metode pentru care e necesară
participarea activă a pacientului (așa-numita analgezie controlată de pacient),
metoda va fi discutată în prealabil cu pacientul, căruia i se vor da toate
informațiile necesare. Medicul ATI a discutat din timp cu operatorul și
împreună au stabilit metoda oportună de tratament continuu al durerii
postoperatorii. Decizia e transmisă imediat secției de chirurgie și echipei
STDA, preferabil asistentei medicale clinice.
Tratamentul
durerii va începe încă din sala de trezire, care are un rol esențial întrucât
personalul ei e cel care va putea verifica dacă metoda propusă și dozajul
stabilit dau rezultatele așteptate. Înainte de transferul pacientului în secția
clinică, personalul acesteia va fi informat despre reacția pacientului la
tratamentul propus și despre starea sa generală.
Pacientul
va fi preluat de o asistentă medicală din secția de chirurgie, iar sarcina ei
va cuprinde: completarea fișei de tratament; informarea medicului chirurg
responsabil pentru pacient despre situația acestuia; controlul stării
pacientului și nivelului durerii la maximum fiecare două ore; permanenta
legătură cu echipa STDA, privitor la starea pacientului și apariția unor
incidente sau complicații.
Asigurarea
securității pacientului
Noțiunea
cea mai importantă legată de buna funcționare a STDA e permanenta grijă pentru
siguranța pacientului și evitarea complicațiilor legate de funcțiile vitale.
Oricât de corectă și atentă ar fi supravegherea pacientului, nu trebuie uitat
că el se va afla în cea mai mare parte a timpului departe de ochii vigilenți ai
personalului medical și de aceea e obligatoriu a se lua toate măsurile necesare
pentru prevenirea accidentelor. Lanțul de măsuri include în primul rând o
perfectă individualizare a protocolului aplicat fiecărui pacient, în funcție de
nivelul durerii, durata necesității tratamentului, dar mai ales situația
medicală a pacientului. Un exemplu edificator e situația în care pacientul
prezintă episoade de instabilitate cardiovasculară produsă de deshidratare,
funcție cardiacă afectată sau prezența unei stări de sepsis. Devine clar în
această conjunctură că amploarea tratamentului analgezic trebuie redusă la un
nivel care să nu afecteze și mai mult funcția cardiacă a pacientului. În
aceeași situație se află pacientul care se complică printr-o hemoragie postoperatorie.
În acest caz, foarte probabil că tratamentul durerii va fi amânat până la
rezolvarea, într-un fel sau altul, a sângerării. Un caz special este cel al
pacientului aflat după o intervenție chirurgicală de urgență sau imediat după
declanșarea semnelor de infarct miocardic, însoțit de dureri serioase
precordiale. În aceste situații nu poate fi vorba de a încerca a obține
cooperarea pacientului, care foarte probabil se află într-o stare de agitație
ce nu permite un minim grad de înțelegere și colaborare.
Dar,
în marea majoritate a cazurilor, și aici ne referim la internările elective,
pacientul se află într-o conjunctură care permite și chiar obligă la luarea de
măsuri care să obțină perfecta înțelegere a protocolului de tratament al
durerii. Acest precept e cu atât mai important cu cât decizia e de a aplica o
metodă care presupune intervenția activă a pacientului, așa cum s-a amintit mai
sus.
O
serie de măsuri legate de asigurarea securității pacientului se referă la modul
în care secția clinică e pregătită pentru a participa la tratamentul efectiv al
durerii acute și la colaborarea cu membrii echipei STDA. În primul rând e vorba
de o completă acceptare a secției clinice de a incorpora pacienții săi în
sistemul de funcționalitate al STDA. Fără această acceptare clară și lipsită de
echivoc, nu e permis a include pacienții secției în proiectul condus de STDA.
Dar în plus e nevoie și de existența unui personal suficient, mai ales în
turele de seară și de noapte, care să poată efectua un control eficient și continuu
al pacienților care primesc tratament analgezic. Acest control e crucial pentru
evitarea accidentelor periculoase. În același timp, o corectă echipare a
secțiilor clinice cu echipamentele necesare monitorizării instrumentale e, de
asemenea, extrem de importantă. Fiecare pacient aflat sub tratament analgezic
continuu trebuie conectat la un oximetru, iar saturația trebuie menținută la un
nivel normal în tot timpul tratamentului. În prezent există aparatură relativ
ieftină care permite monitorizarea nivelului CO2 în aerul expirat
folosind un sistem de administrare a oxigenului care permite măsurarea
concomitentă a nivelului CO2.
Dificultăți
în calea funcționării corecte a STDA
Obstacolele
în calea bunei funcționalități a unui asemenea serviciu se împart în trei
categorii: logistice, legate de educația personalului și, respectiv, care
privesc costul punerii în funcțiune și permanentizarea activității STDA.
Problemele
logistice se referă la perena lipsă de personal, o problemă care trebuie
rezolvată înainte de a planifica un serviciu de acest tip. Acest aspect
deficitar al activității spitalicești e cunoscut în foarte multe părți ale
globului și nu-și poate găsi rezolvarea fără o perfectă înțelegere a
importanței asigurării tratamentului analgezic pentru fiecare pacient
internat. Fără asigurarea unei permanențe, 24 de ore pe zi și șapte zile pe
săptămână, în ceea ce privește supravegherea pacientului tratat pentru durere
acută, nu poate fi vorba de înființarea unui asemenea serviciu.
A
doua problemă logistică e legată de lipsa de interes sau de cooperare a secției
clinice. STDA nu poate funcționa în vacuum! Perfecta cooperare cu absolut toți
membrii personalului medical ai secției clinice respective este condiția sine
qua non pentru a iniția un asemenea proiect. A nu se uita că, în cazul unei
complicații sau al unui accident, responsabilitatea etică și medico-legală se
împarte în mod egal între cele două instanțe, secția clinică și STDA. De aceea,
perfecta cooperare între cei doi factori va asigura o bună funcționalitate a
sistemului și va evita eșecuri și incidente neplăcute. Cooperarea secției
clinice e un deziderat care are rolul de a rezolva și problemele legate de
lipsa de educație a personalului medical. Campania de educare a personalului
include cursuri teoretice și exerciții practice, la care prezența întregului
personal, fără excepție, e extrem de importantă. Absența înțelegerii
importanței tratamentului antidureros explică în cele mai multe cazuri lipsa de
interes sau chiar indolența unora, ceea ce implică în mod decisiv abandonarea
proiectului STDA.
Discuția
despre obstacolul legat de costul tratamentului antidureros organizat la nivel
spitalicesc e de fapt o reîntoarcere la problema insuficienței personalului
medical, mai ales cel mediu. În acest punct se concentrează marea parte a
costului tratamentului antidureros inițiat de STDA.
Aici
e locul pentru a discuta noțiunea de cost față de avantajul material al
introducerii funcției unui STDA. Într-un studiu elocvent referitor la cost,
Stadler et al. (9) au calculat suma de bani economisită prin introducerea unui
STDA față de costul tratamentului pentru fiecare pacient inclus în studiu,
având în vedere efectul pozitiv al reducerii perioadei de internare a
pacientului aflat sub tratament antidureros continuu. Rezultatul a fost cel
așteptat: suma economisită prin aplicarea tratamentului continuu de către un
STDA bine organizat a depășit 350 de euro/zi pentru fiecare pacient tratat în
mod organizat.
Concluzii
În
această prezentare am încercat să atingem acele puncte importante fără de care
nu se poate vorbi de inițierea unui serviciu de tratament permanent și continuu
al durerii acute pentru pacientul spitalizat.
Durerea
acută se însoțește în multe cazuri de efecte negative nedorite, mai ales în cazul
pacientului în vârstă, multitarat, supus unei intervenții chirurgicale majore
sau suferind de o afecțiune acută care-i poate, prin ea însăși, pune în pericol
viața.
Cooperarea
echipei interesate să inițieze un STDA eficient cu administrația instituției
spitalicești și cu secțiile clinice ai căror pacienți sunt candidați potențiali
pentru tratamentul analgezic continuu e crucială pentru succesul proiectului.
Monitorizarea
clinică și instrumentală e extrem de importantă pentru evitarea incidentelor și
accidentelor, care unele pot pune în pericol siguranța pacientului.
În
cazuri elective, o perfectă înțelegere a noțiunii de tratament continuu din
partea pacientului e absolut necesară. Pacientul care cooperează cu echipa STDA
beneficiază în mod clar de avantajele oferite de metoda propusă și contribuie
în mod clar la scăderea procentului de incidente nedorite.
Obstacolele
în calea creării STDA sunt multiple, dar în niciun caz insurmontabile.
