Interviu cu prof. dr. Cristian Vlădescu, directorul
general al Şcolii Naţionale de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în
Domeniul Sanitar Bucureşti
– În sistemul
românesc de sănătate sunt numeroase fluxuri de date care converg către diverse
instituţii; una dintre acestea este şi Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi
Management (SNSPMPDS), către care vin date de la spitale, obţinute în sistem
DRG. Oferiţi-ne, vă rog, mai multe detalii despre acest sistem şi despre datele
pe care le colectaţi.
– La sfârşitul anilor ’90, ambasada SUA la
Bucureşti, prin USAid, împreună cu decidenţii români de atunci au sprijinit
introducerea unui mecanism de rambursare a spitalelor care să aibă legătură cu
complexitatea cazurilor. Sistemul a fost introdus pentru prima dată în SUA, în
1982, printr-un proiect al Universităţii Yale, iniţial pentru plata spitalelor
din fonduri federale, sistemul fiind apoi generalizat pentru rambursarea
spitalelor. În România, mecanismul a fost introdus în 2001, prin SNSPMPDS – pe
atunci Institutul de Management al Serviciilor de Sănătate.
– Cine a propus
introducerea sistemului în România?
– Cunosc istoricul DRG în România deoarece
eram pe atunci directorul Direcţiei reformă şi acreditare din Ministerul Sănătăţii
şi aveam proiecte cu guvernul american. S-a făcut un eşantion de 21 de spitale
de toate tipurile – universitar, de urgenţă, spitale mai mici – şi, timp de doi
ani, s-au colectat datele, adică diagnosticele, după Clasificarea Internaţională
a Maladiilor 9 (ICD 9), procedurile fiind preluate din manualul DRG american. S-a
împărţit apoi bugetul total la numărul de cazuri ponderat şi s-a ajuns astfel
la valori relative, tarif pe caz ponderat etc. Cât anume se plăteşte pentru
fiecare caz, valoarea nominală, ţine de bugetul anului respectiv şi se stabileşte
de către MS şi CNAS. Trebuie spus că acesta este un model de finanţare a
spitalelor şi nu unul de plată a cazurilor; se poate întâmpla ca un caz
specific să fie mai ieftin sau mai scump.
– Acest sistem
trebuia să înlocuiască plata spitalelor după bugetele „istorice“...
– Scopul este ca toate tipurile de intervenţii,
indiferent unde sunt realizate şi fără a ţine cont de tipul de proprietate
public/privat, să fie rambursate la aceleaşi costuri. Astfel, o apendicectomie
realizată la – să zicem – Cugir să coste la fel ca la un spital din Bucureşti.
– Dacă e
codificată la fel.
– Pentru acelaşi diagnostic, desigur. Dacă
s-ar fi trecut direct la acest sistem, la începutul anilor 2000, foarte multe
spitale nu şi-ar fi asigurat cheltuielile de funcţionare. S-a mers atunci pe
ideea că 50% din buget este bugetul propriu şi 50% bazat pe DRG. În prezent,
s-a ajuns ca diferenţa să fie extrem de mică. Scopul sistemului DRG este să
asigure nediscriminatoriu o finanţare bazată pe date valide.
– Ce s-a
întâmplat după implementarea sistemului?
– În 2007, s-a trecut de la sistemul
american la cel australian, o variantă îmbunătăţită prin utilizarea ICD 10.
Sistemul a fost achiziţionat cu licenţă. În 2010, am reuşit să dezvoltăm, cu
avizul MS şi CNAS, varianta românească, bazată pe cea australiană. Avantajul
major este că putem adapta software-ul după nevoie.
– Adică aveţi
control deplin asupra procesului.
– Varianta poate fi modificată în funcţie
de datele care apar.
Naşterile fără complicaţii sunt rare statistic
– Acesta ar fi
contextul istoric. Ce se raportează, de fapt?
– S-a ajuns ca fiecare spital de acuţi din
România, public sau privat, să raporteze datele către Şcoală; noi centralizăm
datele în baza unui contract cu CNAS. SNSPMPDS validează datele colectate şi
semnalează către CNAS, pe baza softului şi a analizei ulterioare, cazurile care
necesită o atenţie specială. CNAS poate verifica respectivele cazuri, pe baza
foilor de observaţie. Separat, CNAS solicită şi analize legate de proceduri: pe
măsură ce se dezvoltă sistemele de monitorizare, se manifestă şi tendinţa de a
le depăşi; în DRG, asta se traduce prin supracodificare. Spre exemplu, naşterile
fără complicaţii sunt foarte rare... De ce? La codificare, cu cât sunt mai
multe comorbidităţi, cu atât creşte complexitatea cazului.
– Spitalele mai
mari practică oricum un training al angajaţilor de la departamentul de
statistică, tocmai pentru a se asigura că realizează o codificare cât mai
convenabilă.
– Noi organizăm, prin SNSPMPDS, training de
codificare pentru DRG. De codificare corectă. Dar da, sunt spitale care
angajează firme specializate, care fac – să-i zicem aşa – optimizarea clinică.
În esenţă, despre ce este vorba? Noi semnalăm posibilele probleme casei de
asigurări. Spre exemplu, din start, când indicele mediu de complexitate a
cazurilor (ICM) creşte cu 15% de la un trimestru la altul, se declanşează
automat un control, pentru a vedea ce se întâmplă: fie sunt cauze cataclismice,
fie probleme de codificare. Au fost cazuri de supracodificare. Softul utilizat
în prezent reduce teoretic posibilitatea de supracodificare, prin reducerea numărului
de comorbidităţi luate în calcul. Să vă dau un exemplu: apendicectomia, una din
cele mai simple intervenţii chirurgicale. Sunt spitale unde 90% din
apendicectomii sunt urmate de puncţie intestinală, care practic dublează
complexitatea cazului. Dar de ce faci puncţie? Dacă există suspiciunea unui
proces tumoral. Când sunt foarte multe, le semnalăm Casei, care le verifică.
Dacă media naţională este de 3–5–10%, când văd un spital mult peste medie,
atunci semnalez aceste lucruri. Revenind la validarea datelor, este vorba de o
latură administrativă, de includere a tuturor datelor cerute, şi de una tehnică.
Datele ne pot fi solicitate şi de MS – de exemplu, acum ne-au fost solicitate
date şi analize începând cu 2009, probabil pentru a ajunge la nişte decizii.
Separat de aceste fluxuri, SNSPMPDS face propriile analize, fiind o instituţie
autofinanţată. Suntem implicaţi în cinci proiecte europene, în care utilizăm
expertiza dobândită în prelucrarea şi analiza datelor, dobândită în aceşti 12
ani.
Costuri şi tarife
– Vorbind de
datele raportate de spitale, sunt cele obligatorii, prevăzute în contractul cu
CNAS?
– Da, sunt datele din foile de observaţie.
Se trimit datele reglementate de lege, Şcoala le validează şi le trimite lunar
la CNAS. Casa le poate prelua ca atare şi să facă plata sau poate analiza
datele trimise de noi şi apoi să plătească mai mult sau mai puţin decât am
validat noi.
– Dincolo de
partea financiară...
– ...Despre care nu avem date, ele ţin de
CNAS.
– Exact, voiam
să vă întreb de valoarea statistică a datelor pe care le colectaţi. În ce măsură
pot fi ele mai departe prelucrate şi utilizate pentru politici de sănătate?
– Pentru spitale, probabil că este cea mai
importantă sursă de date, cu toate minusurile sau discuţiile privind concordanţa
cu realitatea. Este improbabil să se facă greşeli sau fraude pe scară largă,
care să impieteze asupra valorii statistice a datelor.
– Probabil că
există un anumit grad de creştere a complexităţii, faţă de realitate.
– V-am dat exemplul cu biopsia. Putem vorbi
de o marjă de încredere, dar, fără datele acestea, nu ar mai fi nicio marjă. Aşa
putem spune că nu ar fi 100% „de încredere“, dar unele date sunt 100% valide.
Cunoaştem cu certitudine numărul de cazuri externate.
– Şi foile făcute
ambulatoriu?
– Foile din spitalizarea de zi nu se plătesc
prin DRG, dar ele se raportează, de doi ani de zile, chiar dacă nu cu acelaşi
grad de minuţiozitate ca în cazul foii clinice de observaţie din spitalizare.
De altfel, plata nu se face prin DRG, ci prin tarif negociat cu casa locală de
asigurări şi care nu poate depăşi o treime din valoarea DRG-ului respectiv.
(...)
– Pot fi
cuantificate intervenţiile şi procedurile în parte? Vă întreb şi din perspectiva
faptului că directiva europeană privind îngrijirile transfrontaliere va intra
în vigoare anul acesta.
– Costul de rambursare este stabilit prin
normele DRG: tariful pe caz ponderat (TCP), acum de 1.440 de lei, înmulţit cu
indicele de complexitate. Directiva lasă însă la latitudinea statelor membre
introducerea unor restricţii, transparente şi motivate.
– Veţi face o
listă, plecând de la datele din sistemul DRG, cu costurile detaliate?
– Costurile sunt la CNAS şi la MS. Datele
colectate au la bază valori relative, TCP este stabilit anual de guvern. Sigur
că şi Şcoala poate, pentru o listă de diagnostice, să estimeze costurile,
pentru un TCP dat.
– Înţeleg că se
va merge pe valorile din prezent.
– Asta spune şi directiva. Şcoala, împreună
cu MS, a propus realizarea unui proiect cu fonduri structurale, de calcul al
costurilor în România. Pentru a fi valid, acesta presupune o metodologie
elaborată. Proiectul a fost, într-o primă fază, aprobat, dar rămâne să vedem ce
se va întâmpla cu el.
– Bănuiesc că
va fi oricum nevoie de aceste costuri şi pentru calcularea pachetului de bază şi
a celui extins.
– Cele mai multe ţări au introdus sistemul
DRG la fel ca noi, de sus în jos: acesta e bugetul, acesta e numărul de
proceduri şi diagnostice. Pe baza experienţei altor state, nu vor fi diferenţe
majore.
– Ştiu că una
din justificările pentru care nu s-a putut defini un pachet de bază a fost
tocmai dificultatea cuantificării serviciilor.
– Din câte ştiu, în UE, nu există vreo ţară
care să aibă definit un pachet de servicii de bază altfel decât îl avem noi, în
România. Spre exemplu, în Franţa, definiţia este una financiară: 85% din
valoarea spitalizărilor şi vreo 75% din valoarea costurilor extraspitaliceşti;
acestea sunt acoperite de pachetul de bază, fără a se specifica exact ce
servicii sunt incluse. Sigur, există o listă negativă, cu serviciile excluse.
Restul de 15%, respectiv 25% se acoperă prin asigurări voluntare, publice sau
private. Să defineşti o listă de – să zicem – 5.000 de servicii şi să pui
costuri, apoi să zici că acoperi o listă de 3.000 sau oricâte... Nu există aşa
ceva în Europa sau în lume.
– E posibil să
se introducă, odată cu intrarea în vigoare a noii directive?
– Nu, trebuie să ştii ce rambursezi la tine
în ţară. Or, costurile acestea există, altfel nu ar putea fi rambursate
spitalele.
Programe
şi politici
– Referindu-ne
acum la datele colectate prin sistemul DRG, sunt acestea suficiente pentru a
acoperi solicitările făcute de Eurostat?
– Cu Eurostat avem un parteneriat prin
intermediul Institutului Naţional de Statistică. Noi furnizăm datele pe care le
colectăm, la care se adaugă alte date.
– Pentru că nu
sunt numai date din sistemul spitalicesc.
– Exact, dar şi datele de la spitalele care
nu se află într-o relaţie contractuală cu CNAS, date care nu ajung la noi. În
mod cert însă, în privinţa sistemului public, dispunem de foarte multe date.
Poate că una dintre necesităţile insuficient acoperite este tocmai analiza fină
a datelor colectate. În plus, datele colectate prin DRG sunt comparabile cu
cele din alte ţări, pentru că au aceeaşi bază de raportare, deşi pot exista
diferenţe între listele de boli utilizate, dar metodologia este aceeaşi. (...)
– O altă direcţie
în care SNSPMPDS ar trebui să fie activă este de a propune, pe baza datelor
existente, intervenţii de sănătate publică. Ce faceţi în acest sens?
– Am făcut chiar mai mult. SNSPMPDS se
autofinanţează şi, pentru a realiza studii, este nevoie de finanţare. Un
exemplu: am pornit de la aglomerarea urgenţelor în spitale. Când ai 50% urgenţe,
înseamnă că nu merge ceva în afara spitalului. Dacă vezi şi datele statistice,
avem cei mai puţini medici din ambulatoriu, raportat la populaţie, şi cele mai
puţine consultaţii. Sunt, deci, puţini pacienţi investigaţi în asistenţa
secundară – dar şi în cea primară, comunitară. Am realizat un program, cu
fonduri europene, timp de trei ani, finalizat în 2012, vizând un model de
asistenţă comunitară. Am identificat riscul de îmbolnăvire la nivel comunitar şi
am pus la punct un algoritm care ia în calcul diverşi factori – morbiditatea,
vârsta populaţiei, PIB-ul pe locuitor, proximitatea faţă de instituţii medicale
etc. Cu ajutorul acestui algoritm, orice comunitate locală îşi poate planifica
numărul şi tipul de personal necesar, resursele de care este nevoie, dotările
etc.
– Şi ajung
astfel de studii să se reflecte în politica generală, de la centru?
– Am avut, la acel moment, discuţii cu
ministrul sănătăţii de atunci, iar proiectul legislativ a inclus o parte
privind asistenţa medicală comunitară. Dar nu cred că legile sunt problema, cât
normele de aplicare a legilor.
– Se vorbeşte
de principiul responsabilizării comunităţilor locale pentru intervenţiile de sănătate
publică, or, la acel nivel lipsesc deopotrivă fondurile şi oamenii pregătiţi.
– Intervenţia de sănătate publică este doar
o mică parte a problemei. Să luăm exemplul bolilor cardiovasculare, unde
principalii determinanţi sunt fumatul, HTA, hipercolesterolemia, obezitatea,
dieta. Fumatul este un domeniu în care se văd deja rezultatele, după intrarea
în UE a scăzut cu 10% prevalenţa. Sunt măsuri care vizează dieta şi un stil de
viaţă sănătoasă şi programe medicale de depistare a HTA. La solicitarea MS, noi
am realizat designul unui program pentru asistenţa primară; rămâne de văzut ce
fonduri vor fi pentru aplicarea lui.
– Dar aceasta
ar trebui oricum să fie o preocupare pentru medicii de familie, pentru că
prevalenţa HTA în populaţia României este foarte mare.
– Da, însă chiar şi lucruri simple, precum
măsurarea tensiunii arteriale, trebuie făcute după algoritmi. Metodologia
trebuie să fie unitară.
Criza resurselor umane
– Aţi condus
comisia prezidenţială pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii
publice din România, al cărei raport a fost publicat în 2008. Pe ce date v-aţi
bazat atunci şi mai sunt încă valabile concluziile formulate?
– Toate datele şi sursele documentare
folosite sunt menţionate în raport. A fost, în principiu, vorba de analize de
date secundare, adică nu a făcut comisia anchetă în populaţie, s-au utilizat
date valide deja existente: rapoarte OMS, studii ale Băncii Mondiale, baze de
date precum Eurostat etc. Raportul s-a referit strict la sistemul sanitar, nu
la populaţia generală. Nu ne-am referit la mortalitatea generală, ci la
mortalitatea evitabilă prin intervenţii de sănătate, în Europa. Au fost şi
datele Colegiului Medicilor din România, căci din comisie a făcut parte şi
actualul preşedinte CMR. Rezultatul analizei rămâne, cred, în mare parte,
valabil. Soluţiile propuse sunt generale, dar problemele nu s-au rezolvat:
spitalizarea a rămas crescută, mortalitatea este mare, salarizarea este mică...
Raportul a fost publicat în 2008 şi la el s-a lucrat în 2007 şi 2008. De
atunci, s-a văzut exodul masiv al personalului medical. Se spunea în raport că
principala problemă identificată – şi cel mai greu de rezolvat – este cea legată
de resursele umane. Putem admite ipoteza că s-ar schimba conjunctura politică şi
ar fi crescute fondurile alocate sănătăţii, dar nu există un stoc de medici,
disponibil pentru o astfel de eventualitate. Iar formarea unei noi generaţii
înseamnă zece ani. Mai pot fi aduşi şi din alte zone. Dar problema resurselor
umane rămâne foarte dificil de rezolvat.
– Asta ar fi,
deci, principala vulnerabilitate a sistemului de sănătate românesc, dincolo de
lipsa de fonduri?
– Lucrurile sunt legate. Nu numai că avem
puţini medici, raportat la populaţie, dar şi distribuţia lor este deficitară.
Avem zone, judeţe întregi, unde nu există anumite specialităţi medicale, fără a
mai vorbi de diferenţa uriaşă dintre rural şi urban. De ce pleacă medicii? În
principal, din cauza condiţiilor de muncă, aici incluzând şi veniturile,
performanţele etc.
– Practic,
lucrurile au rămas valabile şi după cinci ani?
– Nu s-au făcut schimbări semnificative în
aceşti ani, la nivel financiar, nici cantitativ, nici calitativ. (...)
– Multe iniţiative
care vizează intervenţii de sănătate publică – cum ar fi campanii de vaccinare
propuse de diverse organizaţii, spre exemplu – nu sunt însoţite de statistici.
Cum putem face ca ponderea statisticilor să crească în luarea deciziilor?
– Dacă s-ar lua deciziile politice pe baza
statisticilor şi a studiilor, atunci am avea instituţii de cercetare în loc de
miniştri.
– Bine, dar
deciziile trebuie fundamentate...
– Întotdeauna sunt, că aşa cere legea: notă
de fundamentare. Problema majoră este că, din aceleaşi statistici, două
persoane diferite, două guverne diferite vor scoate priorităţi diferite. În
cazul mortalităţii cardiovasculare, să zicem. Pentru unii poate fi prioritar să
aibă un număr mare de instituţii care să practice intervenţii pe cord deschis,
implantare de stenturi etc., iar pentru foarte puţini alţii, prioritatea ar fi
prevenţia primară, reducerea factorilor de risc, sau secundară, controlul HTA
la nivelul comunităţii; de regulă, acţiunile al căror rezultat se vede pe un
termen mai mare de patru ani nu prea sunt luate în considerare, pentru că depăşeşte
mandatul politic...
– Aţi vorbit de
educaţie. Şcoala pe care o conduceţi a încercat să atragă atenţia asupra
acesteia, să pună un accent pe educaţia pentru sănătate, în curricula facultăţilor
de medicină?
– Şcoala nu are atribuţii în zona asta, dar
a acţionat prin proiectele desfăşurate, prin departamentul de promovare a sănătăţii,
prin rapoartele publicate. Apoi, SNSPMPDS vine cu propuneri şi în măsura în
care acestea sunt solicitate.
Prea puţine analize
– Cum credeţi că
ar trebui optimizate fluxurile de date din sistemul de sănătate? Una din
sarcinile CNAS era tocmai aceea de a crea un sistem informatic unic.
– CNAS ar trebui să fie. Conform legii,
gestionara fondurilor strânse de la asiguraţi, pentru a le oferi cele mai
eficace şi mai eficiente servicii. La eficacitate, trebuie să conlucreze cu MS,
pentru a decide lista de medicamente compensate, pachetul de servicii etc.
Pentru eficienţă, trebuie să aibă controlul fluxurilor de informaţii şi de
bani. SIUI este una din cele mai mari baze de date din Europa, care include nu
doar plătitorii de asigurări de sănătate, ci toţi asiguraţii (neasiguraţi sunt
foarte puţini, sub 5%). Prescripţia electronică este doar un instrument de a
controla fluxurile. Cardul de asigurat este un mijloc de intrare în sistem,
care face mai dificile posibilele abuzuri. Dosarul medical electronic este cel
mai important şi ar trebui să conţină toate datele medicale ale fiecăruia. Şi
aici dificultatea majoră este de a integra toate sistemele şi softurile aflate
deja în uz, la diversele niveluri.
– Cultural,
este România pregătită pentru aşa ceva? Am văzut oameni protestând în stradă
împotriva paşapoartelor biometrice...
– Depinde cum prezinţi lucrurile. Este în
avantajul pacientului ca doctorul lui să ştie ce i s-a întâmplat în spital, ca
medicul care îl operează să cunoască antecedentele sale. Dacă se explică aşa,
nu văd cum un om raţional va spune că nu vrea să-i fie bine. Altfel, datele
respectivă există şi acum. Da, accesul trebuie foarte bine securizat, pe
diverse niveluri.
– Şi ce ne
lipseşte pentru a avea un astfel de sistem informatic?
– Întâi de toate, să decidă cineva că este
o prioritate.
– Aţi fost preşedintele
CNAS...
– Atunci am introdus în lege cardul naţional
de sănătate. Dosarul electronic presupune un sistem informatic complex. Ne
lipseşte tocmai acest sistem. Nu este deloc uşor.
– Avem
suficiente date statistice în sănătate?
– Nu cred că ne lipsesc statisticile. Dacă
nu avem prea multe rapoarte, motivul este că nu avem suficiente instituţii care
să redacteze astfel de rapoarte. Pentru a realiza un raport, este nevoie de
resurse financiare şi umane.
– Şi nu ar fi util
să avem asemenea rapoarte?
– Ba da. Cred că astfel de documente ar
trebui cerute şi apoi finanţate. Cine poate face raportul, se înscrie la licitaţie.
(...) Cred că avem statistici, problema e cu analiza lor. Spre exemplu, când am
fost preşedintele CNAS, am luat decizia ca datele pe care le aveam să fie
accesibile pe site. La americani, sunt multe think tank-uri, organizaţii care fac analize. La noi nu s-a
întâmplat, domeniul nu a avut capacitatea de analiză. Dar lucrurile sunt din
nou legate: dacă nu ai cerere, nu ai nici ofertă. Nu se apucă nimeni să facă
analiză de date doar aşa, ca să fie făcută. Îţi trebuie oameni specializaţi,
care să lucreze un timp îndelungat prelucrând datele. (...) Cred că avem foarte
multe date, dar ele sunt prea puţin analizate.