Mihaela Vartic este medic primar ATI la Spitalul Clinic de
Urgență București și are peste 20 de ani de experiență în domeniu.
Laura Georgiana Constantinescu este medic rezident ATI la
Spitalul Clinic de Urgență București.
Mircea Beuran este profesor și președinte al senatului
universitar la UMF „Carol Davila” București, unde conduce Departamentul de
chirurgie generală. Este șeful Clinicii chirurgie din Spitalul Clinic de
Urgență București.
Este președintele Societății Române de Chirurgie.
Tratamentul durerii acute postoperatorii
joacă un rol extrem de important în managementul perioperator al unui pacient
ce urmează a fi supus unei intervenții chirurgicale. Pe lângă faptul că
intensitatea durerii reprezintă principala temere a pacienților cu intervenții
chirurgicale, indiferent de natura și complexitatea acestora, o abordare
corectă a acestui aspect se reflectă atât într-o îmbunătățire a calității
vieții pacientului, cât și într-o evoluție favorabilă a actului chirurgical, cu
un rezultat favorabil al statusului postoperator.
Durerea, conform Asociației internaționale
pentru studiul durerii (IASP), este definită drept o experiență senzorială și
emoțională dezagreabilă, ce apare secundar unei leziuni tisulare, reale sau
posibile, sau o descriere ce utilizează termeni specifici ce sugerează o astfel
de leziune (1, 2). Bonica descrie durerea acută drept o asociere complexă între
experiențele senzitive și emoționale, pe de o parte, și răspunsurile cognitive,
emoționale și comportamentale, pe de altă parte (3).
Noțiunea de durere este subiectivă, fiecare
individ având o percepție diferită asupra acesteia, cu un prag al intensității
ce variază de la persoană la persoană. Tratamentul corect al durerii acute
postoperatorii este de o importanță reală, deoarece cascada de reacții ce se
declanșează într-un organism, secundar unui stimul dureros, declanșează un
răspuns de stres, urmat de o serie de efecte adverse la nivel organic și
sistemic, cu impact direct asupra recuperării pacientului. Astfel, dintre
efectele negative amintim: perturbări ale ritmului nictemeral, anxietatea,
depresia, epuizarea fizică și emoțională, riscul crescut de ischemie cardiacă
sau infarct, apariția tromboembolismului pulmonar și a tulburărilor de
coagulare, insuficiența respiratorie prin evitarea mobilizării abdomenului,
inhibarea tusei cu imposibilitatea eliminării secrețiilor traheale conducând
astfel la infecții pulmonare și hipoxemie, ileusul paralitic și retenția
urinară (4–6).
În acest context, o abordare
corespunzătoare a durerii acute postoperatorii are următoarele beneficii:
crește rata de recuperare, îmbunătățește confortul pacientului, reduce stresul
fizic și psihic, reduce stresul cardiovascular, îmbunătățește funcția
respiratorie, scade riscul de apariție a complicațiilor (infecții pulmonare,
tromboembolism pulmonar, tulburări gastrointestinale, tulburări micționale,
complicații septice, imunologice etc.) și scade riscul de apariție a durerii
cronice neuropate (2, 7, 8).
Din punct de vedere clinic, durerea acută
este însoțită de o activare a sistemului simpato-adrenergic, cu apariția
tahicardiei reflexe, a hipertensiunii arteriale, a transpirațiilor abundente,
a hiperventilației și a anxietății.
Evaluarea intensității durerii acute este
esențială în aplicarea unui tratament corect. În acest sens, există o serie de
teste ce pot fi aplicate pentru cuantificarea ei. Cel mai frecvent folosit este
Scala vizuală analogă (VAS). Aceasta presupune măsurarea unidimensională a
intensității durerii, fiind reprezentată de o linie numerotată de la 0 la 10,
unde 0 reprezintă absența durerii, iar 10 este atribuit durerii insuportabile.
Alături de aceasta, există și alte scoruri (1) – scorul verbal simplu, unde
pacientul este rugat să definească durerea prin următoarele: fără durere,
durere minimă, durere medie, durere puternică, durere insuportabilă (scor 1–5);
scorul „fețele durerii”, utilizat în special în pediatrie: pacientul primește un
desen cu cinci expresii faciale și este rugat să o aleagă pe cea care îi
definește cel mai bine starea actuală.
Un alt aspect important ce merită
menționat este faptul că terapia durerii trebuie ghidată și după gradul de
complexitate a intervenției chirurgicale. Astfel, în funcție de acest criteriu,
intervențiile chirurgicale se clasifică în: minore (intensitate mică a durerii,
scor VAS 1–3, intervenții de tipul apendicectomie clasică, cura chirurgicală a
herniei, cura varicelor membrelor inferioare etc.), moderate (intensitate
medie/moderată a durerii, scor VAS 4–6, intervenții de tipul ulcer
gastric/duodenal, colecistectomie sau alte intervenții laparoscopice,
mastectomie etc.) și majore (intensitate crescută a durerii, scor VAS ≥ 7,
intervenții de tipul colecistectomie clasică, chirurgie oncologică gastrică,
colo-rectală, pancreatică, chirurgie recto-anală, chirurgie retroperitoneală).
Pregătirea preoperatorie a pacientului
reprezintă, de asemenea, un alt pas important în managementul perioperator corect
(9), cu tratarea anxietății și a durerii preoperatorii – administrarea unei
premedicații înainte de intervenția chirurgicală, ca parte a analgeziei
multimodale, precum și educarea pacientului și a familiei acestuia referitor la
tehnicile de control comportamental al durerii.
Coroborând informațiile expuse mai sus,
analgezia postoperatorie ocupă un loc foarte important în managementul
postoperator al pacientului și în evoluția postchirurgicală a acestuia.
Efectuată corect, aceasta reușește să îmbunătățească semnificativ calitatea
vieții pacientului, evoluția postoperatorie, precum și complianța terapeutică.
În prezent, literatura de specialitate încurajează utilizarea unuia sau a mai
multor medicamente ce aparțin unor clase distincte și acționează prin căi
diferite asupra durerii, determinând analgezie. Aceste medicamente pot fi
administrate utilizând aceeași cale sau căi diferite (s.c., i.m., i.v.,
peridural etc.), iar tehnica poartă denumirea de analgezie multimodală. Acest
tip de terapie utilizează asocieri de substanțe analgetice din clase diferite
care acționează sinergic și își potențează reciproc efectele; fundamentarea
teoretică și experimentală a acestui tip de terapie se bazează pe raționamentul
conform căruia terapia analgetică este mult mai eficientă în cazul în care se
acționează simultan asupra mai multor etape ale procesului nociceptiv.
Avantajul rezultă nu doar dintr-o eficiența netă terapeutică, ci și din
scăderea incidenței efectelor secundare ale diferitelor analgetice folosite,
deoarece dozele fiecărui analgetic sunt mai mici decât dacă acesta ar fi
folosit în monoterapie.
Există două categorii de tehnici analgezice
utilizate: analgezia generală/sistemică și analgezia loco-regională.
Analgezia generală presupune utilizarea a
două mari grupe de medicamente: opioide și substanțele non-opioide, iar
alegerea acestora și combinarea lor se realizează în funcție de pragul durerii
pacientului și de invazivitatea intervenției chirurgicale. Cel mai frecvent,
administrarea acestora se realizează pe cale intravenoasă prin bolus unic,
administrare intermitentă, perfuzie endovenoasă continuă sau administrare
controlată de pacient (PCA). Dintre substanțele opioide, cel mai frecvent
folosite sunt morfina, tramadolul, fentanilul, sufentanilul și remifentanilul,
însă, deși au un puternic efect imediat analgezic, efectele lor adverse sunt
numeroase: amețeală, sedare, disfuncții cognitive, venodilatație, deprimare
respiratorie, greață, vărsături, ileus paralitic, prurit, eliberare de
histamine etc. (10). Cea de-a doua categorie de substanțe utilizate în cadrul
analgeziei sistemice este reprezentată de antiinflamatoarele non-steroidiene,
agoniștii α2-adrenergici și paracetamolul, cel mai frecvent utilizate fiind:
ketoprofenul, ketorolacul, ibuprofenul, diclofenacul, indometacina, clonidina,
aspirina și piroxicamii, precum și asocieri ale acestora.
În funcție de intensitatea durerii,
administrarea și asocierea lor se face astfel: în cazul durerilor minime (VAS
1–3), sunt recomandate analgezicele ușoare, de primă linie, precum
acetaminofenul și antiinflamatoarele non-steroidiene; durerea moderat-severă
(scor VAS 4–6) este tratată prin administrarea de opioide ușoare (tramadol,
petidină și codeină), la care se pot asocia sau nu medicamentele din treapta I;
treapta a treia de analgezie este indicată în cazul durerilor
severe/insuportabile (VAS ≥ 7) și presupune utilizarea opioidelor majore
(morfină, fentanil și remifentanil) (9).
Demnă de luat în considerare este și
analgezia preemptivă sau analgezia realizată înainte de începutul intervenției
chirurgicale, înainte de aplicarea stimulului dureros. Aceasta presupune
administrarea unor substanțe cu efect atât analgezic, cât și antihiperalgic
(ketamina, nefopamul, gabapentina, adenozina), cu rolul de a minimiza riscul
cronicizării durerii acute.
Analgezia controlată de pacient (PCA) este
o metoda utilizată frecvent, cu beneficii multiple, ce asigură o
individualizare mult mai ușoară a terapiei în funcție de cerințele pacientului,
însă pentru obținerea unor rezultate favorabile este necesară o atenție sporită
față de pacient și evaluarea clinică frecventă a acestuia în vederea ajustării
terapiei (11). Morfina reprezintă opioidul de elecție utilizat în administrarea
PCA, iar din acest motiv evaluarea sistematică a pacientului este necesară
pentru evitarea apariției efectelor adverse. Un review al literaturii de
specialitate publicat în anul 2010 în British Journal of Anaesthesia
evidențiază un aspect pozitiv al asocierii dintre ketamină și morfină în
administrarea PCA, realizând astfel o potențare a analgeziei și o diminuare a
incidenței efectelor adverse ale morfinei, cu scăderea necesarului de opioid și
creșterea satisfacției pacienților (12). Analgezia epidurală controlată de
pacient (PCEA) este recomandată la un scor de durere 6–8 și se realizează prin
plasarea unui cateter epidural la nivel toracic sau lombar și administrarea de
anestezic local cu sau fără opioid; această tehnică oferă analgezie excelentă
și un grad ridicat de satisfacție al pacientului, utilizând doze mult mai mici
decât în cazul administrării i.v, fie în bolus, fie în sistem PCA. Cateterul
poate fi păstrat pe o durată de 24–96 ore, în funcție de severitatea
intervenției chirurgicale și de confortul pacientului. La nivel toracic,
procedura este indicată pentru chirurgia toracică și abdominală superioară, în
timp ce la nivel lombar – pentru proceduri abdominale inferioare, pelvis și
chirurgia membrelor inferioare. Deoarece tehnica în sine nu este degrevată de
riscuri, în special de cel de apariție a hematomului epidural în condițiile în
care pacientul primește profilaxie cu heparine cu greutate moleculară mică,
societățile internaționale și naționale au elaborat ghiduri de folosire a
anticoagulantelor la pacienții la care se practică analgezie nevraxială.
Analgezia loco-regională are ca principal
avantaj faptul că substanțele utilizate la realizarea acestor tehnici nu
afectează pacientul din punct de vedere comportamental sau senzorial, iar
analgezia are în general o durată mult mai mare. Din această categorie fac
parte: infiltrarea plăgii sau a nervilor aferenți cu anestezic local,
infiltrări intercostale, blocuri ale plexurilor nervoase, iar mai nou au fost
introduse în practică tehnicile de analgezie regională continuă prin montarea
unui cateter și injectarea anestezicului local în mod continuu sau intermitent.
Infiltrarea plăgii cu anestezic local a
cunoscut o popularitate destul de mare între chirurgi în special, fiind o
tehnică simplă ce asigură o analgezie eficientă, însă de scurtă durată.
Infiltrarea plăgii cu anestezic local a dus la diminuarea intensității durerii
în perioada imediat postoperatorie și scăderea necesarului de opioid în
chirurgia digestivă (colecistectomii, cura chirurgicală a herniei inghinale,
chirurgia ano-rectală).
Blocurile nervilor periferici
(intercostali, ilioinghinali) ocupă un rol important în realizarea analgeziei
postoperatorii, deoarece sunt minim invazive, iar durata lor de acțiune este
crescută, favorizând astfel recuperarea cât mai rapidă a bolnavului. Dintre
acestea, destul de utilizat a devenit blocul transvers-abdominal, ce presupune
injectarea unui anestezic local la nivelul planului neurofascial cuprins între
mușchiul oblic intern și mușchiul transvers abdominal. Acesta poate fi efectuat
atât înaintea intervenției chirurgicale, cât și la sfârșitul acesteia,
asigurând o analgezie foarte bună, cu reducerea necesarului de opioid și
favorizarea evoluției postchirurgicale (13, 14).
Un loc aparte în planul de terapie a
durerii postoperatorii îl are pacientul vârstnic din chirurgia digestivă;
dozele și intervalele de administrare ale drogurilor analgezice trebuie
modificate în concordanță cu comorbiditățile fiecărui pacient și cu medicația
cronică. Alterarea farmacocineticii și a farmacodinamicii drogurilor la această
vârstă influențează tehnica de administrare. Monitorizarea statusului mental, a
riscului de sângerare, a semnelor vitale, a nivelului de sedare și a scorurilor
de durere se face mult mai frecvent și mai minuțios decât la adultul sănătos.
Vârsta înaintată reprezintă un factor de risc pentru apariția reacțiilor
adverse la opioide și, în cazul în care aceste reacții apar, ele duc implicit
la prelungirea duratei de spitalizare prin creșterea morbidității. La un
vârstnic cu status mental normal, folosirea unui opioid în sistem PCA este de
preferat deoarece consumul total de opioid este redus, analgezia este bună, iar
riscul de apariție a reacțiilor adverse este evident redus; din nefericire, la
un vârstnic cu demență sau delir preexistente ori cu status mental afectat
postoperator, nu putem folosi analgezice în sistem PCA; la aceste cazuri, este
de preferat analgezia multimodală, inclusiv anestezice locale folosite la
infiltrația plăgii sau în blocuri de nervi periferici.
Managementul durerii acute postoperatorii ocupă
un loc central în planul general de îngrijire postoperatorie după o intervenție
chirurgicală. Pentru individualizarea terapeutică trebuie să avem în vedere
câteva caracteristici ale fiecărui pacient: vârsta, genul, factorii
socioeconomici, comorbiditățile (diabet zaharat, boli cardiovasculare,
obezitate, alergii etc.), toleranța anterioară la opioide, folosirea anterioară
de opioide, tipul de personalitate a pacientului, caracteristicile anticipate
ale durerii postoperatorii etc. Asigurarea unei analgezii bune îmbunătățește
prognosticul și crește calitatea vieții, având multiple efecte benefice asupra
fizicului și psihicului unui pacient. Abordarea multimodală este recomandată
deoarece scade frecvența apariției efectelor secundare și asigură o analgezie
eficientă prin efecte de potențare și sinergism.
