Interviu cu David Armstrong și
Vlad Sauciuc
David
Armstrong
este directorul Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA), și
profesor la Universitatea Arizona (Banner University Medical Center,
Tucson, SUA)
Vlad
Sauciuc este
rezident în chirurgie podiatrică în clinica profesorului Armstrong
– Care sunt complicațiile
piciorului diabetic și în ce condiții pot apărea acestea?
David
Armstrong:
Complicațiile sunt frecvente, grele și costisitoare. De fapt,
motivul principal pentru care se internează un pacient cu diabet nu
îl reprezintă hiperglicemia, infarctul miocardiac sau accidentul
vascular cerebral, ci complicațiile piciorului, acestea fiind de
mare risc. Asta pentru că pacienții dezvoltă neuropatie senzorială
începând cu extremitățile, în mod simetric, și își pot pierde
senzația de apărare. Apoi, pot apărea ulcerații, aproximativ 50%
din cazuri se infectează și 20% pot merge către o anumită formă
de amputare. La nivel mondial, se face o amputare la 20 de secunde.
Noi putem face diferența colaborând cu ceilalți colegi – riscul
scade astfel cu 20–80% pe o perioadă de șase ani.
Vlad
Sauciuc:
Există o multitudine de probleme clinice care pot afecta piciorul
diabetic, incluzând afecțiuni ale unghiilor și pielii, dezvoltarea
neuroartropatiei Charcot și ulcerații. Pacienții cu diabet
necontrolat prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea neuropatiei
autonome motorii sau senzoriale. Neuropatia autonomă constă în
pierderea reglării temperaturii pielii și a funcției glandelor
sudoripare, care se manifestă clinic printr-un picior excesiv de
uscat și solzos. Aceste crăpături și rupturi de la nivelul pielii
servesc drept porți de intrare pentru bacterii și astfel apar
infecțiile. Neuropatia motorie se referă la pierderea funcției
mușchilor intrinseci ai piciorului, care în mod obișnuit duce la
contractura degetelor pacientului, cu creșterea presiunii atât pe
fața dorsală a degetelor, cât și pe fața plantară a capetelor
metatarsiene, crescând riscul ulcerației. Neuropatia senzorială se
referă la pierderea senzației de protecție și se manifestă prin
senzații anormale, incluzând arsura și furnicăturile. Un pacient
poate să-și piardă senzația de protecție și abilitatea de a
simți durerea și va continua, foarte posibil, să folosească un
picior care trece prin schimbări traumatice, cauzând rupturi ale
pielii și ulcerații. Aceasta este cea mai frecventă cauză de
prezentare a pacientului cu diabet la podiatru.
– Dintre factorii implicați în
dezvoltarea neropatiei diabetice, care este rolul ischemiei neuronale
și care sunt consecințele acesteia?
Vlad
Sauciuc:
Pacienții cu diabet prezintă frecvent angiopatie. Se face în
continuare cercetare pentru înțelegerea cauzelor și căilor
neuropatiei diabetice. Una dintre cauze este reprezentată de
modificările ischemice la nivel neural, în vasa
nervorum.
Diabeticii pot prezenta alterări metabolice, cantități scăzute de
agenți care produc vasodilatare și cantități ridicate de agenți
care produc vasoconstricție. Aceasta poate duce la creșterea
tonusului simpatic, producând deficite în profunzime și, în
final, hipoxie neurală. Acumularea sorbitolului și a produșilor
finali ai glicolizei avansate într-o stare hiperglicemică
contribuie la distrugerea neurală, care poate duce la consecințe
precum ulcerațiile.
– Care este prevalența
neuropatiei la pacienții cu diabet în SUA?
David
Armstrong:
În SUA, prevalența este în jur de 40–60%, în funcție de
metodele de diagnostic; există metode cuantificabile, precum
evidențierea latenței nervoase.
Vlad
Sauciuc:
În 2014, aproximativ 9%, adică 29 de milioane de oameni, au fost
afectați de diabet. Este dificil de estimat numărul de pacienți
care au concomitent și neuropatie. Aproximativ 10–20% din pacienți
vor avea și o componentă neuropatică în același timp cu
diagnosticarea diabetului. O estimare generală arată că 50% din
pacienții cu diabet vor dezvolta neuropatie odată cu evoluția
bolii.
– Cum putem diagnostica mai bine
neuropatia diabetică periferică și care sunt consecințele
instalării acesteia?
Vlad
Sauciuc:
Abordarea în diagnosticul neuropatiei diabetice periferice este
bazată pe istoricul pacientului, simptome și diferite teste. Un
pacient diabetic cu acuze de amorțeală, arsură și furnicături în
picioare, cu simptome mai grave în timpul nopții ridică suspiciuni
pentru neuropatia diabetică. Există chestionare de screening
dedicate prezenței și descrierii simptomelor, cum ar fi testul
Michigan de screening al neuropatiei sau testul britanic de
screening. Examinarea clinică se concentrează pe examinarea
percepției senzoriale. Un diapazon la 128 Hz poate fi folosit pentru
a determina dacă senzația vibratorie este intactă, iar testul cu
monofilament de 10 grame pentru a verifica prezența senzației la
presiunea unei atingeri ușoare. Pierderea senzației vibratorii se
corelează cu pierderea fibrelor nervoase groase, pe când lipsa
senzației atingerii ușoare se corelează cu pierderea fibrelor
nervoase subțiri. Un clinician poate fi sigur că neuropatia este
prezentă atunci când un pacient nu răspunde la aceste teste.
Testarea avansată prin electromiografie și studii de conducere
nervoasă poate fi folosită pentru a determina răspunsul nervos la
stimulii electrici.
– În ce constă screeningul
neuropatiei diabetice și care sunt recomandările Asociației
americane pentru studiul diabetului?
Vlad
Sauciuc:
Asociația americană recomandă ca un pacient cu diabet să fie
examinat anual la nivelul piciorului. Examinarea generală ar trebui
să constate orice rană deschisă, deformare musculoscheletală și
zone de presiune crescută care predispun la formarea ulcerațiilor.
Încălțămintea ar trebui examinată și ajustată pentru a reduce
presiunea din zonele de risc. Sensibilitatea piciorului ar trebui
examinată cu cel puțin două din următoarele metode: monofilament
de 10 g, diapazon la 128 Hz, testul împunsăturii de ac, reflexul
gleznei, senzația vibratorie cu bioteziometru, pentru a determina
dacă senzația de apărare este prezentă. Primele două metode sunt
cele mai folosite. Statusul vascular ar trebui determinat, cu
examinarea pulsului la extremitățile inferioare și cu un index
gleznă-braț (ABI) care ar trebui efectuat la pacienți cu vârsta
peste 50 de ani, sau chiar mai tineri dacă există semne de
arteriopatie periferică. Consultul de chirurgie vasculară ar trebui
să se facă în caz de ABI anormal. Pacienții ar trebui instruiți
asupra riscurilor asociate piciorului diabetic și încurajați să-și
examineze picioarele în fiecare zi. Pacienții cu ulcerații în
antecedente sau amputări au nevoie de o examinare preventivă mai
frecventă la podiatru.
– Care sunt avantajele și
dezavantajele tratamentului farmacologic în neuropatia periferică
simptomatică?
David
Armstrong:
Tratamentul farmacologic al neuropatiei dureroase este diferit de cel
al pierderii senzației de apărare. Neuropatia dureroasă apare mai
repede sau poate să coexiste cu pierderea senzației de apărare.
Dezavantajele sunt legate de efectele adverse ale diferitelor
variante farmacologice, precum gură uscată, letargie, chiar
scăderea pragului convulsiv, care apare rar.
Vlad
Sauciuc:
Tratamentul farmacologic se adresează în general controlului
glicemic și durerii. Pacientul se plânge de parestezii, dizestezii
sau durere generalizată a piciorului. Plasarea pacientului sub un
regim adecvat de control al glicemiei este critică. Chit că este
inițierea metforminei la un pacient recent diagnosticat sau
ajustarea insulinoterapiei la un diabetic cronic, evitarea
hiperglicemiei poate duce la scăderea simptomelor neuropatiei. Este
important să știm că la un pacient cu neuropatie diabetică
simptomatică de lungă durată nu se poate obține o ameliorare
semnificativă doar prin controlul glicemic. Există mai multe
opțiuni pentru controlul durerii.
– Care este abordarea
terapeutică ideală a neuropatiei diabetice dureroase?
Vlad
Sauciuc:
Din păcate, nu există un tratament ideal, iar durerea este dificil
și complex de controlat pentru clinicieni. Aceeași terapie poate să
ajute un pacient, pe când pe altul poate să nu-l ajute absolut
deloc. Clinicienii preferă o terapie inițială farmacologică,
bazată pe experiența și pregătirea lor. Este rezonabil să se
înceapă tratamentul cu o monoterapie cu antidepresiv sau
anticonvulsivant, iar, dacă pacientul nu răspunde, se înlocuiește
o monoterapie cu cealaltă. Terapia combinată se poate folosi în
cazurile dificile. Se pot folosi și tratamente topice. Utilizarea
opioidelor este în general descurajată.
– În ce constă conceptul „Tow
and flow” din managementul efectiv al acestei boli?
Vlad
Sauciuc:
Un pacient diabetic tipic are un risc crescut de arteriopatie
periferică. Conceptul tow
and flow
se referă la o echipă de tratament al diabetului cu un chirurg
podiatru („tow”)
și unul vascular („flow”),
ca două componente centrale, pe lângă alți specialiști, adăugați
echipei. Podiatrii ar trebui instruiți în tratarea problemelor
piciorului diabetic, în special legate de răni. Ei vor fi capabili
să evalueze severitatea rănilor și a infecțiilor și să facă
intervențiile chirurgicale. Prezența arteriopatiei poate cauza
întârzieri semnificative sau oprirea din vindecare a ulcerației.
Scopul suprem este reprezentat de creșterea fluxului de sânge la
nivelul unui membru slab perfuzat și rănit. Podiatrul are
responsabilitatea îngrijirii rănii și monitorizării piciorului,
cu abilitatea de a realiza intervenții reconstructive, pentru a
preveni recidivele.
David
Armstrong:
În multe domenii ale medicinii, se vorbește de o abordare
multidisciplinară, dar a vorbi și a face ceva sunt două lucruri
diferite. Este neobișnuit să ai specialiști diferiți într-o
echipă în mod constant, iar în asta constă ideea de a avea un
chirurg podiatru și un chirurg vascular într-o singură echipă.
Acest model a fost adoptat în mai multe centre din SUA, Asia, Europa
și chiar în anumite zone din Africa.