Newsflash
Dosar

„Tow and flow” pentru piciorul diabetic

de Dr. Cristian TEODORESCU - feb. 22 2017
„Tow and flow” pentru piciorul diabetic

Interviu cu David Armstrong și Vlad Sauciuc

 

David Armstrong este directorul Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA), și profesor la Universitatea Arizona (Banner University Medical Center, Tucson, SUA)


Vlad Sauciuc este rezident în chirurgie podiatrică în clinica profesorului Armstrong



     – Care sunt complicațiile piciorului diabetic și în ce condiții pot apărea acestea?
     David Armstrong: Complicațiile sunt frecvente, grele și costisitoare. De fapt, motivul principal pentru care se internează un pacient cu diabet nu îl reprezintă hiperglicemia, infarctul miocardiac sau accidentul vascular cerebral, ci complicațiile piciorului, acestea fiind de mare risc. Asta pentru că pacienții dezvoltă neuropatie senzorială începând cu extremitățile, în mod simetric, și își pot pierde senzația de apărare. Apoi, pot apărea ulcerații, aproximativ 50% din cazuri se infectează și 20% pot merge către o anumită formă de amputare. La nivel mondial, se face o amputare la 20 de secunde. Noi putem face diferența colaborând cu ceilalți colegi – riscul scade astfel cu 20–80% pe o perioadă de șase ani.
     Vlad Sauciuc: Există o multitudine de probleme clinice care pot afecta piciorul diabetic, incluzând afecțiuni ale unghiilor și pielii, dezvoltarea neuroartropatiei Charcot și ulcerații. Pacienții cu diabet necontrolat prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea neuropatiei autonome motorii sau senzoriale. Neuropatia autonomă constă în pierderea reglării temperaturii pielii și a funcției glandelor sudoripare, care se manifestă clinic printr-un picior excesiv de uscat și solzos. Aceste crăpături și rupturi de la nivelul pielii servesc drept porți de intrare pentru bacterii și astfel apar infecțiile. Neuropatia motorie se referă la pierderea funcției mușchilor intrinseci ai piciorului, care în mod obișnuit duce la contractura degetelor pacientului, cu creșterea presiunii atât pe fața dorsală a degetelor, cât și pe fața plantară a capetelor metatarsiene, crescând riscul ulcerației. Neuropatia senzorială se referă la pierderea senzației de protecție și se manifestă prin senzații anormale, incluzând arsura și furnicăturile. Un pacient poate să-și piardă senzația de protecție și abilitatea de a simți durerea și va continua, foarte posibil, să folosească un picior care trece prin schimbări traumatice, cauzând rupturi ale pielii și ulcerații. Aceasta este cea mai frecventă cauză de prezentare a pacientului cu diabet la podiatru.

 

     – Dintre factorii implicați în dezvoltarea neropatiei diabetice, care este rolul ischemiei neuronale și care sunt consecințele acesteia?
    Vlad Sauciuc: Pacienții cu diabet prezintă frecvent angiopatie. Se face în continuare cercetare pentru înțelegerea cauzelor și căilor neuropatiei diabetice. Una dintre cauze este reprezentată de modificările ischemice la nivel neural, în vasa nervorum. Diabeticii pot prezenta alterări metabolice, cantități scăzute de agenți care produc vasodilatare și cantități ridicate de agenți care produc vasoconstricție. Aceasta poate duce la creșterea tonusului simpatic, producând deficite în profunzime și, în final, hipoxie neurală. Acumularea sorbitolului și a produșilor finali ai glicolizei avansate într-o stare hiperglicemică contribuie la distrugerea neurală, care poate duce la consecințe precum ulcerațiile.

 

     – Care este prevalența neuropatiei la pacienții cu diabet în SUA?
    David Armstrong: În SUA, prevalența este în jur de 40–60%, în funcție de metodele de diagnostic; există metode cuantificabile, precum evidențierea latenței nervoase.
    Vlad Sauciuc: În 2014, aproximativ 9%, adică 29 de milioane de oameni, au fost afectați de diabet. Este dificil de estimat numărul de pacienți care au concomitent și neuropatie. Aproximativ 10–20% din pacienți vor avea și o componentă neuropatică în același timp cu diagnosticarea diabetului. O estimare generală arată că 50% din pacienții cu diabet vor dezvolta neuropatie odată cu evoluția bolii.

 

     – Cum putem diagnostica mai bine neuropatia diabetică periferică și care sunt consecințele instalării acesteia?
    Vlad Sauciuc: Abordarea în diagnosticul neuropatiei diabetice periferice este bazată pe istoricul pacientului, simptome și diferite teste. Un pacient diabetic cu acuze de amorțeală, arsură și furnicături în picioare, cu simptome mai grave în timpul nopții ridică suspiciuni pentru neuropatia diabetică. Există chestionare de screening dedicate prezenței și descrierii simptomelor, cum ar fi testul Michigan de screening al neuropatiei sau testul britanic de screening. Examinarea clinică se concentrează pe examinarea percepției senzoriale. Un diapazon la 128 Hz poate fi folosit pentru a determina dacă senzația vibratorie este intactă, iar testul cu monofilament de 10 grame pentru a verifica prezența senzației la presiunea unei atingeri ușoare. Pierderea senzației vibratorii se corelează cu pierderea fibrelor nervoase groase, pe când lipsa senzației atingerii ușoare se corelează cu pierderea fibrelor nervoase subțiri. Un clinician poate fi sigur că neuropatia este prezentă atunci când un pacient nu răspunde la aceste teste. Testarea avansată prin electromiografie și studii de conducere nervoasă poate fi folosită pentru a determina răspunsul nervos la stimulii electrici.

 

    – În ce constă screeningul neuropatiei diabetice și care sunt recomandările Asociației americane pentru studiul diabetului?
    Vlad Sauciuc: Asociația americană recomandă ca un pacient cu diabet să fie examinat anual la nivelul piciorului. Examinarea generală ar trebui să constate orice rană deschisă, deformare musculoscheletală și zone de presiune crescută care predispun la formarea ulcerațiilor. Încălțămintea ar trebui examinată și ajustată pentru a reduce presiunea din zonele de risc. Sensibilitatea piciorului ar trebui examinată cu cel puțin două din următoarele metode: monofilament de 10 g, diapazon la 128 Hz, testul împunsăturii de ac, reflexul gleznei, senzația vibratorie cu bioteziometru, pentru a determina dacă senzația de apărare este prezentă. Primele două metode sunt cele mai folosite. Statusul vascular ar trebui determinat, cu examinarea pulsului la extremitățile inferioare și cu un index gleznă-braț (ABI) care ar trebui efectuat la pacienți cu vârsta peste 50 de ani, sau chiar mai tineri dacă există semne de arteriopatie periferică. Consultul de chirurgie vasculară ar trebui să se facă în caz de ABI anormal. Pacienții ar trebui instruiți asupra riscurilor asociate piciorului diabetic și încurajați să-și examineze picioarele în fiecare zi. Pacienții cu ulcerații în antecedente sau amputări au nevoie de o examinare preventivă mai frecventă la podiatru.

 

    – Care sunt avantajele și dezavantajele tratamentului farmacologic în neuropatia periferică simptomatică?
    David Armstrong: Tratamentul farmacologic al neuropatiei dureroase este diferit de cel al pierderii senzației de apărare. Neuropatia dureroasă apare mai repede sau poate să coexiste cu pierderea senzației de apărare. Dezavantajele sunt legate de efectele adverse ale diferitelor variante farmacologice, precum gură uscată, letargie, chiar scăderea pragului convulsiv, care apare rar.
    Vlad Sauciuc: Tratamentul farmacologic se adresează în general controlului glicemic și durerii. Pacientul se plânge de parestezii, dizestezii sau durere generalizată a piciorului. Plasarea pacientului sub un regim adecvat de control al glicemiei este critică. Chit că este inițierea metforminei la un pacient recent diagnosticat sau ajustarea insulinoterapiei la un diabetic cronic, evitarea hiperglicemiei poate duce la scăderea simptomelor neuropatiei. Este important să știm că la un pacient cu neuropatie diabetică simptomatică de lungă durată nu se poate obține o ameliorare semnificativă doar prin controlul glicemic. Există mai multe opțiuni pentru controlul durerii.

 

    – Care este abordarea terapeutică ideală a neuropatiei diabetice dureroase?
    Vlad Sauciuc: Din păcate, nu există un tratament ideal, iar durerea este dificil și complex de controlat pentru clinicieni. Aceeași terapie poate să ajute un pacient, pe când pe altul poate să nu-l ajute absolut deloc. Clinicienii preferă o terapie inițială farmacologică, bazată pe experiența și pregătirea lor. Este rezonabil să se înceapă tratamentul cu o monoterapie cu antidepresiv sau anticonvulsivant, iar, dacă pacientul nu răspunde, se înlocuiește o monoterapie cu cealaltă. Terapia combinată se poate folosi în cazurile dificile. Se pot folosi și tratamente topice. Utilizarea opioidelor este în general descurajată.

 

    – În ce constă conceptul „Tow and flow” din managementul efectiv al acestei boli?
    Vlad Sauciuc: Un pacient diabetic tipic are un risc crescut de arteriopatie periferică. Conceptul tow and flow se referă la o echipă de tratament al diabetului cu un chirurg podiatru („tow”) și unul vascular („flow”), ca două componente centrale, pe lângă alți specialiști, adăugați echipei. Podiatrii ar trebui instruiți în tratarea problemelor piciorului diabetic, în special legate de răni. Ei vor fi capabili să evalueze severitatea rănilor și a infecțiilor și să facă intervențiile chirurgicale. Prezența arteriopatiei poate cauza întârzieri semnificative sau oprirea din vindecare a ulcerației. Scopul suprem este reprezentat de creșterea fluxului de sânge la nivelul unui membru slab perfuzat și rănit. Podiatrul are responsabilitatea îngrijirii rănii și monitorizării piciorului, cu abilitatea de a realiza intervenții reconstructive, pentru a preveni recidivele.
   David Armstrong: În multe domenii ale medicinii, se vorbește de o abordare multidisciplinară, dar a vorbi și a face ceva sunt două lucruri diferite. Este neobișnuit să ai specialiști diferiți într-o echipă în mod constant, iar în asta constă ideea de a avea un chirurg podiatru și un chirurg vascular într-o singură echipă. Acest model a fost adoptat în mai multe centre din SUA, Asia, Europa și chiar în anumite zone din Africa.
 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe