Regurgitarea
mitrală și prolapsul de valvă mitrală
Regurgitarea
mitrală cronică are la bază două mecanisme: organic (valvele sunt afectate
secundar degenerării mixomatoase, endocarditei, reumatismului articular acut)
și funcțional (valvele sunt normale, de exemplu în cardiomiopatie). În absența
fibrilației atriale, regurgitarea mitrală nu este asociată cu un risc crescut
de apariție a unui prim stroke sau de recurență.
Un
studiu de caz-control a demonstrat că prolapsul de valvă mitrală este cea mai
frecventă cauză de regurgitare mitrală și a fost asociat cu un risc crescut de
accident vascular cerebral ischemic la persoanele sub 45 de ani. Recent, mai
multe studii observaționale și caz-control nu au confirmat această asociere.
Studiile observaționale au furnizat informații care demonstrează riscul scăzut
de accident vascular cerebral la persoanele cu prolaps de valvă mitrală (sub 1%
anual).
Nu
există studii randomizate asupra eficienței tratamentului antitrombotic în
acest grup de pacienți cu AVC sau AIT.
Pacienții
cu prolaps de valvă mitrală și AVC sau AIT, în lipsa fibrilației atriale, vor
beneficia de tratament antiplachetar (recomandare revizuită).
Calcificarea
de valvă mitrală
Calcificarea
idiopatică a valvei mitrale este comună în populația generală și este detectată
prin ultrasonografie, în peste 10% din cazuri, la pacienții cu AIT sau AVC.
Există o predispoziție la persoanele de sex feminin și în relație strânsă cu
vârsta. Asocierea dintre calcificarea mitrală și riscul de AVC a fost studiată
în cel puțin patru studii de tip cohortă, în care pacienții cu AVC anterior au
fost excluși. În Framingham Heart Study, calcificarea mitrală a fost asociată
cu un risc crescut pentru toate tipurile de AVC pe parcursul a opt ani de
observație. Cu toate acestea, doar 14 din 22 de accidente vasculare cerebrale
au fost rezultatul unei embolii, iar unele au fost asociate cu apariția
fibrilației atriale. Două dintre celelalte trei studii au demonstrat că nu
există o asociere semnificativă între calcificarea mitrală și riscul de AVC
ischemic, pe un lot de 568 de pacienți cu fibrilație atrială tratați cu
placebo. Calcificarea mitrală este asociată cu factori de risc cardiovascular
și ateroscleroză în alte teritorii vasculare. Prin urmare, asocierea dintre
calcificarea mitrală și riscul crescut de stroke, observată în unele studii,
este cel mai probabil rezultatul unor factori de risc comuni.
Pentru
pacienții cu AVC ischemic sau AIT și calcificare de valvă mitrală fără
fibrilație atrială sau altă indicație pentru tratamentul anticoagulant se
recomandă terapia antiplachetară (recomandare revizuită).
Patologia
valvulară aortică
Boala
valvulară aortică include regurgitarea aortică și stenoza aortică. Regurgitarea
aortică cronică este frecvent rezultatul calcificărilor legate de vârstă,
endocarditei infecțioase, bolii aortice sau bolii reumatismale. Cele mai
frecvente cauze de stenoză aortică sunt reprezentate de valva bicuspidă,
calcificarea legată de vârstă și boala reumatismală. Nici regurgitarea aortică,
stenoza aortică, scleroza sau calcificarea aortică nu sunt asociate cu un risc
crescut de AVC (primar sau recurent) la pacienții fără fibrilație atrială sau
afectare mitrală asociate.
În
cazul pacienților cu AVC ischemic sau AIT și boală aortică sau mitrală
non-reumatismală asociată, dar în lipsa fibrilației, se recomandă tratament
antiplachetar (recomandare revizuită).
Proteze
valvulare mecanice
Toți
pacienții cu proteze valvulare cardiace mecanice prezintă un risc crescut de
evenimente tromboembolice, care poate fi redus prin administrarea de tratament
anticoagulant cu antagonist de vitamina K. Valoarea INR țintă variază în
funcție de tipul de valvă mecanică, localizare și de alți factori ce pot
influența riscul de embolie, inclusiv evenimentele embolice precedente sau din
timpul terapiei.
Recomandările
actuale ACC/AHA și ACCP sunt divergente în ceea ce privește valoarea țintă a
INR în cazul pacienților cu valve mecanice în poziție aortică ce au prezentat
un eveniment tromboembolic anterior, inclusiv AVC sau AIT. Ambele seturi de
recomandări sugerează necesitatea unei terapii mult mai intense (INR 2,5–3,5)
în cazul pacienților cu valve mecanice în poziție mitrală, comparativ cu cele
aortice, indiferent dacă au prezentat anterior un prim eveniment embolic,
precum și asocierea aspirinei la pacienții cu risc scăzut de sângerare.
Profilaxia
secundară este diferită în cadrul grupului de pacienți cu AVC ischemic anterior
protezării vs. după înlocuirea valvulară. Nu există încă date în acest sens.
Studiul
randomizat RE-ALIGN (Randomized Phase II Study to Evaluate the Safety and
Pharmacokinetics of Oral Dabigatran Etexilate in Patients After Heart Valve
Replacement) a comparat tratamentul cu dabigatran versus warfarină la pacienții
cu valve cardiace mecanice, însă a fost oprit rapid, fără a demonstra un
beneficiu al dabigatranului.
Pacienții
cu proteză mecanică în poziție aortică sau mitrală și cu istoric de AVC
ischemic sau AIT anterior montării acesteia vor urma tratament cu antagonist de
vitamina K (INR țintă de 2,5; terapeutic 2–3). Dacă riscul de sângerare este
scăzut, se recomandă terapia combinată (antagonist de vitamina K și aspirină
75–100 mg/zi) (recomandare nouă).
Pentru
pacienții cu proteză mecanică valvulară și care au prezentat un AVC ischemic
sau embolie sistemică sub tratament antitrombotic adecvat se recomandă
creșterea dozei de aspirină la 325 mg/zi sau creșterea valorii țintă a INR, în
funcție de riscul de sângerare (recomandare revizuită).
Proteze
valvulare biologice
Protezele
valvulare biologice sunt asociate cu o rată mai mică de tromboembolism decât
cele mecanice, în situația în care este asociată fibrilația atrială. ACCP
recomandă tratament antiplachetar (monoterapie) pe termen lung la pacienții cu
ritm sinusal. ACC/AHA recomandă tratament cu antagonist de vitamina K în
prezența fibrilației atriale și a altor factori de risc ai tromboembolismului
(de exemplu, un eveniment tromboembolic precedent, disfuncția VS severă sau
hipercoagulabilitatea).
Pacienții
care au prezentat AVC tromboembolic după montarea protezei biologice au un
risc crescut de recurență (riscul anual pentru un al doilea eveniment este de
cca 5%). Nu există studii clinice în acest sens, însă ACC/AHA recomandă
intensificarea terapiei anticoagulante.
Pentru
pacienții cu proteză biologică în poziție aortică sau mitrală, cu istoric de
AVC ischemic sau AIT anterior montării acesteia dar fără alte indicații de
anticoagulare, după o perioadă de trei-șase luni de la protezare se recomandă
terapie pe termen lung cu aspirină 75–100 mg/zi (recomandare nouă).
Tratamentul
anticoagulant la pacienții cu AVC și alte patologii asociate
Ateromatoza arcului aortic
Există
numeroase studii retrospective care demonstrează o asociere între boala
aterosclerotică a arcului aortic sau a aortei toracice (aterom sau placă) și
riscul crescut de evenimente ischemice cerebrale. Riscul de ateroembolism de la
nivelul unei plăci aortice în timpul intervenției chirurgicale aortice ori
cardiace a fost recunoscut de mai multe decenii și au fost dezvoltate diverse
strategii pentru a diminua acest risc. Placa de aterom aortică a fost asociată
cu producerea unui AVC independent de prezența unei boli carotidiene sau
vertebrale în segmentul cervical.
Mai
multe studii de cohortă au arătat că o placă aterosclerotică de peste 4 mm
reprezintă un factor de risc independent pentru AVC recurent. Incidența de
recurență a infarctului cerebral a fost semnificativ mai mare la o grosime a
peretelui aortic (inclusiv placă) peste 4 mm decât la o grosime cuprinsă între
1 și 3,9 mm sau sub 1 mm.
Dintre
pacienții cu artere carotide patente (normale sau cu stenoză ușoară), 36%
prezintă ateroame aortice mari sau complexe. Nu există studii clinice concepute
pentru a evalua eficacitatea terapiei pentru reducerea riscului de AVC la
pacienții cu placă aortică complexă. Cu toate acestea, studii observaționale au
demonstrat eficiența administrării statinelor pentru profilaxia secundară la
pacienții cu un eveniment embolic recent, inclusiv AVC sau AIT.
Nu
există studii randomizate privind utilitatea tratamentului antiplachetar față
de cel anticoagulant pentru profilaxia secundară a ateroembolismului. Studiul
SPAF III a evaluat rata de AVC ischemic sau a emboliei sistemice la pacienții
cu fibrilație atrială non-valvulară sub tratament cu warfarină în doză ajustată
vs. doze mici de warfarină și aspirină 325 mg. Pacienții care au primit
tratament cu warfarină (doză ajustată) au prezentat o rată anuală mai mică de
evenimente embolice.
La
pacienții cu AVC ischemic sau AIT și aterom la nivelul arcului aortic
documentat se recomandă tratamentul antiplachetar (recomandare nouă) și
cu statine (recomandare nouă). Endarterectomia chirurgicală a plăcii
arcului aortic în scopul prevenirii AVC recurent nu este recomandată (recomandare
nouă).
Disecția arterială
Disecția
carotidiană sau vertebrală sunt cauze obișnuite ale AIT și AVC, în special la
pacienții tineri. Disecția poate fi rezultatul traumatismului craniocervical,
dar, în jumătate din cazuri, apare spontan sau în urma unui traumatism minor.
AVC ischemic secundar disecției are la bază două mecanisme: tromboembolismul
(cel mai frecvent) și o hemodinamică compromisă.
Strategia
optimă în prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu disecție
arterială este controversată. Opțiunile de tratament cuprind anticoagulantele,
antiplachetarele, angioplastia cu sau fără stentare sau tratamentul conservator
(non-medicamentos).
O
analiză sistematică Cochrane în care au fost incluși 1.262 de pacienți cu
disecție carotidiană din 36 de studii observaționale nu a găsit diferențe
semnificative la administrarea tratamentului antiplachetar vs. anticoagulant în
prevenția AVC. Recurența AVC a fost observată la 1,9% din cazurile tratate cu
anticoagulant și la 2% din cele tratate cu antiplachetar.
Pacienții
cu AVC ischemic sau AIT și cu disecție carotidiană sau vertebrală în segmentul
extracranian vor beneficia de tratament antitrombotic (antiplachetar ori
anticoagulant) pentru cel puțin trei-șase luni. Eficacitatea relativă a
terapiei antiplachetare față de cea anticoagulantă este necunoscută în cazul
pacienților cu AVC ischemic sau AIT și disecție carotidiană sau vertebrală în
segmentul extracranian.
Pentru
pacienții cu AVC ischemic sau AIT și disecție carotidiană sau vertebrală în
segmentul extracranian care prezintă în timpul tratamentului evenimente
recurente ischemice cerebrale se recomandă tratament endovascular (stentare).
Foramen ovale patent
Foramen
ovale patent (FO) reprezintă un defect embrionar în septul interatrial, care
poate fi o sursă de embolii cerebrale ce provin de la nivelul venelor profunde
ale membrelor inferioare sau de la nivelul pelvisului. Acesta poate fi detectat
în 15% până la 25% din populația adultă, fiind asociat cu un risc crescut de
AVC ischemic. Asocierea FO cu riscul de AVC ischemic criptogenic este mai mare
la pacienții tineri decât la cei vârstnici.
Pacienții
tineri cu AIT sau AVC criptogenic și FO ar trebui evaluați la nivelul membrelor
inferioare sau pelvin pentru o eventuală tromboză venoasă, necesitând introducerea
terapiei anticoagulante. În cazul unui AVC acut de mari dimensiuni, tratamentul
anticoagulant este contraindicat, plasarea unui filtru pe vena cavă inferioară
fiind cea mai sigură opțiune.
Nu
există date suficiente pentru a stabili dacă terapia anticoagulantă este
echivalentă sau superioară aspirinei în profilaxia secundară a AVC la pacienții
cu FO.
La
pacienții cu AVC ischemic sau AIT și FO care nu urmează tratament cu
anticoagulant, terapia antiplachetară este recomandată (recomandare
revizuită). La pacienții cu AVC ischemic sau AIT, cu FO și o sursă de
embolii venoase se recomandă tratamentul anticoagulant. Când acesta este
contraindicat, o alternativă ar fi plasarea unui filtru pe vena cavă inferioară(recomandare nouă). Închiderea FO ar putea fi luată în discuție, în
funcție de riscul de recurență a trombozei venoase profunde (recomandare
nouă).
Hipercoagulabilitatea
Trombofilia
moștenită (de exemplu, deficitul de proteină C, proteină S, antitrombină III,
factor V Leiden) reprezintă rareori mecanismul principal al unui eventual AVC
la adult.
Tratamentul
anticoagulant poate fi introdus la pacienții ce prezintă anomalii la testele de
coagulare după un AVC ischemic sau AIT inițial. Dacă anticoagularea este
contraindicată, atunci se inițiază terapia antiplachetară (recomandare
revizuită). Terapia anticoagulantă pe termen lung se recomandă pacienților
cu tromboză venoasă cerebrală sau AVC ischemic recurent ce asociază trombofilie
moștenită.
Sindromul
anticorpilor antifosfolipidici
Sindromul
anticorpilor antifosfolipidici presupune tromboză venoasă sau arterială sau
complicații în timpul sarcinii în prezența anticorpilor antifosfolipidici.
Trebuie să fie suspectat la un pacient cu AIT sau AVC ischemic, care prezintă
caracteristici ale sindromului: livedo reticularis, complicații obstetricale
sau trombocitopenie inexplicabilă.
Asocierea
dintre anticorpii antifosfolipidici și AVC a fost observată la adulții tineri
(sub 50 de ani). Un număr limitat de studii clinice au demonstrat efectul
anticorpilor antifosfolipidici în recurența evenimentelor tromboembolice după
AVC sau AIT.
În
cadrul unui studiu efectuat pe un lot de pacienți cu sindrom al anticorpilor
antifosfolipidici și evenimente trombotice arteriale sau venoase, terapia cu
warfarină la INR 3,1–4 nu a fost mai eficientă decât la INR 2–3 pentru
prevenirea trombozei recurente.
Un
studiu clinic pe 30 de pacienți cu AVC ischemic și anticorpi antifosfolipidici
a demonstrat eficiența terapiei cu aspirină asociată anticoagulării spre
deosebire de aspirină în monoterapie, în profilaxia recurențelor AVC.
Testarea
de rutină a sindromului anticorpilor antifosfolipidici nu este recomandată la
pacienții cu AVC ischemic sau AIT care prezintă un factor de risc vascular
asociat (ateroscleroză, stenoză carotidiană sau fibrilație atrială) (recomandare
nouă).
Pentru
pacienții cu AVC ischemic sau AIT care au sindromul anticorpilor
antifosfolipidici dar nu îndeplinesc criteriile pentru acesta, se recomandă
terapia antiplachetară. Dacă sunt îndeplinite criteriile, atunci se va lua în
discuție tratamentul anticoagulant, în funcție de riscul evenimentelor
trombotice recurente și cel de sângerare.
Conduita
practică în tratamentul anticoagulant
Înainte
de începerea tratamentului, este important să avem un studiu precis asupra
coagulării (timpul de protrombină, testul de toleranță la heparină etc.). În
cazul unei urgențe majore (embolie pulmonară, infarct de miocard, ischemie
acută a unui membru), utilizarea anticoagulantului se va face cât mai rapid.
La
inițierea tratamentului, alegerea anticoagulantului depinde de mecanismul
ischemiei și de urgența anticoagulării.
În
cursul tratamentului anticoagulant, rigurozitatea controlului biologic depinde
de substanța utilizată, de tehnica de prelevare a sângelui și de aparatura
utilizată pentru realizarea testelor de laborator. Se speră ca anticoagulantele
orale directe, utilizate fără control biologic, să aibă un viitor sigur, de
lungă durată, fără complicații hemoragice.
Nu
dispunem de un criteriu absolut pentru a afirma că starea de
„hipercoagulabilitate“ a încetat și nu mai există risc tromboembolic. În plus,
probabilitatea rebound-ului hipercoagulării la oprirea tratamentului ne obligă
să oprim tratamentul cu prudență.
În
practica generală, apar situații în care opțiunea pentru o terapie
anticoagulantă este delicată, având în vedere mai mulți factori. Mai întâi,
trebuie reamintit că la fiecare individ există un raport între mecanismele de
hipercoagulabilitate și hipocoagulabilitate în permanentă schimbare fiziologică
și care poate fi influențat temporar, în cursul AVC. Apoi, problema controlului
biologic nu este deloc simplă, existând o varietate individuală la
anticoagulante și o variabilitate a testelor de laborator legată de utilizarea
concomitentă de către bolnav a unor substanțe cu acțiune sinergică sau
antagonistă și care la o terapie anticoagulantă pe termen lung conduce la
dificultăți de interpretare a rezultatelor testelor de laborator. În fine,
există situații în care decizia medicului este marginală și refuzul administrării
medicației anticoagulante (din prudență) poate să priveze unii bolnavi de un
tratament foarte util. Cu toate acestea, respingerea sau acceptarea
anticoagulantelor nu se poate judeca global. Există în prezent modalități de
orientare individuală stabilite prin coduri și ghiduri.
Terapia
anticoagulantă aplicată în condiții riguroase este o modalitate eficace în
zilele noastre de evitare a accidentelor embolice și de delimitare a ischemiei
cerebrale.
