Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Tulburările urinare la pacienții cu diabet zaharat

Viața Medicală
Dr. Andrei MANU-MARIN miercuri, 22 februarie 2017

Andrei Manu-Marin este medic primar urolog și conduce secția de chirurgie urologică a Spitalului de Urgență MAI „Prof. dr. Dumitru Gerota” și EvoMed Pelvic Care Center București.
Este membru al comisiei de promovare a neurourologiei din cadrul Societății internaționale de continență





    Atât diabetul, cât și afecțiunile urologice sunt probleme de sănătate frecvente, cu incidență în creștere pe măsura avansării în vârstă. Complicațiile urologice, infecți­ile de tract urinar, dar și diferitele tipuri de disfuncție sexuală au un impact important asupra calității vieții persoanelor cu diabet (1). Severitatea afectării diabetice, lipsa controlului glicemic și complicațiile microvasculare care au ca rezultat afectarea inervării vezicii urinare contribuie la creșterea incidenței și severității tulburărilor urinare (2). Cistopatia diabetică implică afectarea aparatului vezico-sfincterian în cadrul neuropatiei diabetice (3). Afectarea aparatului urinar poate fi la nivel muscular (hipocontractilitate), urotelial (hiper- sau hiposenzitivitate), neurologică sau microvasculară (atât locală, cât și centrală) (4).
     Funcțiile aparatului urinar inferior sunt investigate prin urodinamică, cistometria investigând faza de umplere a vezicii, iar studiul debit-presiune faza de golire, micțională. Probele urodinamice la pacienți cu cistopatie diabetică au evidențiat un detrusor hiperactiv în 48% din cazuri, detrusor hipoactiv în 30% din cazuri și complianță vezicală scăzută în 15% din cazuri (5).

 

Simptome urinare

 

    Simptomele urinare pentru care se prezintă la consultație pacienții cu diabet sunt urinarea frecventă și nocturia. Când suferința este mai avansată, apar și pierderile de urină. Aceste simptome pot avea două etiologii diferite: (a) afectare a fazei de umplere a vezicii, când este vorba de o vezică hiperactivă (urinare frecventă, nicturie, imperiozitate micțională, pierderi de urină cu imperiozitate, pacienții având jet urinar bun și o golire completă a vezicii) și (b) afectare a fazei de golire a vezicii, când este vorba de retenția cronică de urină (jet urinar slab, oscilant sau întrerupt, senzație de golire incompletă, având însă, secundar de data aceasta, și urinare frecventă, nicturie și pierderi de urină, dar nu cu imperiozitate, ci prin prea plin, pierderi ce apar noaptea sau la schimbarea poziției).
    Simptomele tractului urinar inferior (prescurtatLUTS – lower urinary tract symptoms) includ dificultăți legate de stocarea și eliminarea urinei și sunt împărțite în simptome ale fazei de stocare și simptome ale fazei de golire.
    Incontinența urinară (IU) este definită ca orice pierdere involuntară a urinei. IU face parte din categoria de simptome de stocare.
   Termenul de sindrom devezică urinară hiperactivă (OAB – overactive bladder syndrome) este utilizat tot mai frecvent pentru grupul de simptome de imperiozitate micțională, urinare frecventă, nicturie cu sau fără incontinență prin imperiozitate.
    Incontinența urinară prin imperiozitate (IUI) se definește ca pierderea de urină precedată de senzația intensă de a urina, numită imperiozitate. IUI este o tulburare extrem de supărătoare, care afectează în mod egal ambele sexe, prevalența ei crește cu vârsta și are o incidență mai mare la femeile aflate la menopauză. Această triadă de factori (imperiozitatea, frecvența crescută și incontinența) afectează calitatea vieții pacientului și este o sursă de anxietate. Se consideră că incontinența urinară imperioasă este corelată cu afectarea funcției sau inervării mușchiului detrusor. Tratamentele farmacologice nu sunt mulțumitoare, întrucât sunt doar cu puțin mai eficiente decât placebo și au efecte adverse notabile (fiind antimuscarinice, în peste 50% din cazuri produc constipație și uscăciunea gurii). Pacienții cu diabet în tratament cu insulină prezintă un risc semnificativ mai mare pentru incontinența urinară cu imperiozitate, comparativ cu pacienții care primesc tratament cu antidiabetice orale sau urmează doar regim alimentar.
   Incontinența urinară de efort (IUE) se definește ca eliminarea involuntară de urină asociată cu anumite activități fizice (strănut, tuse etc.). Studiul Diabetes Prevention Program a demonstrat că modificarea stilului de viață, cu scădere ponderală și exercițiu fizic, a redus incidența diabetului la femeile cu afectarea toleranței la glucoză. Mai mult, modificarea stilului de viață a determinat reducerea incidenței incontinenței urinare de stres, scăderea ponderală ocupând rolul principal în obținerea rezultatelor benefice. O concluzie importantă a studiului a fost că reducerea incidenței incontinenței urinare pare să fie un factor motivant puternic pentru femeile cu afectarea toleranței la glucoză.
     Incontinența urinară mixtă (IUM) include caracteristici atât ale IUI, cât și ale IUE.
    Incontinența urinară prin preaplin (IUP) este cauzată de vezica urinară cu sensibilitate scăzută sau cu contractilitate alterată, hipotonă, sau de obstrucția de vezică urinară. IUP se manifestă prin pierderea de cantități mici de urină la schimbarea poziției, uneori și în somn.

 

Diagnostic

 

     Importanța unui diagnostic corect nu poate fi exagerată. Pentru elaborarea unui plan adecvat de tratament este necesară o analiză completă a istoricului pacientului, inclusiv a comorbidităților (hemoroizi, constipație, hiperglicemie, obezitate, edeme periferice), de rezolvarea acestora depinzând mare parte din succesul tratamentului.
     Aparatul urinar trebuie investigat atât prin metode imagistice statice, ecografia fiind de elecție (incluzând și ecografia de reziduu postmicțional), cât și prin metode funcționale, probele urodinamice. Dacă se recurge la probe urodinamice neinvazive (debitmetria) sau invazive (cistometria), depinde de complexitatea istoricului și a simptomelor pacientului. Întotdeauna, completarea unui calendar micțional în care pacientul notează orele și volumele urinate împreună cu un comentariu al simptomelor, pe o perioadă de două zile, este un document foarte folositor ce precede orice probă urodinamică, în funcție de care se planifică și modul în care se va efectua proba urodinamică.

 

Tratament

 

     Managementul simptomelor urinare începe cu adoptarea unor măsuri igienodietetice, la recomandarea medicului, care să se adreseze potențialilor factori reversibili. Conform studiilor clinice, se recomandă alimentație adecvată, cu evitarea alimentelor diuretice, evitarea constipației, tratarea tusei cronice, scăderea ponderală și activitatea fizică drept factori benefici pentru ameliorarea simptomelor (6, 7).
     Tratamentul IU include metode conservative, de reeducare/refacere a echilibrului vezico-sfincterian, și metode chirurgicale parțial reversibile (injectare de toxină botulinică în detrusor, implantare de stimulator electric sacrat) sau ireversibile (sling sub­uretral, mărire vezicală, derivație urinară).
    Prima linie de tratament este reprezentată, pentru toate simptomele urinare, de reeducarea micțiunii. Aceasta constă în reeducarea perineului sub supravegherea unui kinetoterapeut, atât pentru întărirea musculaturii, cât și pentru controlul acesteia, pentru a putea controla mai bine senzația micțională intensă, dar și pentru a relaxa mai eficient perineul în momentul micțiunii, favorizând astfel golirea vezicii la cei cu reziduu postmicțional.
     Medicamente există atât pentru reducerea imperiozității micționale și a incontinenței cu imperiozitate (antimuscarinice: oxibutinină, trospium, solifenacin și beta-trei-stimulante: mirabegron), cât și pentru a facilita golirea vezicii la cei cu reziduu postmicțional (alfa-blocante: tamsulosin, alfuzosin, doxazosin). Pentru cazurile în care medicamentele nu au eficiența dorită sau produc efecte adverse, imperiozitatea micțională și incontinența cu imperiozitate pot fi tratate prin ședințe de stimulare electrică a nervului tibial posterior.
    Pentru pacienții cu reziduu postmicțional mai mare de 150–200 ml persistent sub tratamentul cu alfa-blocante, se poate recurge la cateterizare intermitentă curată, pentru a evacua reziduul; persistența acestuia reprezintă un factor de alterare a detrusorului prin transformarea fibrelor musculare în fibre de colagen și prin favorizarea infecțiilor urinare recidivante. Un studiu efectuat pe 225 de pacienți cu reziduu postmicțional a arătat că un reziduu mai mare de 180 ml are o sensibilitate de 87% și o specificitate de 98,5% în a prezice o bacteriurie semnificativă clinic, la bărbați asimpto­matici (8).
    Aceste principii ale primei linii de tratament conservator le-am aplicat la pacienți cu imperiozitate micțională și incontinență prin imperiozitate, în cadrul unui proiect cu finanțare europeană a unui centru de recuperare perineală (Pelvic Care Center).
    Scopul studiului nostru a fost evaluarea eficacității stimulării electrice a nervului tibial posterior, combinată cu metode de kinetoterapie pentru recuperarea musculaturii perineale, la pacienții cu incontinență urinară, într-un cadru normal de practică clinică (9, 10). Protocolul de tratament a fost compus din trei sesiuni de stimulare electrică periferică (SEP) pe săptămână timp de opt săptămâni. Kinetoterapia a fost inițiată în săptămâna cinci a SEP, iar pacientul a revenit în clinică de trei ori pe săptămână timp de o lună. Apoi, la terminarea SEP, a fost instruit să facă exercițiu fizic acasă zilnic și să revină după o lună. În total au fost trei luni de tratament și monitorizare a pacienților.
    În studiu au fost înrolați 50 de pacienți din ambulatoriu pe parcursul unei perioade de două luni, obiectivul primar fiind reducerea numărului de episoade de incontinență (notate de pacient într-un jurnal al micțiunilor, pe o perioadă de două zile, la începutul și la sfârșitul studiului). Ca obiective secundare, s-a urmărit impactul IU asupra activităților zilnice (prin CEII – chestionar de evaluare a impactului incontinenței) și calitatea vieții (prin două chestionare similare, CVDSU – calitatea vieții datorită simptomelor urinare și o scală analogică, VAS). Din lotul studiat, 16 pacienți aveau diabet (32% din total).
     Analiza datelor raportate de pacienți (atât cele subiective cât și cele obiective) a arătat o îmbunătățire consistentă a tuturor valorilor măsurate. În figura alăturată se observă cum toți parametrii au migrat către valori considerate pozitive, aici reprezentate prin nuanțe de verde. Numărul episoadelor de incontinență s-a redus cu 87% la sfârșitul studiului. Impresiile pacienților despre efectele tratamentului, colectate la sfârșitul studiului clinic, coincid cu rezultatele noastre, mai mult de 70% (n = 39) raportând că se simt mai bine sau mult mai bine față de situația anterioară.

 

 
Bibliografie

1. Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Rev. 1999;7:245-52

2. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86

3. Frimodt-Møller C. Diabetic cystopathy. A review of the urodynamic and clinical features of neurogenic bladder dysfunction in diabetes mellitus. Dan Med Bull. 1978 Feb;25(2):49-60

4. Yoshimura N et al. Recent advances in understanding the biology of diabetes-associated bladder complications and novel therapy. BJU Int. 2005 Apr;95(6):733-8

5. Kaplan SA et al. Urodynamic findings in patients with diabetic cystopathy. J Urol. 1995 Feb;153(2):342-4

6. Hill SR et al. Diabetes mellitus and female lower urinary tract symptoms: a review. Neurourol Urodyn. 2008;27(5):362-7

7. Bosch JLHR. The evolving role of the specialist in the diagnosis and management of the patient with OAB. Eur Urol. Suppl 1(2002):17-22

8. Brookman-May S et al. Association between residual urinary volume and urinary tract infection: prospective trial in 225 male patients. Urologe A. 2010 Sep;49(9):1163-8

9. Gillenwater JY, Gray M. Evidence: what is it, where do we find it and how do we use it? Eur Urol. Suppl 2(2003):3-9

10. Norton C. OAB: evidence from the patient’s perspective. Eur Urol. Suppl 2(2003):16-22

11. Brown J et al. Incontinence in women with impaired glucose tolerance: results of the Diabetes Prevention Program. J Urol. 2004;171:325-6

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.