Rezistenţa la antibiotice este un subiect de interes global. Din păcate,
antibioticele reprezintă o resursă terapeutică limitată ca urmare a utilizării
necorespunzătoare, a reducerii descoperirii de noi antibiotice şi a emergenţei
rezistenţei la aceste substanţe. Descoperirea penicilinei de către Alexander
Fleming şi, ulterior, utilizarea ei ca tratament etiologic în bolile
infecţioase au revoluţionat medicina şi au crescut considerabil speranţa de
viaţă. De asemenea, domenii importante ale medicinii (chirurgia, terapia
intensivă, transplantul, chimioterapia antineoplazică) sunt dependente de
antibioticele care realizează controlul infecţiilor. Apariţia rezistenţei la
acţiunea antibioticelor a fost intuită chiar de descoperitorul penicilinei,
care spunea că „Nu este dificil să faci microbii rezistenţi la penicilină în
laborator, dacă îi expui la concentraţii insuficiente să îi distrugă, şi
acelaşi fenomen s-a întâmplat uneori şi în corpul uman“. Între timp, rezistenţa
la antimicrobiene a devenit o ameninţare la adresa sănătăţii publice.
Identificarea mecanismelor de instalare a rezistenţei este esenţială şi
implică supravegeherea permanentă, care să poată limita consecinţele acestor
fenomene. În Europa, funcţionează reţeaua EARS, care monitorizează şi
analizează datele trimise de statele membre, în ceea ce priveşte rezistenţa
principalelor specii bacteriene care generează acest fenomen şi care sunt
implicate în producerea infecţiilor nosocomiale.
La începutul
anilor ’90, România avea o situaţie bună, datorită accesului limitat la multe
antibiotice considerate de rezervă, însă, ulterior, folosirea imprudentă,
excesivă a multor antibiotice a dus la situaţia în care ţara noastră se găseşte
pe primele locuri în Europa în privinţa rezistenţei multor specii bacteriene.
Situaţia
rezistenţei în România
Analiza datelor de rezistenţă la antibiotice
este utilă mai ales pentru a dezvolta ghiduri naţionale de antibioticoterapie
şi de profilaxie. De aceea, în România s-au colectat tot mai multe date de la
spitale publice, ceea ce a dus la creşterea numărului de tulpini bacteriene
raportate, de la 129, în 2002 la 759, în 2012. Bacteriile analizate sunt cele
capabile să genereze infecţii invazive şi sunt implicate în producerea
majorităţii infecţiilor nosocomiale: Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium. În 2013, numărul
de tulpini analizate a ajuns la 1.336, provenind din 17 spitale publice, ceea
ce a dus la posibilitatea analizei lor regionale.
Iată câteva date îngrijorătoare
din anii 2012–2013: Escherichia coli este
rezistent la aminoglicozide în proporţie de 25,4% (2012), şi de 31,2% (2013) la
chinolone; Klebsiella pneumoniae a
urmat un trend ascendent în ceea ce priveşte rezistenţa la carbapeneme, de la
0% în 2011 la 15% în 2012 şi 22,4% în 2013, iar 44,4% din tulpini (2013) sunt
deja multirezistente. În ceea ce priveşte bacilii Gram-negativi nefermentativi,
rezistenţa la carbapeneme este ridicată – 63,6% pentru Pseudomonas aeruginosa şi 85% pentru Acinetobacter baumannii. În acest moment, singurul antibiotic
eficace împotriva majorităţii bacililor Gram-negativi nefermentativi este
colistinul, dar, cu siguranţă, extinderea utilizării acestuia va multiplica
cele câteva tulpini rezistente identificate până în prezent. Staphylococcus aureus meticilinorezistent
reprezintă deja 63,4% din tulpinile izolate, iar rezistenţa la fluorochinolone
a ajuns la 36,2% (2013). Streptococcus
pneumoniae are o non-susceptibilitate la penicilină de 25% şi o
rezistenţă la macrolide de 38,1%, ceea ce face dificil de tratat infecţiile
invazive, mai ales la copii.
Consum vs. rezistenţă
Rezistenţa la antibiotice înregistrată în
România este consecinţa directă a consumului, care, dincolo de faptul că este
enorm, nu respectă multe din principiile care ar trebui să stea la baza unei
conduite terapeutice corecte. România ocupă locul al treilea, la nivel
european, în ceea ce priveşte consumul de antibiotice (după Grecia şi Cipru),
nu mai puţin de 550.000 de persoane consumând zilnic antibiotice. În 2012, România
era pe primul loc în Europa la consumul de peniciline şi pe locul al treilea la
cel de fluorochinolone. Aceasta a dus şi la ocuparea unor locuri „fruntaşe“ în
rezistenţa la antibiotice: P.
aeruginosa la carbapeneme (primul loc în Europa); S. aureus meticilino-rezistent (primul
loc în Europa); rezistenţa importantă duală la macrolide şi penicilină (locul
al doilea în Europa) pentru S. pneumoniae.
Mai trebuie, de asemenea, remarcată emergenţa rapidă a rezistenţei tulpinilor
de K. pneumoniae. Sunt doar câteva
rezultate care au rolul de a demonstra gravitatea situaţiei, care va evolua
rapid nefavorabil în lipsa unor măsuri drastice de politică sanitară dedicate.
Ce este de făcut?
Sunt esenţiale extinderea
acoperirii supravegherii rezistenţei la antibiotice şi creşterea calităţii
datelor furnizate de laboratoarele de microbiologie, alături de introducerea de
criterii unitare de interpretare a antibiogramelor, conform standardului
european EUCAST, care să fie actualizate periodic. Al doilea element de control
este legat de utilizarea corectă a antibioticelor la nivel naţional: programe
de bună practică de utilizare a antibioticelor în spital şi introducerea de
ghiduri de terapie antibiotică în practica ambulatorie, care, mai ales pentru
medicii de familie (principalii prescriptori), sunt obligatorii. Bineînţeles,
nu trebuie neglijate nici aspectele de educaţie privind folosirea
antibioticelor de către populaţie şi întărirea măsurilor care să împiedice
eliberarea antibioticelor din farmacii fără prescripţie medicală.
