În afara celor unsprezece vaccinuri incluse în Programul Național de Imunizare (PNI) există și alte vaccinuri, disponibile, din păcate, doar parțial în România. Sunt vaccinuri împotriva unor boli contagioase cu potențial mare de complicații și cu impact important în ceea ce privește calitatea vieții, dar și costurile mari pe care le implică tratarea acestor cazuri. În cele ce urmează, vă aducem în atenție vaccinarea antirotavirală, antivaricelă, antihepatită A și antimeningococică.
Vaccinarea antirotavirală
Gastroenterita cu rotavirus este o boală contagioasă, produsă de un virus ARN din familia reoviridae, care determină infecții digestive. Calea de transmitere este fecal-orală și respiratorie, iar sursa infecției este omul bolnav. Semnele și simptomele clinice includ: diaree apoasă, vărsături, febră, durere abdominală, deshidratare. Virusul poate fi detectat în scaun cu 48 de ore înainte și până la zece zile de la debutul simptomelor. Rotavirusul poate fi detectat în scaunul persoanelor cu imunodeficiență timp de peste 30 de zile de la infectare. Complicațiile bolii sunt reprezentate de: diaree severă, deshidratare, dezechilibru electrolitic, acidoză metabolică, convulsii, leziuni cerebrale, iar în cazurile foarte severe se poate ajunge la deces. Tratamentul este suportiv, prin combaterea febrei și a deshidratării cu ajutorul medicamentelor antipiretice și a soluțiilor de rehidratare orală sau intravenoasă, în funcție de severitatea bolii. Nu există tratament antiviral specific.
Incidența cea mai mare a bolii clinice este întâlnită la copiii cu vârste cuprinse între trei și 35 de luni. Se estimează că până la vârsta de cinci ani, patru din cinci copii vor avea un episod de gastroenterită produsă de infecția cu rotavirus și unul din 65 de copii va fi spitalizat. Incidența infecției cu rotavirus în țările dezvoltate este comparativă cu incidența aceleiași afecțiuni în țările în curs de dezvoltare, ceea ce dovedește că simpla îmbunătățire a condițiilor de igienă nu este suficientă pentru a preveni răspândirea infecției.
Rotavirusul este responsabil pentru 20–60 de decese pe an în SUA și până la 500.000 de decese în întreaga lume. În România, conform datelor comunicate de Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile (1), din totalul celor 36.969 de cazuri cu boală diareică ce au necesitat internare, în perioada 5 iunie 2017–10 iunie 2018, 7.529 de cazuri au fost confirmate ca fiind prin infecție cu rotavirus, ceea ce reprezintă o proporție de 18,83%. Singura posibilitate de limitare și prevenire a bolii rotavirale este imunoprofilaxia prin vaccinare.
Vaccinul existent în România este autorizat în 123 de țări din Europa, America, Australia, Asia și Africa. Dintre aceste state, 27 l-au introdus în programele naționale de imunizare. Acest vaccin face parte din categoria vaccinurilor cu virus viu atenuat, se găsește sub formă lichidă și se administrează oral. Se poate administra în combinație cu lapte matern, alte lichide sau alimente (în funcție de vârsta copilului și de tipul vaccinului).
În farmaciile din România sunt disponibile în prezent două tipuri de vaccinuri rotavirale. Unul este vaccinul rotaviral monovalent (2). El poate fi administrat de la vârsta de șase săptămâni până la 24 de săptămâni. Se administrează în două doze, la interval de minimum 28 de zile între ele. Este de preferat ca toată schema de vaccinare să se termine înainte de vârsta de 16 săptămâni, dar se poate încheia și înainte de vârsta de 24 de săptămâni. Vaccinul poate fi administrat concomitent cu oricare dintre vaccinurile pentru sugari, monovalente sau combinate (DTPa–Hib–VPI–VHB, PCV, VHB, MenC), sau oricând la distanță față de acestea. Se respectă aceeași schemă de vaccinare și în cazul nou-născuților prematur, cu vârsta gestațională de cel puțin 27 de săptămâni, ținându-se cont, ca în cazul oricărui alt vaccin, de vârsta reală a sugarului.
Un alt tip de astfel de vaccin existent în țara noastră este vaccinul rotaviral pentavalent (3). El poate fi administrat de la vârsta de șase săptămâni până la vârsta de 32 de săptămâni, în trei doze, la interval de minimum 28 de zile între ele. Este de preferat ca schema de vaccinare să fie încheiată înainte de vârsta de 22 de săptămâni, iar prima doză nu se va administra mai târziu de 12 săptămâni de viață. Dacă nu există altă posibilitate, cea de-a treia și ultimă doză poate fi administrată până la vârsta de 32 de săptămâni. Vaccinul poate fi administrat concomitent cu oricare dintre vaccinurile pentru sugari, monovalente sau combinate (DTPa–Hib–VPI–VHB, VHB, PCV, MenC), sau oricând la distanță față de acestea. Se poate administra și nou-născuților prematur, cu vârsta gestațională de peste 25 de săptămâni, schema putând începe, ca și în cazul vaccinului monovalent, la vârsta de șase săptămâni după naștere.
Datorită compoziției diferite în ceea ce privește tulpinile de virus, schemele de vaccinare vor fi completate cu același vaccin (monovalent/pentavalent) utilizat inițial. Vaccinurile rotavirale trebuie administrate de medic sau de asistenta medicală. Nu există restricții privind administrarea de alimente, lichide sau lapte matern nici înainte, nici după vaccinarea rotavirală.
Nu se administrează vaccinul rotaviral dacă există: alergie la oricare dintre componentele produsului, reacție alergică după administrarea primei doze, istoric de invaginație intestinală, malformație de tract gastrointestinal ce poate predispune la invaginație, suspiciune sau diagnostic de imunodeficiență, boli febrile acute, diaree sau vărsături. Se amână vaccinarea până la vindecare.
Sunt posibile reacții adverse, precum: frecvente și foarte frecvente (1 din 10 sugari) – febră, diaree, vărsături, simptomatologie de infecție de căi respiratorii superioare; mai puțin frecvente (sub 1 la 100 sugari) – dureri epigastrice, erupții cutanate tranzitorii, infecții ale urechii, rinofaringită; rare (sub 1 la 1.000 sugari) – bronhospasm, urticarie; foarte rare (sub 1 la 10.000 sugari) – invaginație; cu frecvență necunoscută (frecvența care nu poate fi estimată din datele disponibile) – iritabilitate, reacție anafilactică.
În ceea ce privește eficiența și impactul vaccinării antirotavirale, studiile efectuate în SUA (4) au arătat că prezentarea la camera de gardă și spitalizarea (în cazurile de boală moderată și severă) au fost reduse cu 83–92% în cazul vaccinării cu vaccin pentavalent. În Kenya, eficiența a fost estimată la 83,4%, iar în Vietnam – la 72,3%. În Africa de Sud, eficiența vaccinului monovalent a fost estimată la 76,9%, în Finlanda aceasta a ajuns la 90%, iar în America Latină – între 66% și 86%. În cazul vaccinului pentavalent, eficiența după prima doză a fost estimată ca fiind între 69% și 74%, iar după două doze aceasta crește la 78–88%.
Pe baza acestor considerente și a observației că toate țările care au introdus vaccinarea antirotavirală în programele naționale de imunizare au raportat scăderi semnificative ale gastroenteritelor severe cu rotavirus, Organizația mondială a sănătății (OMS) recomandă ca vaccinurile rotavirale să fie introduse în toate programele naționale de imunizare (4).
Vaccinarea antivaricelă
Varicela, denumită în termeni populari vărsatul de vânt, este o boală acută, extrem de contagioasă, cauzată de infecția cu virus varicelo-zosterian, din familia herpesviridae. Este o boală foarte contagioasă (95%), sursa de infecție fiind reprezentată de bolnavii de varicelă sau herpes zoster. Boala se poate transmite pe cale respiratorie (picături de salivă) sau prin contactul cu lichidul din veziculele cutanate. Infecția se poate transmite și transplacentar, de la mamă la făt sau la momentul nașterii.
Virusul varicelo-zosterian poate produce varicelă, dar și infecții secundare, recurente (herpes zoster), deoarece după prima infecție are capacitatea de a rămâne în organism, în formă latentă. În cazul gravidelor, infecția în primul trimestru de sarcină poate crește riscul de avort spontan sau poate determina malformații congenitale fătului. Infecția dobândită în ultimul trimestru de sarcină se poate transmite transplacentar la făt, 2% din copii putând dezvolta o formă gravă de varicelă – varicela congenitală.
Perioada de incubație este de 10–21 de zile. Tabloul clinic include: febră, cefalee, dureri musculare, adenopatie dureroasă și exantemul caracteristic, de tip veziculos, ce apare în valuri eruptive. Leziunile pot apărea în orice zonă a corpului, inclusiv în zona genitală și pe pielea păroasă a capului. Perioada eruptivă durează în medie cinci zile.
În paralel, erupția afectează și mucoasele (bucală, conjunctivală, genitală, anală etc.). Veziculele încep să se usuce și apare crusta (în 5–20 zile). Perioada de contagiozitate este de 48–72 de ore înainte de apariția veziculelor și până în momentul în care toate leziunile au cruste, acestea din urmă nemaifiind contagioase. Leziunile veziculare sunt intens pruriginoase și, din cauza fenomenului de grataj, se poate produce suprainfecția.
Complicațiile bolii pot apărea în unul din 50 de cazuri și sunt reprezentate de: otite, pneumonii variceloase, encefalită (1,7 la 100.000 de cazuri), meningită variceloasă, ataxie cerebeloasă ce poate persista câteva luni (cu recuperare parțială sau completă), osteomielită, suprainfecții cu streptococ beta hemolitic de grup A (la nou-născut aceste infecții cresc mortalitatea la 30% din cazuri), celulită prin infecții tegumentare cu staphylococcus aureus.
Decesele apar în 6,7 din 100.000 de cazuri. Prognosticul devine rezervat în cazul persoanelor cu grad mare de risc (imunosupresați, infecție TBC, infecție HIV,
prematuritate).
În Europa, în 2010 au fost raportate cca 600.000 de cazuri noi de varicelă (5). Cele mai afectate sunt grupele de vârstă 1–4 ani, urmate de 5–9 ani. În 2016, în țările Europei de Vest au fost descrise 1.291 de cazuri noi la 100.000 de locuitori, iar în Europa de Est – 350 de cazuri noi la 100.000 de locuitori. În România, în 2016 au fost raportate 40.935 de cazuri noi de varicelă (6). Valorile incidenței se mențin ridicate în țara noastră, PNI neincluzând vaccinarea antivaricelă.
Diagnosticul este clinic. Investigațiile de laborator nu sunt necesare în mod uzual.Nici în cazul acestei boli nu există tratament etiologic. Se administrează medicație simptomatică: antipiretice (atenție: nu se administrează preparate pe bază de ibuprofen), antipruriginoase (loțiuni locale) sau antihistaminice sistemice, tratamentul infecțiilor bacteriene asociate. În cazurile severe se poate administra tratament antiviral.
Și în cazul acestei afecțiuni, singura posibilitate de prevenire și limitare a infecției este imunoprofilaxia – vaccinarea antivaricelă. În România, vaccinul antivaricelic este disponibil în farmacii în forma monovalentă și nu este inclus în PNI. Este un vaccin cu virus viu atenuat, se administrează subcutanat, în două doze, la distanță de minimum șase săptămâni, începând cu vârsta de nouă luni. Vaccinul se poate administra concomitent cu vaccinul antirubeolă-rujeolă-oreion sau cu vaccinul pneumococic conjugat. Dacă vaccinarea antivaricelă și antirubeolă-rujeolă-oreion nu se realizează în aceeași zi, este recomandată păstrarea unui interval de minimum 28 de zile între ele. Se recomandă, de asemenea, păstrarea unui interval de minimum 14 zile între vaccinarea antivaricelă și cea cu vaccin hexavalent (DTPa–VPI–Hib–VHB). Vaccinarea se poate realiza și în primele trei–cinci zile postexpunere, la persoanele sănătoase.
Nu se administrează vaccin antivaricelic în caz de: reacție alergică la oricare dintre componentele produsului, reacție alergică după administrarea primei doze, boală febrilă acută (se amână vaccinarea până la vindecare), sarcină, pacienți cu tratament imunosupresor, pacienți cu TBC în tratament.
Reacții adverse posibile sunt: foarte frecvente și frecvente – erupție cutanată tranzitorie, febră, reacții locale la locul de inoculare; mai puțin frecvente – adenopatie latero-cervicală, semne de infecție de căi respiratorii superioare, somnolență, cefalee, iritabilitate; rare – conjunctivită, diaree, urticarie (7).
Studiile efectuate în Australia și SUA (8) au arătat că eficacitatea ajunge până la 85% după administrarea primei doze și crește până la 98,3% după administrarea celei de-a doua doze (8). Pacienții au fost urmăriți pe durata a zece ani.
În SUA, după introducerea unei doze de vaccin, numărul de cazuri de îmbolnăviri a scăzut din anul 2000 până în 2005 cu 84%, iar rata de spitalizare a scăzut cu 80%, în condițiile în care acoperirea vaccinală ajunsese la 88%. Ulterior, după cinci ani de la introducerea celei de-a doua doze de vaccin s-a înregistrat cea mai scăzută rată de îmbolnăviri, iar rata de spitalizare a scăzut cu 93%.
În Spania, la cinci ani de la introducerea celor două doze de vaccin antivaricelic în programul național de imunizare, rata de îmbolnăviri scăzuse cu 98,5%, iar cea de spitalizare – cu 89%. În Canada, ca urmare a introducerii pe scară națională a vaccinării antivaricelă cu două doze, numărul de cazuri spitalizate a scăzut cu 88%. În Australia, ca urmare a introducerii vaccinării antivaricelă în două doze în programul național, din 2005 până în prezent nu s-a mai înregistrat niciun caz de varicelă congenitală.
Vaccinarea antihepatită A
Hepatita A este o boală virală, produsă de virus ARN, din familia picornaviridae, ce determină inflamația acută a ficatului. Calea de transmitere este fecal-orală (mâini murdare, alimente infectate, apă, obiecte contaminate). Este o boală endemică și apare de obicei în focare, în țări cu nivel socio-economic scăzut. Este frecventă în Africa, Asia și America de Sud. În țările dezvoltate din punct de vedere socio-economic, infecția apare de obicei cu ocazia călătoriilor în zonele endemice.
În România, în anul 2016 s-au înregistrat 3.212 cazuri de hepatită A, incidența la nivel național fiind de 16,3 cazuri la 10.000 de locuitori (6). La noi în țară, incidențele sunt mai crescute la categoria de vârstă 5–14 ani, în perioada septembrie și octombrie, în strânsă legătură cu colectivitățile preșcolare și școlare.
Incubația este, în medie, de 28 de zile (cu limite între 15 și 50 de zile de la expunere). Tabloul clinic este nespecific, debutul fiind în majoritatea cazurilor cu simptomatologie polimorfă: febră, mialgii, dureri abdominale, greață, vărsături, somnolență, cefalee. În cazul copiilor, simptomele respiratorii sunt frecvente, incluzând tuse și rinoree. Simptomele specifice de hepatită apar de obicei cam la o săptămână de la debut și includ: urina hipercromă, scaune decolorate, icter sclero-tegumentar, hepatomegalie și, la copii mai ales, splenomegalie. Perioada de convalescență durează două–trei luni.
Diagnosticul specific este serologic și implică determinarea nivelului seric de anticorpi de tip IgM anti-VHA. Concentrația acestora crește după prima săptămână de la debutul bolii și se menține crescută între două și șase luni de la debut. Ulterior apar anticorpii de tip IgG anti-VHA care persistă toată viața. În general, boala are evoluție autolimitantă, cu vindecare completă și imunitate specifică, pe viață.
Complicațiile sunt reprezentate de: hepatita acută fulminantă, crioglobulinemie, sindrom Guillain-Barre, meningoencefalită, insuficiență renală acută, sindrom nefrotic, glomerulonefrită acută, pancreatită, anemie aplastică, trombocitopenie, forme colestatice prelungite. Complicațiile sunt mai frecvente la femeile gravide, la persoanele cu imunodeficiențe și la pacienții cu afecțiuni hepatice preexistente.
Nu există tratament specific, doar simptomatic. Profilaxia se poate realiza doar prin vaccinare. Vaccinul împotriva hepatitei A se găsește în farmaciile din România în două forme: varianta pediatrică și cea pentru adulți. Pentru pacienții adulți care nu au fost imunizați deloc/complet împotriva hepatitei B există și varianta combinată de vaccin antihepatită A cu antihepatită B.
Vaccinul antihepatită A face parte din categoria vaccinurilor inactivate. Se administrează intramuscular profund, în deltoid, în două doze la interval de minimum șase luni și maximum cinci ani între ele, după vârsta de un an. Varianta pentru copii este recomandată categoriilor de vârstă 1–15 ani. Începând cu vârsta de 16 ani se administrează varianta pentru adulți.
Nu se administrează vaccin antihepatită A în caz de: reacție alergică la oricare dintre componentele produsului, reacție alergică după administrarea primei doze, boală febrilă acută (se amână vaccinarea până la vindecare). Vaccinul antihepatită A se poate administra concomitent sau la orice interval de timp înainte sau după orice alt vaccin, fie el inactivat sau cu virus viu atenuat.
Reacții adverse posibile: foarte frecvente și frecvente – eritem/indurație la locul de administrare, febră, apetit diminuat; rare și foarte rare – iritabilitate, somnolență, reacții anafilactice.
Eficacitatea vaccinului ajunge la 95–100% la cca șase săptămâni de la imunizarea completă (două doze). Studiile au dovedit că eficiența se menține la peste 97% din cazuri la 25 ani de la vaccinare.
Prima țară care a introdus vaccinarea antihepatită A în programul național de imunizare a fost Israelul (în 2002), urmat de Bahrain (2004), Argentina (2005), Panama și Statele Unite (2006) (9). Până în 2016, 17 state incluseseră vaccinarea antihepatită A în programul național de imunizare. Studiile efectuate la începutul anilor 2000 în Statele Unite au arătat că vaccinarea împotriva hepatitei A ar avea efecte sociale și socio-economice comparative cu celelalte tipuri de vaccinări recomandate.
Vaccinarea antimeningococică
Meningococul (neisseria meningitidis) este o bacterie gram negativă, încapsulată. Sursa de infecție o reprezintă persoanele cu diferite forme de infecție meningococică. Boala se transmite pe cale respiratorie sau prin contactul direct cu o persoană infectată ori cu obiecte recent contaminate.
Din fericire, la nivel global, incidența acestei boli este scăzută. În Uniunea Europeană, incidența raportată în 2012 a fost de 11,7 cazuri la 100.000 la populația cu vârsta sub un an și de 3,7 cazuri la 100.000 la cei cu vârste între 1–4 ani (10). În SUA, incidența este chiar mai mică, de 1,86 cazuri la 100.000 la cei cu vârste sub un an, 0,41 la cei cu vârste între 1–2 ani și 0,2 la 100.000 la cei cu vârste între 2–4 ani. În perioada 2002–2011 a fost descris un vârf de incidență la adolescenți și adulții tineri.
În România, în anul 2016 au fost înregistrate 58 de cazuri de infecție meningococică, în creștere cu 11,5% față de anul 2015 (6). Cele mai multe cazuri, unsprezece la număr, au fost înregistrate în județul Vrancea. Boala are o frecvență crescută la grupele de vârstă 15–64 ani și 0–4 ani. Au fost înregistrate unsprezece decese, ceea ce reprezintă 17,24%. Cel mai frecvent incriminat a fost serotipul B, dar au fost înregistrate și cazuri cu serotipurile A, C, Y și W.
Boala meningococică are o evoluție rapidă. Perioada de incubație este, în medie, de patru zile (cu limite între două și zece zile). Boala debutează, în general, cu manifestări de tip cutanat și meningeal: erupție cutanată peteșială sau purpurică cu evoluție spre purpura fulminans, febră înaltă, semne de iritație meningeală (cefalee, redoare de ceafă, fotofobie), iritabilitate, bombarea fontanelei la sugar, vărsături în jet, convulsii, obnubilare. În cazuri rare, boala se poate manifesta ca: pneumonie, artrită septică, otită medie, laringită sau epiglotită.
În cca 40% din cazuri, evoluția este spre septicemie meningococică. Rata de mortalitate în aceste cazuri este de până la 40%. La cca 20% din pacienți, în cazul afectării meningeale pot apărea leziuni cerebrale, cu deteriorare neurologică, paralizii ale membrelor, surditate.
Chiar și în cazurile în care boala este diagnosticată la timp, iar tratamentul este cel corect, la 5–10% din pacienți apare decesul, de cele mai multe ori în decurs de numai 24–48 de ore de la debutul simptomelor. În cazul în care diagnosticarea corectă și instituirea tratamentului adecvat întârzie, rata de deces poate ajunge la 50% din cazuri. Diagnosticul de infecție cu meningococ trebuie avut în vedere la un copil cu febră înaltă, inexplicabilă prin alte cauze și mai ales în cazul semnelor de iritație meningeală și a erupției cutanate de tip hemoragic, indiferent de vârstă.
Diagnosticul este confirmat prin examene de laborator: hemoleucogramă, VSH, proteina C reactivă, procalcitonina, hemocultura în puseu febril, puncție lombară (lichid cefalorahidian purulent, cu cantități crescute de leucocite și proteine, și glucoză scăzută), identificarea meningococului prin cultura LCR sau hemocultură.
Infecția meningococică este o urgență medicală, iar tratamentul antibiotic trebuie inițiat imediat dacă există o astfel de suspiciune, cu antibiotice cu spectru larg (ceftriaxonă), până la obținerea antibiogramei specifice. În cazul contacților cazurilor confirmate se administrează antibioterapie în doză unică: ceftriaxonă sau ciprofloxacină.
Profilaxia bolii se poate face prin vaccinare antimeningococică. În România nu există în farmacii niciun fel de vaccin antimeningococic. Copiii români pot fi imunizați doar cu ajutorul vaccinurilor aduse din țările Uniunii Europene. Există în prezent posibilitatea achiziționării online a acestor vaccinuri, pe bază de prescripție medicală, prin firme specializate în transportul în siguranță al medicamentelor și vaccinurilor.
Există mai multe variante de vaccin antimeningococic, simple sau conjugate, monovalente sau polivalente. Nu există încă niciun vaccin care să includă toate serogrupurile patogene (A, C, Y, W, B). Studiile au arătat că vaccinurile conjugate sunt mai imunogene și induc memorie imunologică și protecție de durată lungă. Administrarea se face intramuscular profund. Fiind un vaccin inactivat, administrarea se poate face fie concomitent, fie la orice interval de distanță față de oricare alt tip de vaccin.
Nu se administrează vaccin antimeningococic în caz de: reacție alergică la oricare dintre componentele produsului, reacție alergică după administrarea primei doze, boală febrilă acută (se amână vaccinarea până la vindecare).
Reacții adverse posibile: locale – durere, eritem, indurație la locul de administrare; generale – febră, iritabilitate, astenie, cefalee, diaree, vărsături, artralgii. În cazul în care administrarea vaccinului antimenigococic (tabel) se face concomitent cu alte tipuri de vaccinuri, se recomandă o doză de antitermic preventiv. Este, practic, singura situație în care se face această recomandare.
Schemele de vaccinare diferă în funcție de tipul vaccinului folosit și de vârsta la care se începe imunizarea.
Vaccin antimeningococic tip A, C, Y, W – Schema de imunizare poate începe de la vârsta de șase săptămâni. Se vor administra două doze, la interval de minimum două luni între ele, cu o doză de rapel la vârsta de 12 luni. Dacă imunizarea începe după vârsta de 12 luni, se va administra o singură doză.
Vaccin antimeningococic tip C – Aceeași schemă ca în cazul tipului A,C,Y,W.
Vaccin antimeningococic polizaharidic tip A+C – O singură doză, după vârsta de doi ani. Se va lua în calcul o doză de rapel, în cazul categoriilor de risc selecționate, după doi–patru ani de la doza inițială.
Începând cu anul 1996, până în 2006, numeroase țări europene au inclus vaccinarea antimeningococică tip C (Belgia, Islanda, Irlanda, Olanda, Spania, Marea Britanie, Cehia, Germania, Grecia, Portugalia, Austria, Franța) (12). Din 2010, vaccinarea antimeningococică tip A și C a fost introdusă și în Africa Subsahariană. În cazul vaccinului antimeningococic tip B, date fiind costurile mari de achiziție, puține țări au reușit includerea acestui vaccin în programul național de imunizare. Printre ele menționăm Marea Britanie și Cehia.
