Recent,
la Oradea, s-a desfăşurat a XXXVI-a ediţie a cursului „Actualităţi în pediatrie“,
manifestare onorată de numeroşi specialişti de renume din ţară, dar şi din
Ungaria.
O primă
parte a manifestării a fost rezervată invitaţilor din Timişoara. Dna dr. Andrea Militaru a realizat o
prezentare practică etiopatogenetică şi clinicoterapeutică a artritei cronice
juvenile. Dsa a inserat, în timpul prelegerii, prezentări de caz din experienţa
proprie, captând astfel atenţia auditoriului. Cele mai noi recomandări ale American
College of Rheumatology (din 2011) propun înlocuirea clasificării ILAR a
artritei juvenile cu grupe de tratament în care se ţine cont de istoricul
artritei (până la patru, respectiv peste cinci articulaţii implicate), dar şi
de formele de artrită sistemică cu simptome sistemice active sau cu artrită
activă. Enumerarea factorilor de prognostic nefavorabil clinic şi radiologic a
fost urmată de descrierea tratamentului individualizat, cu menţiunea că
steroizii trebuie folosiţi doar topic intraarticular şi intraocular, excepţie făcând
formele sistemice, în care subdozarea nu aduce rezultate decât tranzitorii.
Dl prof. dr. Szatmári András, şeful
Institutului Inimii din Budapesta, renumit cardiolog pediatru, a expus tendinţele
actuale în cardiologia pediatrică din Ungaria, cu extrapolarea acestora în ţările
europene. De-a lungul a trei decenii şi jumătate, au avut loc schimbări majore
în acest domeniu, astfel că rata de supravieţuire a copiilor cu cardiopatii
congenitale operate este în continuă creştere, ajungând, de regulă la vârsta de
adult, unde cardiologii nu dispun de abilitatea şi experienţa tratării lor.
Ponderea intervenţiilor cardiace prin cateterizare a crescut semnificativ în
perioada menţionată, ajungând de la 10%, la începutul intervalului, la peste
30% în zilele noastre. Intervenţiile cardiace se realizează într-un singur timp
la pacienţii cu vârste şi greutăţi tot mai mici, care suferă de anomalii tot
mai complexe. Profesorul a descris o serie de operaţii şi intervenţii „marker“
al dexterităţii specialiştilor: transpoziţia de vase mari, trunchi arterial
comun, sindromul inimii stângi hipoplazice, valvuloplastie pulmonară, aplicarea
de stenturi sau realizarea de şunturi, şi, nu în ultimul rând, procedurile
„hibrid“ în care cele două categorii de specialişti – cardiologul pediatru
intervenţionist şi chirurgul cardiolog – lucrează concomitent pentru tratarea
micilor pacienţi. Îmbunătăţirea tehnicii imagistice – angio IRM şi 3D –
contribuie major la crearea de noi oportunităţi de tratament.
În
prezentarea sa, dna prof. dr. Margit Şerban
a pornit de la enumerarea indicatorilor demografici şi epidemiologici, care
reflectă localizarea ţării noastre pe unul din primele locuri în Europa în
privinţa mortalităţii infantile, a mortalităţii sub vârsta de cinci ani şi a
incidenţei tuberculozei. Una din provocări, în atare condiţii, este reprezentată
de bugetul insuficient şi inadecvat folosit, fiind necesare construirea de noi
sedii medico-sanitare, dotarea cu echipament pentru diagnostic şi tratament,
remunerarea motivantă a personalului medical. Sistemul sanitar trebuie
optimizat prin acoperirea mai omogenă cu personal medical a teritoriului ţării,
mai ales în mediul rural, cu medici de medicină de familie specializaţi în
pediatrie. Nu sunt de bun augur încurajarea naşterii prin operaţie cezariană,
renunţarea la alimentaţia naturală, neadresarea la medic, extinderea
homeopatiei, precum şi apelarea la practici nemedicale. Pe de altă parte,
polipragmazia trebuie şi ea limitată. Asistenţa medicală secundară devine
deficitară prin dispariţia ambulatoriului policlinic şi supraîncărcarea
consecutivă a unităţilor de primiri urgenţe. Nu în ultimul rând, asistenţa
medicală terţiară, care ar trebui să fie sediul medicinii de înaltă performanţă,
suferă din cauza dotărilor şi politicii de personal insuficiente şi a lipsei
posibilităţii de supraspecializare în pediatrie. O problemă sensibilă este
refuzarea bolnavilor cu patologie complexă de către specialişti, care nu se mai
angajează la asistenţa medicală a acestora. Alte neajunsuri ale actualului
sistem sunt centralizarea excesivă, cu repartiţia inegală a fondurilor din
programele naţionale între Capitală şi provincie, lipsa de transparenţă,
ignorarea comisiilor de specialitate, cooperarea insuficientă cu casa de asigurări
şi direcţiile sanitare, nereglementarea relaţiilor dintre instituţiile publice şi
cele private: lipsa de concordanţă între calitatea şi cantitatea muncii face ca
medicii să emigreze în ţări unde remuneraţia este concordantă cu specializarea
practicată. Un alt factor important al stării sănătăţii în ţara noastră este
dat de corpul medical insuficient, supraîncărcat, hăituit, nemotivat pentru
medicina de performanţă: neglijarea examenului clinic în favoarea investigaţiilor
paraclinice costisitoare contribuie la obţinerea unui raport cost–eficienţă
nesatisfăcător. Clinica timişoreană de oncopediatrie a fost reprezentată şi de
dna conf. dr. Smaranda Arghirescu,
în lucrarea căreia a fost abordată tema transplantului de celule stem
hematopoietice, cu indicaţiile şi limitele ei în pediatrie, enumerând
criteriile de tratament în funcţie de tipul bolii. În ultimii ani, s-au
realizat progrese semnificative în această categorie terapeutică, procentul de
copii transplantaţi crescând cu 9–10% în fiecare an; totuşi, transplantul de
celule stem hematopoietice are indicaţii restrânse în pediatrie, limitându-se,
ca aplicare de primă intenţie, la anemia aplastică şi deficienţe imune.
Recidivele în cazurile de leucemii şi limfoame cu risc înalt sunt o altă indicaţie
de transplant. În încheiere, dsa a adresat auditoriului rugămintea de a limita
„exportul“ de pacienţi în alte ţări europene, la acele cazuri care nu se pot
trata în clinicile noastre.
Directorul
medical al Spitalului Judeţean Cluj-Napoca, dl conf. dr. Călin Lazăr, specialist pediatru cu preocupări în
reumatologie, descrie durerile musculo-scheletale la copil ca o provocare
pentru medicul pediatru. Autorul a făcut o pledoarie pentru înfiinţarea
centrelor de reumatologie pediatrică, având în vedere multitudinea de afecţiuni
musculare şi osteoarticulare care se află la limita dintre ortopedie şi
pediatrie. A propus, de asemenea, stabilirea unui registru naţional pentru
artrita cronică, lansând totodată mesajul către medicii de familie şi pediatri
că orice durere articulară care durează mai mult de trei-patru săptămâni, însoţită
sau nu de anomalii ale examinărilor de laborator, trebuie consultată de către
un specialist.
Decanul
Facultăţii de Medicină şi Farmacie din Oradea, dl prof. dr. Gheorghe Bumbu, prestigios specialist urolog, a fost
invitat să prezinte experienţa Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic Judeţean
Oradea în patologia pediatrică urologică.
Prezentarea
dlui prof. dr. Radu Spineanu, din
Oradea, a abordat subiectul diferitelor regimuri alimentare vegetariene. Dsa a
enumerat avantajele acestor diete: prelevarea unei cantităţi reduse de grăsimi
saturate şi colesterol, aport ridicat de fibre vegetale, grăsimi
polinesaturate, vitaminele C şi E, betacaroten. Aceşti copii înregistrează o
rată redusă a incidenţei HTA, diabetului zaharat, litiazei biliare, obezităţii,
a mortalităţii (care are o cauzalitate diferită). Pe de altă parte, survin
câteva probleme legate de creştere, care este întârziată în cazul copiilor cu
regimuri vegetariene pure, extrem de restrictive, cea mai sensibilă fiind
perioada de înţărcare, între 6 şi 18 luni. Dezvoltarea somatică, sexuală,
intelectuală a copiilor nu este totuşi modificată dacă regimul alimentar este
lacto-ovo-vegetarian. Valoarea calorică redusă a alimentelor vegetariene impune
administrarea unei cantităţi aproximativ duble faţă de alimentaţia obişnuită,
pentru a acoperi nevoile nutritive. Suplimentarea cu vitamina B12, vitamina D,
fier, calciu şi zinc este obligatorie dacă dieta este exclusiv vegetariană.
Dl prof. dr. Marius Bembea, pediatru
genetician al clinicii orădene, a captat atenţia cursanţilor printr-o animată
prezentare, din cauzistica proprie, a anomaliilor urechii externe ca marker al
bolilor genetice. Dna conf. dr. Lenuţa
Popa a redat o amplă descriere a tiroiditei autoimune, pornind de la bazele
sale genetice. Excesul de iod din dieta zilnică, notată mai ales în ţările
dezvoltate, unde mâncarea procesată este mai la îndemână, acţionează pe mai
multe căi în amorsarea şi perpetuarea reacţiilor autoimune. Una din acestea este
reprezentată de agresiunea tisulară determinată de radicalii liberi de oxigen;
iodul induce autoimunitatea tiroidiană prin noi epitopi care, prin prezenţa
lor, vor determina producţia de anticorpi antistructură proteică pe care aceşti
epitopi se dezvoltă şi activează limfocitele T citotoxice. Astfel, excesul de
iod contribuie la exacerbarea inflamaţiei imune, ducând la creşterea prevalenţei
tiroiditei autoimune în ţările industrializate: deficitul de iod ar avea, în
consecinţă, rol protectiv pentru această afecţiune. Alţi factori de mediu care
au acţiune nespecifică în inducerea tiroiditei autoimune sunt deficitul de
vitamina D şi seleniu, radiaţiile ionizante în scop diagnostic, terapeutic sau
accidentale, unele medicamente (amiodarona, betablocantele, litiul,
antiretroviralele, anticorpii monoclonali), unele infecţii virale şi
bacteriene, dar şi absenţa infecţiei. Numărul crescut al bolilor alergice şi
autoimune se explică prin ridicarea standardului de viaţă, scăderea expunerii
la factorii infecţioşi şi a incidenţei bolilor infecţioase, care stimulează
sistemul imun. Absenţa activităţii antiinfecţioase duce la distorsionarea răspunsului
imun, cu o producţie de limfocite Th2 şi reacţii mediate de anticorpi.
Patogeneza tiroiditei autoimune este un model de boală autoimună mediată
celular şi umoral.
Dl prof. dr. Marin Burlea, preşedintele
Societăţii Române de Pediatrie, a prezentat alternativele terapeutice în
sindromul de intestin iritabil. Acesta este dificil de controlat în pediatrie,
fiind un diagnostic de excludere, în care investigaţiile au relevanţă limitată şi
factorul timp este important în etichetarea cazurilor. În acelaşi timp,
pacientul trebuie încurajat dacă progresul spre vindecare durează săptămâni sau
luni de zile. Intervenţiile endoscopice în patologia gastrointestinală a
copilului reprezintă cea de-a doua temă abordată de către dsa. Endoscopia
intervenţională a fost efectuată în premieră naţională la clinica ieşeană, unde
experienţa în domeniu este, aşadar, semnificativă. Dezvoltarea endoscopiei
permite rezolvarea eficace, rapidă a unor afecţiuni abordabile anterior doar
chirurgical. Dotarea cu un endoscop flexibil a unei echipe bine antrenate duce
la obţinerea unor rezultate foarte bune, cu complicaţii rare în condiţiile
respectării tuturor etapelor de lucru. Profesorul a subliniat necesitatea
introducerii supraspecializării în gastroenterologie pediatrică, pentru a se
putea înfiinţa centre judeţene de endoscopie digestivă cu scop diagnotic şi
terapeutic.
Lucrarea
dlui dr. Marcel Oancea – „Indicaţiile
tratamentului chirurgical al supuraţiilor pleuropulmonare la copil“ – este
izvorâtă din practica proprie, ce permite prezentatorului să emită nişte
concluzii care nu se regăsesc în tratatele de specialitate, dsa fiind singurul
chirurg pediatric care efectuează laparoscopic intervenţiile la nivelul
toracelui, în ţara noastră.
Dl conf. dr. Ritli Ladislau, specialist
pediatru oncolog, cu preocupări de mai multe decenii în managementul sanitar, a
prezentat evaluarea tehnologiilor medicale, structură recent creată la nivel de
minister. Tehnologia medicală cuprinde aparatura medicală, materialele,
medicamentele, dar şi procedurile medicale şi chirurgicale. Evaluarea
tehnologiilor medicale este un proces multidisciplinar, legat de folosirea unor
tehnologii medicale într-o manieră sistematică, imparţială, transparentă,
robustă. Scopul evaluării constă în realizarea unui suport informaţional pentru
formularea unor politici de sănătate eficiente, sigure, centrate pe pacient,
pentru obţinerea celor mai mari valori adăugate posibil. O tehnologie care
urmează să fie evaluată se alege prin cerere publică sau comandă politică, în
funcţie de criterii demografice şi de morbiditate, de reglementările şi
deciziile privind mecanismele de plată, de beneficii potenţiale. Beneficiarul
evaluării tehnologiilor medicale este reprezentat de stat, agenţii de
reglementare şi standardizare, furnizorii de servicii medicale, pacienţi,
companii producătoare de tehnologie medicală şi finanţatorul serviciilor de sănătate.
Etapele evaluării sunt identice cu cele folosite în medicina bazată pe dovezi şi
devin obligatorii în condiţiile medicinii actuale, când tehnologia de înaltă
performanţă trebuie folosită. Dl conferenţiar a făcut o scurtă radiografie a
situaţiei din România, unde nu există instituţii specializate în evaluarea
tehnologiilor medicale; se notează absenţa informaţiilor privind costurile
serviciilor, a ghidurilor clinice, a studiilor farmaceutice.
Mottoul
prezentării dnei prof. dr. Despina
Baghiu – „Diagnosticul pozitiv în limfoamele copilului, posibilităţi şi
erori“ – este acela că diagnosticul precoce în oncologia şi hematologia
pediatrică duce la obţinerea de rezultate deosebit de bune. Dsa descrie cauzele
care întârzie diagnosticul în limfoame, în funcţie de tipul malignităţii,
înregistrând cauze legate de pacient (întârziere de aproximativ 30 de zile de
la debutul simptomelor până la diagnostic), dar şi cauzele medicale, care adaugă
în medie încă 57 de zile până la elucidarea cazului, întârzierea globală medie
devenind astfel de aproximativ trei luni. O temă de interes practic a fost
abordată şi de dna prof. dr. Eva Kiss
– „Capcanele hematuriei“, ideea lucrării pornind de la două cazuri atipice
recent tratate în clinica mureşeană.
Cu
acelaşi interes, au fost urmărite de către cei peste 100 de participanţi, lucrările
dlui dr. Sebastian Nicolau – „Medicina
românească în faţa provocărilor din anul 2012“ şi „Anul european al îmbătrânirii
active şi al solidarităţii între generaţii“ – şi ale dnelor conf. dr. Ligia Burtă – „Aspecte
imunohematologice ale transfuziei la copil“ –, dr. Marilena Crişan – „Bronşiectazii – afecţiuni congenitale sau
dobândite?“ – şi dr. Felicia Galoş –
„Sindromul de malabsorbţie şi alergia alimentară“.