Au trecut mai bine de trei
decenii de atunci. Eram deja șef de clinică, când m-am trezit că nu știu mai
nimic despre modul cum se practică meseria mea pe continentul nord-american.
Datorită faptului că avusesem grijă să trec examenul „american” (care pe
vremuri se numea ECFMG), nu mi-a fost deloc greu să găsesc un loc într-un mare
spital universitar canadian, ce poseda, istoric, una din primele două unități
de terapie intensivă de pe continent. O socoteală simplă îmi arăta că voi putea
face față cheltuielilor curente, grație salariului promis. O singură problemă:
postul care mi se oferea era de... rezident! După multe nopți parțial nedormite
din cauza gândurilor legate de acest inconvenient (eu, șef de secție, la peste
40 de ani), în final mi-am dat asentimentul și, după numai câteva luni, eram
deja în biroul directorului secției de terapie intensivă, o secție cu 16
paturi, toți (dar absolut toți!) pacienții erau ventilați artificial, iar
cazuistica includea tot ce se numește medicină acută, cu excepția cazurilor
postchirurgie de cord deschis.
Voi trece peste chinurile
adaptării, legate de limbă, de organizarea secției, de cooperarea cu
asistentele medicale (foarte bine pregătite), de modul de tratament și voi
aminti un singur episod. Într-una din primele mele zile pe secție, simțind că
ar trebui să mă fac auzit, doar eram ceva mai în vârstă chiar decât unii dintre
noii mei șefi, am încercat, în timpul vizitei la patul pacientului, să scot o
vorbă, să emit o opinie, cu alte cuvinte să încerc să ies în evidență, într-o
grupă de medici în care rezidenta șefă avea ceva mai puțin de 29 de ani. În
aceeași primă săptămână de lucru, după vizita de dimineață, ocazie cu care
aruncasem niște idei care în traducere sunau cam așa: „după părerea mea“, „eu
aș crede că“, am fost invitat la o cafea de specialistul responsabil în acea
săptămână de conducerea secției. Pe scurt, lecția care mi-a dat-o în acele
minute a fost pe cât de clară, pe atât de dureroasă. În rezumat, îmi sugera să
vorbesc doar în cazul în care mă puteam referi ori la propria experiență (care,
fiind importantă, era convins că o și publicasem), ori, în absența unei
asemenea experiențe, puteam aminti experiența altora, prezentată într-o
publicație ce putea fi găsită cu ușurință. „Dragul meu, îmi spuse în modul cel
mai elegant specialistul în cauză, noi ne luăm după cele scrise, le prelucrăm,
le transformăm în ghiduri și protocoale, le includem în documentele secției și
le recomandăm cu căldură tuturor celor care lucrează cu noi.“
Acesta a fost primul meu contact
cu sistemul de lucru pe baza ghidurilor și protocoalelor emise de conducerea
medicală a unei secții, în care rutina se aplică ori de câte ori pacientul nu
prezintă o situație ieșită din comun, în care caz tratamentul oferit trebuie să
fie potrivit specificului pacientului în cauză.
Stabilirea de ghiduri și
protocoale a avut darul să îngroape definitiv și irevocabil procesul luării de
decizii exclusiv pe baza propriei experiențe a medicului curant. Exemplul cel
mai clar se referă la protocoalele existente în tratamentul oncologic. Nu
întâmplător, ele provin, în marea lor majoritate, de pe același continent
nord-american. Bazându-se pe date culese din studiul unor grupuri foarte mari
de pacienți (relativ ușor de recrutat dintr-o populație de peste 300 de
milioane), ele au darul de a ghida confrații a căror activitate nu va putea
colecta un suficient număr de cazuri pentru a ajunge la o concluzie corectă și
(aproape) universal valabilă. Și, nu întâmplător, Societatea Română de
Anestezie și Terapie Intensivă organizează în fiecare toamnă, la Timișoara,
cursul de ghiduri și protocoale, cu scopul de a pune la punct normele de
tratament în această specialitate, norme care necesită a fi modificate de la un
an la altul dacă studii recente obligă o revizie a unor reguli mai vechi.
Întrebarea care se cere pusă se
referă la așa-numitul conflict între aplicarea unui protocol rigid și rolul pe
care îl ocupă discernământul clinic în luarea unei hotărâri privitoare la
tratamentul pacientului. Mă simt obligat să amintesc modul în care se naște judecata
clinică. Nimic nu e mai important și mai semnificativ pentru luarea unei
decizii terapeutice decât perfecta cunoaștere a pacientului. La acest element
crucial se adaugă experiența medicului curant, corelată cu datele din
literatură. Niciun protocol și niciun ghid nu vor putea înlocui această ecuație
care stă la baza oricărui tratament. Dar, în momentul în care echipa
terapeutică a ajuns la concluzia că situația pacientului nu prezintă aspecte
diferite de cele care fac parte integrantă din maladia sa (concluzie bazată pe
discernământul clinic!), tratamentul propus se va conforma prescripțiilor din
literatură, adică indicațiilor incluse în ghidurile și protocoalele aduse la
zi.
Literatura vorbește de
aproximativ 90% din pacienți, care pot beneficia de aplicarea corectă a
recomandărilor sub formă de ghiduri și protocoale. Să nu uităm că publicarea
unui asemenea document urmează unui lung șir de dezbateri, în care fiecare
amănunt e discutat, fiecare opinie e întărită de ceea ce numim azi „medicina
bazată pe dovezi“, iar concluzia trebuie acceptată de o majoritate
semnificativă a participanților la discuții.
Dar ce se poate spune despre cei
10% din pacienți, rămași în afara recomandărilor de rigoare? Răspunsul e clar.
Acestea sunt cazurile speciale, care nu se încadrează în nicio categorie și
care, de fapt, apar adesea în literatură ca „prezentări de caz“, situații
și/sau pacienți pentru care trebuie găsită o soluție originală, neacoperită de
vreun ghid sau protocol. În aceste cazuri, îndeajuns de rare, drumul spre
găsirea unei soluții terapeutice corecte nu e deloc simplu. Aici intervine
judecata clinică și mai ales necesitatea de consultare cu alți colegi – din
aceeași specialitate, dar și din alte domenii. Soluția găsită nu poate asigura
succesul dorit, dar discuțiile pertinente, căutarea de date în literatură,
apelarea la experiența altora, toate aceste „instrumente“ au darul de a
îmbunătăți prognosticul pacientului și șansele sale de vindecare.
Se spune, și pe bună dreptate, că medicina e o combinație
de știință cu artă. Ordinea în care cele două elemente intervin în luarea unei
decizii terapeutice e exact aceasta! În primul rând e vorba de știință, de date
verificate, de dovezi clare, bazate pe studii largi, ale căror rezultate au o
valoare statistică clară. Apoi (și doar apoi!), apare necesitatea aplicării
intuiției, găsirea unei soluții originale bazate nu pe studii clare, ci pe
lunga și profunda experiență a medicului sau a colectivului medical.
De la sine înțeles că fraza alăturată nu se referă la
medici și medicină. Ea îi este atribuită unui pilot de avion din al Doilea
Război Mondial, britanicul Harry Day (citat astfel în memoriile unui coleg de
escadrilă). De aceea, citatul trebuie tălmăcit în sensul bun. Ghidurile și
protocoalele îi ajută pe cei care știu să deosebească un caz „banal“ (știu prea
bine, perfecționiștii îmi vor reproșa că nu există cazuri banale și că fiecare
pacient trebuie considerat ca unic), care poate beneficia imediat de tratament
și cu șanse mari de vindecare, de acel pacient a cărui situație pretinde
găsirea unei soluții originale, pentru că recomandările literaturii (ghidurile
și protocoalele) nu se pot aplica în cazul său.
Expresia referitoare la „cei
slabi“ trebuie interpretată ca referindu-se la acei medici care nu se pot baza
numai pe propria lor experiență, pentru simplul motiv că nu posedă propriile
lor date semnificative statistic. Cât îi privește pe cei „inteligenți“, în
profesia noastră inteligența e o cerință sine qua non, așa încât citatul
trebuie văzut ca o invitație pentru noi toți de a apela, ori de câte ori e
nevoie, la experiența altora, tradusă în ghiduri și protocoale.
„Regulile sunt făcute pentru a fi urmate cu strictețe de
cei slabi la minte și pentru a ghida pe cei inteligenți“
(Harry Day, 1898–1977) |