Societatea Română de Laseri în Stomatologie (SRLS), cu sprijinul UMF „Victor Babeş“ Timişoara – Disciplina de reabilitare orală şi urgenţe în medicina dentară şi al Federaţiei Mondiale pentru Laseri în Medicina Dentară (WFLD), a organizat, recent, la Sibiu, a patra Conferinţă Internaţională de Laseri în Medicină. Intitulată„De la tratamentul convenţional la cel asistat de laser în medicina dentară şi alte specialităţi medicale“, manifestarea a abordat subiecte din domeniile odontoterapiei conservatoare, endodonţiei, chirurgiei oro-maxilo-faciale şi implantologiei, parodontologiei, pedodonţiei şi ortodonţiei, terapiei laser cu nivel energetic scăzut, tomografiei în coerenţă optică, cercetării fundamentale etc.
Vă prezentăm, în cele ce urmează, o sinteză a principalelor prelegeri despre aplicaţiile laserilor în medicina dentară, susţinute de personalităţi remarcabile din ţară şi din străinătate.
Tehnologia laser nu exclude tratamentul convenţional, ci îl completează
Într-unul din puţinele răgazuri oferite de desfăşurarea Conferinţei, am discutat cu dna prof. dr. Carmen Todea, unanim considerată „sufletul“ Societăţii Române de Laseri în Stomatologie şi al manifestării organizate de SRLS.
– Care ar fi principalele repere din istoricul Societăţii Române de Laseri în Stomatologie?
– SRLS a fost înfiinţată din dorinţa de a ne integra în societăţile internaţionale dedicate utilizării laserilor în medicina dentară şi de a avea astfel acces la cele mai noi informaţii din domeniu. O lungă perioadă de timp, am reprezentat singură România în aceste organizaţii şi la congresele lor, unde m-am întâlnit cu mari personalităţi din lumea aplicaţiilor laserilor în medicină, precum prof. dr. Norbert Gutknecht, din Germania, prof. dr. Lynn Powell, din Statele Unite, sau prof. dr. Andreas Moritz, din Austria. Aceştia şi mulţi alţii m-au încurajat să pun bazele societăţii, care a pornit la drum în anul 2003, cu cinci membri fondatori; în prezent, numărăm peste 80 de membri în toată ţara. Ca atare, din doi în doi ani, am organizat o conferinţă care să permită actualizarea cunoştinţelor în domeniu, astfel încât membrii societăţii să beneficieze în permanenţă de noutăţile din lumea laserilor medicali. Ediţia următoare, a cincea, va avea loc în 2013, când SRLS va împlini zece ani de activitate, demonstrând că, deşi cu un număr redus de membri, dat fiind domeniul îngust, societatea noastră este una puternică.
– Care sunt obiectivele organizaţiei pe care o conduceţi?
– Societatea îşi propune în primul rând să promoveze utilizarea corectă a laserilor. Din păcate, nu toţi medicii dentişti care folosesc această tehnologie au şi pregătirea teoretică necesară. Însă, din punctul meu de vedere, aşa cum este nevoie de un atestat pentru practicarea implantologiei, la fel ar fi necesar şi un curs de utilizare a laserului, precum cel organizat de SRLS. Colegii noştri trebuie să înţeleagă valoarea educaţiei medicale continue, să vadă conferinţele şi congresele dedicate lor ca pe nişte ocazii – nu doar de a
cumpăra echipament şi instrumentar, ci şi de a audia prelegerile, întotdeauna cu noutăţi. Altfel, riscăm să devenim stomatologi rutinaţi într-o meserie care se schimbă, practicată pe pacienţi care, la rândul lor, se schimbă, dacă ne gândim numai la impactul bolilor generale asupra calităţii organismului pe care îl tratăm. Revenind la cursurile pe care noi le organizăm, acestea se desfăşoară periodic, sunt structurate în trei module, care asigură nivelul de bază necesar practicii de zi cu zi, şi se încheie cu obţinerea atestatului.
– Ce alte posibilităţi de instruire mai sunt disponibile în acest domeniu pentru medicii dentişti?
– Anul trecut am fost admişi în programul de masterat european de aplicaţii ale laserului în medicina dentară, primul de această anvergură în stomatologia din România. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“ Timişoara este a şaptea – şi, din câte cunosc, ultima – instituţie inclusă în acest program, după cele din Liège (Belgia), Nisa (Franţa), Aachen (Germania), Barcelona (Spania), Parma şi Roma (Italia). Acest masterat este recunoscut în toate ţările europene, are durata de doi ani, cu câte zece module în fiecare an, şi va beneficia de prezenţa a numeroşi lectori străini. Prima ediţie organizată la noi va avea loc în perioada septembrie 2012 – septembrie 2014.
– Cât de des şi în ce tipuri de tratamente folosiţi laserul în practică?
– În practica zilnică, nu există tratamente în cadrul cărora să nu folosesc laserul. În igienizarea parodontală, după procedurile convenţionale, folosesc laserul pentru decontaminare şi pentru stimularea vindecării. Dacă prepar convenţional o cavitate pe un dinte vital, realizez decontaminarea peretelui dentinar tot cu laserul, mult superior apei oxigenate sau clorhexidinei, şi care obţine şi o închidere a canaliculelor dentinare. Folosesc laserul în tratamentul hiperesteziei şi în coafajul pulpar indirect şi direct, cu o rată foarte mare de conservare a vitalităţii dinţilor comparativ cu tratamentul convenţional. Realizez decontaminarea în periimplantite şi descopăr implanturile aproape exclusiv cu laser. Îl utilizez în recuperarea nervilor lezaţi în cursul extracţiilor. Iar aplicaţiile în chirurgie sunt foarte numeroase şi au fost pe larg prezentate pe parcursul conferinţei. Însă vreau să precizez din nou, aşa cum am făcut-o şi de-a lungul lucrărilor, că, în majoritatea cazurilor, tehnologia laser, extrem de utilă, nu exclude tratamentul convenţional, ci îl completează. De aici şi denumirea de „tratamente convenţionale asistate de laser“.
– Cum apreciaţi gradul de interes al dentiştilor români faţă de această tehnologie?
– Interesul pentru folosirea laserilor în cabinetele dentare din ţara noastră este în creştere. Cei mai mulţi utilizatori se află la Timişoara, Braşov, Iaşi, Bacău, Botoşani şi Bucureşti.
– Costul aparaturii (pentru medic) şi al tratamentelor (pentru pacient) nu reprezintă totuşi o problemă?
– Când iei decizia de a ridica nivelul serviciilor cabinetului, este evident că trebuie să investeşti. Însă, cu cât manoperele stomatologice sunt realizate la un standard mai înalt, cu confort sporit, iar timpii de lucru şi durata tratamentului se reduc, pacienţii vor avea o mai mare încredere şi vor aduce, la rândul lor, mai mulţi pacienţi, amortizând astfel investiţia. Cât despre costurile pentru pacienţi, în mod normal acestea nu cresc faţă de tratamentul convenţional cu mai mult de 10–20%.
– Ce sfaturi aveţi pentru medicii dentişti care se gândesc să adauge laserul în arsenalul lor terapeutic?
– Îi sfătuiesc ca, dacă au de gând să-şi achiziţioneze un echipament laser, să participe mai întâi la o conferinţă de specialitate, precum cea organizată de SRLS, unde pot asista la prelegeri şi pot testa şi compara diverse dispozitive prezentate în cadrul expoziţiilor paralele; iar după ce se hotărăsc să-şi cumpere un astfel de aparat, să participe la cursurile de obţinere a atestatului. În plus, societatea noastră este mereu deschisă pentru noi membri, cărora le va acorda tot sprijinul.
Dl prof. dr. Norbert Gutknecht, de la Universitatea RWTH din Aachen, fost preşedinte WFLD, redactor şef al revistelor Lasers in medicine şi International magazine of laser dentistry, a prezentat lucrarea „Reducerea microorganismelor specifice din pungile parodontale cu ajutorul laserului Nd:YAG – un studiu in vivo“. Folosirea laserilor în parodontologie a câştigat din ce în ce mai multă răspândire, importanţă şi acceptare; laserul Nd:YAG este utilizat pe scară largă în gingivectomii, gingivoplastii sau chiuretaj gingival. Trebuie înţeles că, deşi laserul nu poate înlocui tratamentul parodontal convenţional, el îşi demonstrează valoarea ca tratament adjuvant, în special prin reducerea sângerării şi a încărcării bacteriene. În tratamentul afecţiunilor parodontale, în care se interacţionează cu ţesuturi diferite (smalţ, 
dentină cement, os, epiteliu), trebuie cunoscute foarte bine lungimile de undă şi setările cele mai potrivite acţiunii pe care dorim s-o întreprindem. Autorul a efectuat, aşadar, un studiu pe culturi celulare, cu scopul de a determina setările necesare pentru înlăturarea straturilor celulare superficiale infectate, fără lezarea ţesutului în profunzime. Parametrii obţinuţi – lungimea de undă, puterea, rata şi durata pulsului – au fost folosiţi în cadrul unui alt studiu, care şi-a propus să compare rezultatele obţinute prin tratamentul convenţional al pungilor parodontale (detartraj şi chiuretaj radicular) cu cel în care s-a folosit suplimentar laserul Nd:YAG. Astfel, în grupul tratat şi cu laser, adâncimea pungilor a fost mai scăzută, chiar dacă nu semnificativ, gingivoragia la sondare a fost mai redusă şi, cel mai important, numărul germenilor patogeni – îndeosebiPrevotella intermedia şi Porphyromonas gingivalis – au scăzut semnificativ. Se constată însă că, în timp, numărul bacteriilor revine la valori crescute, din cauza întoarcerii pacienţilor la obiceiurile greşite de igienă orală, fiind aşadar important ca aceştia să fie urmăriţi şi ghidaţi în timp în această privinţă. Concluzia desprinsă din această prezentare? Tratamentul pungilor parodontale nu este complet fără aportul laserului.
Dna
dr. Franziska Beer, din Viena, preşedinta Academiei Internaţionale pentru Educaţie în Laseri (IALE) şi autoare a numeroase articole ştiinţifice în publicaţii naţionale şi internaţionale, a vorbit despre „Utilizarea laserului în medicina dentară a persoanelor cu nevoi speciale – persoanele cu dizabilităţi şi copiii“. Copiii şi persoanele cu dizabilităţi constituie un grup de pacienţi ale căror afecţiuni stomatologice rămân adesea netratate, atât din cauza reticenţei pacienţilor sau a aparţinătorilor de a apela la serviciile medicilor dentişti, cât şi pentru că astfel de cazuri necesită un grad ridicat de atenţie din partea clinicienilor. Uniunea Europeană numără peste 45 de milioane de persoane cu dizabilităţi fizice sau psihice, care, conform convenţiilor ONU, au dreptul de a primi îngrijiri medicale la aceleaşi standarde ca şi populaţia generală. În practica zilnică, cu echipamentele obişnuite, dr. Franziska Beer tratează pacienţi cu sindromul Down, autism, fibroză chistică, demenţă sau boală Alzheimer, coree, paralizii tonico-clonice, coagulopatii, SIDA etc. Aceşti bolnavi ridică probleme deosebite: stabilirea relaţiei medic-pacient poate fi anevoioasă, uneori – de pildă în spondilita
anchilozantă – pot fi greu de aşezat în scaunul stomatologic, pot avea probleme circulatorii sau respiratorii, sângerări greu de controlat, mişcări rapide, neprevăzute, percepţie redusă. Medicul dentist este, aşadar, nevoit să deţină cât mai multe cunoştinţe despre respectivul handicap şi să aibă la dispoziţie modalităţi alternative de tratament. Chiar dacă nu sunt o soluţie autonomă, laserii prezintă o serie de avantaje. În chirurgie, sunt multifuncţionali – cu un singur instrument se poate realiza sterilizare, coagulare, vaporizare tisulară, tăiere, biostimulare etc. De asemenea, laserii asigură condiţii operatorii aproape sterile, eliminând bacteriile intraorale cu până la 99%, sângerarea este diminuată cu până la 36%, suturile devin adesea nenecesare, edemele, cicatricile, durerea şi timpul de vindecare sunt reduse postchirurgical. În endodonţie, tratamentul laser, venit în completarea celui convenţional, reduce detritusurile dentinare şi elimină bacteriile aflate până la un 1 mm în interiorul canaliculelor dentinare. Şi în parodontologie, laserii au o acţiune antibacteriană eficientă, stimulează proliferarea osteoblastelor, depunerea colagenului şi regenerarea osoasă, reducând, cum s-a văzut şi anterior, gingivoragia la sondare şi adâncimea pungilor parodontale. În prepararea cavităţilor, laserii pot reprezenta o alternativă la instrumentarul rotativ, acţionând fără contact, fără vibraţii şi aproape fără durere, fiind aşadar uşor acceptaţi de către pacienţii cu nevoi speciale.
Dl
prof. dr. Adam Stabholz, decanul Facultăţii de Medicină Dentară a Universităţii Ebraice din Ierusalim şi preşedintele diviziei europene a WFLD, a conferenţiat despre „Aplicaţiile laserului în endodonţie şi posibilele evoluţii viitoare“. Condiţia succesului în tratamentul endodontic constă în îndepărtarea completă, prin instrumentare biomecanică, a ţesutului pulpar, a microorganismelor şi a toxinelor produse de acestea. Studiile au demonstrat însă prezenţa, în urma instrumentării, a detritusului dentinar remanent (DDR), sub forma unui strat care acoperă suprafaţa canalului radicular şi pătrunde, totodată, în interiorul canaliculelor dentinare. DDR inhibă deci penetrarea agenţilor antimicrobieni şi afectează adeziunea materialului de obturaţie la pereţii canalului. Instrumentarul rotativ din Ni-Ti părea să reprezinte o soluţie pentru curăţarea canalelor radiculare, însă, în realitate, aproximativ 35% din suprafaţa peretelui canalar rămâne nemodificată. Pentru îndepărtarea DDR este, aşadar, nevoie de noi strategii de tratament, una din ele putând consta în folosirea laserilor. Este cunoscută acţiunea antibacteriană a laserilor folosiţi în stomatologie şi există studii care demonstrează capacitatea
acestora de a înlătura DDR. Însă, actualele vârfuri endodontice emit radiaţia prin capătul lor, ceea ce reduce impactul la nivelul pereţilor canalului radicular şi, totodată, poate afecta ţesutul periapical. Echipa profesorului Stabholz a conceput vârful endodontic
RCLase, spiralat pentru a obţine emisia laterală pe pereţii canalului radicular, a razei Er:YAG, şi cu capătul protejat, pentru a preveni trecerea radiaţiei către şi prin foramenul apical. După pregătirea biomecanică cu instrumentar rotativ din Ni-Ti, camera pulpară şi canalele radiculare ale dinţilor sunt umplute cu soluţie EDTA 17% şi iradiate cu laserul Er:YAG prevăzut cu noul vârf endodontic spiralat. Pe fotografiile de microscopie electronică se pot observa rezultatele acestei combinaţii (pereţii canalelor radiculare sunt curaţi, iar orificiile canaliculelor dentinare sunt libere de DDR), net superioare folosirii doar a EDTA sau a laserului în combinaţie cu ser fiziologic. O altă direcţie de cercetare o reprezintă capacitatea laserului CO
2 de 9,6 mm de a topi şi resolidifica smalţul şi dentina, sigilând astfel canaliculele dentinare, ceea ce ar putea avea în viitor aplicaţii atât în endodonţie, cât şi în tratamentul hipersensibilităţii dentinare.
Doamna prof. dr. Carmen Todea, preşedinta Conferinţei, şefa Disciplinei de reabilitare orală şi urgenţe în medicina dentară din cadrul UMF „Victor Babeş“ Timişoara, preşedinta SRLS, a discutat despre „Tratamentul laser vs. tratamentul convenţional în dezinfecţia canalelor radiculare şi a ţesutului periapical“. Bazându-se atât pe literatura de specialitate, cât şi pe propriile studii, dsa a prezentat o imagine de ansamblu a cunoştinţelor actuale despre tratamentul cu laser al parodontitelor apicale. Laserii şi-au demonstrat eficienţa în decontaminarea canalului radicular, în îmbunătăţirea calităţii pereţilor prin îndepărtarea DDR, în reducerea infiltrării marginale, în reducerea, prin terapia laser cu nivel energetic scăzut, a durerii şi a inflamaţiei, în biomodularea procesului de vindecare şi, mai ales, în scăderea numărului şedinţelor de tratament şi creşterea conservabilităţii dinţilor. Am reţinut câteva dintre remarcile speciale făcute de dsa pe parcursul prezentării. Laserii trebuie priviţi ca o completare a tratamentului convenţional, care, în pofida limitelor sale, nu poate fi pentru moment înlocuit. Înaintea introducerii laserilor în practica endodontică, trebuie foarte bine stăpânită metoda convenţională de preparare şi curăţare biomecanică, la fel cum, în altă privinţă, apexlocatorul nu trebuie să înlocuiască simţul tactil al regiunii apicale. De la introducerea laserului în practica de zi cu zi, dsa a constatat o scădere dramatică a parodontitelor apicale care trebuie îndrumate spre rezolvare prin tratament chirurgical.
Tema expusă de dna
prof. dr. Norina Forna, decanul Facultăţii de Medicină Dentară din cadrul UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi, a fost „Utilizarea laserului în protetica dentară“. Protetica dentară actuală foloseşte tehnici non- şi minim invazive, atât în evaluarea clinică, cât şi în implementarea algoritmului terapeutic. Între tehnicile
non-invazive, laserul ocupă o poziţie proeminentă. Dsa şi-a expus vasta experienţă în reabilitarea implanto-protetică, în care a utilizat laserul Er:YAG atât în pregătirea nespecifică a cavităţii orale, cât şi în cea specifică a compartimentelor parodontal, odontal sau muco-osos. Numărul mare de cazuri clinice prezentate au ilustrat utilizarea laserilor în situaţii precum sterilizarea postextracţională a alveolelor dinţilor cu procese apicale, tratamentul pungilor parodontale, evidenţierea şanţului gingival în vederea amprentării, prepararea feţei vestibulare a dinţilor înaintea faţetării, decontaminarea canalelor radiculare, excizia fibroamelor, frenectomii, gingivoplastii sau expunerea implanturilor.
Dl dr. Michael Schäfer, din Düsseldorf, a prezentat lucrarea „Laserul dentar în conceptul tratamentului dentar modern“. Autorul a prezentat astfel propria definiţie a medicinii dentare moderne, în care, pe lângă progresele sistemelor adezive şi chirurgia minim invazivă, include şi tehnologia laser. Aceasta a devenit tot mai practică şi mai accesibilă, mulţi stomatologi putându-şi achiziţiona un astfel de echipament, în funcţie de aplicaţiile dorite. În opinia sa, Er:YAG este singurul laser „multitalent“, putând fi folosit în odontoterapie, endodonţie, parodontologie şi chirurgie. Unul din cazurile prezentate a demonstrat restaurarea incisivilor laterali superiori cuneiformi prin faţete ceramice, condiţionarea cu laserul a suprafeţei dentare înlocuind gravarea cu acid fosforic. Un alt caz a ilustrat expunerea implantului prin intermediul diodei laser, manoperă care scurtează timpul operator, reduce sângerarea şi durerea, fără a necesita sutură, crescând astfel confortul pacientului.
Dl prof. asoc. dr. Gianfranco Semez, de la Universitatea Nisa Sophia Antipolis, a prezentat lucrarea „Prepararea patului implantar utilizând laserul Er:YAG: o realitate clinică?“. Pornind de la premisa că afinitatea pentru apă şi hidroxiapatită a laserului Er:YAG ar putea permite vaporizarea selectivă a componentei minerale a osului cortical şi deci reducerea traumei mecanice provocate de inserţia implantului, studiul prezentat şi-a propus investigarea posibilităţii de preparare a patului implantar prin folosirea tipului de laser menţionat. Cazurile clinice au demonstrat că tehnica permite plasarea mai uşoară a implantului în ţesutul osos, datorită demineralizării componentei corticale, ale cărei caracteristici devin similare cu cele ale componentei medulare. Prepararea patului osos în vederea inserării unui implant doar cu ajutorul laserului Er:YAG şi fără instrumentarul rotativ este, aşadar, posibilă. Este necesară însă introducerea, în viitor, a dispozitivelor care să permită standardizarea procedurii, ca şi aprofundarea studiilor legate de procesul de remodelare osoasă din cursul etapei de vindecare.
Dl dr. Giovanni Olivi, profesor colaborator de endodonţie la Universitatea din Genova, a abordat subiectul „Medicina dentară pediatrică asistată laser“. Tehnologia laser oferă o gamă largă şi sigură de aplicaţii în pedodonţie, bucurându-se de o bună acceptabilitate din partea copiilor, comparativ cu instrumentarul rotativ şi bisturiul, datorită caracterului minim invaziv, gradului crescut de decontaminare, coagulării şi vaporizării pulpei, inciziei sau vaporizării şi coagulării ţesuturilor moi. Laserii prezintă trei mari avantaje în medicina dentară: pot veni în completarea procedurilor obişnuite, cu influenţe pozitive asupra pacienţilor, pot înlocui terapiile convenţionale cu rezultate egale sau chiar superioare şi oferă noi posibilităţi de tratament, precum utilizarea lor în anestezie, biostimulare şi combaterea inflamaţiei. Toate acestea joacă un rol important în succesul îngrijirilor orale acordate copiilor.
Despre „Chirurgia asistată de laser în pedodonţie“ a vorbit dna
prof. dr. Marina Vitale, de la Universitatea din Pavia. În chirurgia orală de zi cu zi, laserii pot
reprezenta o tehnologie utilă, având o serie de avantaje operative – siguranţă, confort pentru pacient – şi clinice – tehnică minim invazivă, efecte bactericid, hemostazic, analgezic, antiinflamator şi de biostimulare. Au fost prezentate aplicaţiile diferitelor tipuri de laser: înlăturarea pigmentării gingivale consecutive obturaţiilor din amalgam cu laserul Er,Cr:YSGG; înlăturarea hiperpigmentării gingivale de natură etnică cu laserul Er:YAG; îndepărtarea gingiei hipertrofice de la nivelul molarului de şase ani în erupţie cu laserul Er:YAG; exereza mucocelului buzei inferioare şi decontaminarea, în cazul leziunile traumatice dentare, a ţesuturilor periodontale, cu laserul diodă; frenectomia vestibulară şi linguală, gingivoplastia, excizia fibromului jugal şi decapuşonarea cu laserul CO
2, preferat datorită efectului hemostatic. Toate aceste aplicaţii conduc la concluzia că, mai ales în pedodonţie, chirurgia orală asistată de laser reprezintă o alternativă, printre dezavantaje numărându-se însă costurile ridicate ale echipamentului, necesitatea unei poziţii specifice a aparatului în cabinet şi riscul expunerii accidentale la radiaţii.
Dl
prof. univ. Adrian Podoleanu, de la Universitatea din Kent, a susţinut conferinţa cu tema „Tomografia în coerenţă optică“. Concepută iniţial ca o tehnologie imagistică a ochiului, tomografia în coerenţă optică (OCT), care permite examinarea neinvazivă
in vivo a ţesuturilor, se extinde dincolo de
oftalmologie şi optometrie. Astfel, OCT oferă noi perspective ale structurii ţesuturilor moi şi dure dentare, accentul prezentării fiind pus pe două direcţii de interes pentru stomatologie,
en-face OCT şi OCT în domeniul spectral. A fost demonstrată o paletă largă de aplicaţii ale tomografiei în coerenţă optică, precum investigarea defectelor materialelor dentare, infiltraţiile apărute la nivelul adaptării marginale a restaurărilor protetice, calitatea adeziunii
bracket-urilor la ţesutul dur dentar şi infiltraţiile apărute după utilizarea laserului în vederea decontaminării şi instrumentării canalului radicular.
Pe lângă sesiunile plenare, au fost prezentate lucrări orale ale colectivelor din centrele universitare de la Timişoara şi Cluj-Napoca, dar şi ale unor clinicieni din România, Germania şi Italia. O ultimă sesiune a fost dedicată esteticii şi terapiilor minim invazive. Manifestarea a fost precedată de primul modul al cursului „Terapia cu laser în medicina dentară“ şi completată de două ateliere practice, iar în expoziţia paralelă a fost prezentată o gamă largă de dispozitive laser folosite în medicina dentară şi chirurgia orală.
