Date noi au confirmat că evenimentul-cheie în afectarea aterosclerotică este acumularea în peretele arterial a lipoproteinelor cu densitate mică (LDL-c) și a altor apolipoproteine bogate în colesterol. În același timp, mai multe studii clinice recente placebo-controlate au demonstrat că adăugarea anumitor terapii, precum inhibitorii PCSK-9 (protein convertase subtilisin/kexin type 9), la terapia cu statine asigură o reducere suplimentară a riscului de boală cardiovasculară (BCV) aterosclerotică.

Acum, studiile arată că modificările nivelului de lipoproteină (a) – Lp(a) – pot fi necesare pentru a obţine o reducere semnificativă a riscului de BCV aterosclerotică. Lipoproteina (a) este o particulă lipoproteică cu densitate redusă, a cărei concentraţie este determinată în primul rând genetic. Se consideră că Lp(a) are proprietăţi aterogene, proinflamatorii și protrombotice.

        Colegiul American de Cardiologie și Asociaţia Americană a Inimii recomandă în cazul pacienţilor cu risc foarte mare de evenimente cardiovasculare adverse majore (MACE) reducerea riscului aterosclerotic prin scăderea semnificativă a LDL-c cu inhibitori PCSK-9 atunci când nivelul LDL-c rămâne peste ≥70 mg/dL în ciuda administrării unui tratament hipolipemiant cu statine optimizat. Studiile FOURIER și ODYSSEY au demonstrat reducerea riscului MACE cu inhibitori PCSK-9 în cazul pacienţilor trataţi cu statină diagnosticaţi cu boli cardiovasculare (BCV) sau cu sindrom coronarian acut (SCA) și cu niveluri crescute ale LDL-c, non-HDL-c sau apolipoproteină B. Analizele secundare ale acestor studii au indicat faptul că reducerea riscului de boală coronariană, boală arterială periferică și evenimente tromboembolice venoase prin administrarea inhibitorilor PCSK-9 a fost asociată cu concentraţia de lipoproteine (a).

Personalizarea tratamentului

        O altă analiză a studiului ODYSSEY, publicată în Journals of American College of Cardiology, arată că în cazul pacienţilor cu sindrom coronarian acut recent cu un nivel al LDL-c apropiat de 70 mg/dL, aflaţi sub tratament hipolipemiant optimizat și cu valori cel puţin ușor crescute ale lipoproteinei (a) (≥13,7 mg/dL), au fost obţinute beneficii clinice substanţiale prin administrarea inhibitorilor PCSK-9 (alirocumab) și o reducere de aproximativ 30% a riscului MACE. Însă, în cazul pacienţilor cu LDL-c apropiate de 70 mg/dL și cu valori ale Lp(a) <13,7 mg/dL, nu a fost obţinută o reducere a MACE sub tratament cu alirocumab. Pacienţii cu valori crescute ale LDL-c au obţinut beneficii clinice semnificative sub tratament cu alirocumab indiferent de nivelul Lp(a).

        Beneficiul clinic observat la pacienţii cu niveluri mai scăzute ale LDL-c, dar cu valori crescute ale Lp(a) sugerează că reducerea Lp(a) a contribuit la obţinerea acestor rezultate și că probabil nivelul crescut de Lp(a) identifică pacienţii în cazul cărora poate fi obţinută stabilizarea plăcii de aterom prin tratament cu PCSK-9. Astfel, reducerea atât a nivelului de LDL-c, cât și a nivelului de Lp(a) poate fi necesară pentru a reduce riscul MACE.