Multitudinea problemelor de patogeneză și
tratament nerezolvate care implică axa intestin–creier impune o creștere
constantă a nivelului cunoștințelor în domeniul neurogastroenterologiei. Acesta
este unul din motivele pentru care, o dată la doi ani, Societatea Română de
Neurogastroenterologie (SRNG) organizează o conferință națională cu
participare internațională. NeurogastRO 2017 va avea loc în perioada
16–18 martie la Iași și va fi dublată de o altă reuniune, cea a Fundației
Roma, pentru Europa Centrală și de Est.
Detalii despre neurogastroenterologie și despre patologia funcțională
digestivă, dar și din culisele organizării celor două reuniuni, ne-a oferit prof.
dr. Dan L. Dumitrașcu, prorector pentru asigurarea calității și relații
internaționale la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, președintele Societății
Române de Gastroenterologie și Hepatologie (SRGH) și conducătorul comitetului
de legături internaționale al Fundației Roma.
–
Care este teritoriul de acțiune al neurogastroenterologiei?
–
Neurogastroenterologia este o ramură a gastroenterologiei care se ocupă de
suferințele digestive în a căror patogeneză intră relația dintre sistemul
nervos central și sistemul nervos enteric, încercând să găsească mecanismele
patogenetice, să facă o cât mai bună încadrare taxonomică și să indice direcții
de terapie. Pe de altă parte, domeniul se ocupă de tulburările de motilitate
și, nu în ultimul rând, de aspecte ale inflamației în tubului digestiv,
exceptând însă bolile inflamatorii digestive tipice, care sunt entități aparte.
Criteriile Roma IV pentru diagnosticul sindromului de intestin iritabil, care
au apărut de curând, subliniază acest lucru, subintitulând tulburările
funcționale digestive ca disfuncții ale axului intestin–creier.
Creierul
din burtă
– În ce măsură sistemul enteric ar putea fi numit „al doilea creier”?
–
Este un mod de a vorbi, dar asta nu înseamnă că avem gândurile în burtă. Cu
toate acestea, mulțimea de neuroni, de transmițători neurologici și endocrini
din tubul digestiv ne permite să numim tubul digestiv ca un „al doilea creier”.
Să nu uităm faptul că serotonina, într-o proporție covârșitoare – 95% – nu este
în creier, ci în intestin, fiind un hormon care intervine mult în stările afective.
Și multe antidepresive se bazează pe intervenția antiserotoninergică. S-a
încercat, într-o perioadă, să se folosească modulatori de serotonină pentru
intestinul iritabil, însă toate au avut efecte secundare, cum ar fi trombozele,
pentru că serotonina este și în trombocite. Utilizarea agoniștilor sau
antagoniștilor de receptori de serotonină pentru tubul digestiv a fost o metodă
care a dat speranțe în urmă cu opt-zece ani, dar s-a dovedit un drum închis. În
schimb, putem folosi antidepresive serotoninergice cu foarte mare succes în
durerea din tulburările funcționale digestive. Necazul și în acest caz este că
mulți pacienți refuză să ia antidepresive, zicând: „Eu nu sunt nebun” și acuză
simptomele secundare dubios de frecvent. Nu înțeleg de ce un medicament ca
buspirona se poate folosi cu succes în Belgia pentru dispepsie funcțională, iar
în România pacienții vin și spun: „Nu mai pot să iau asta pentru că am
amețeli”. Dacă ei focalizează simptomele prin hipervigilență, este de înțeles
că ajung să nu se mai simtă bine.
– Flora microbiană este un univers microscopic pe care îl purtăm cu noi toată
viața. Care este rolul ei pentru organismul uman și cât din mecanismele sale de
acțiune cunoaștem?
–
Flora microbiană este noul „boom” în cercetarea digestivă și nu numai, întrucât
cercetătorii devin conștienți de importanța acestor specii multiple de microbi,
atât de numeroși în intestin. Importanța lor este semnificativă nu doar pentru
gastroenterologi, ci și pentru alți specialiști. De exemplu, pentru cei care lucrează
în bolile metabolice, neurologie și chiar psihiatrie. Flora microbiană
intestinală are rol de protecție, rol antiinflamator, de barieră, intervine în
neutralizarea unor compuși chimici care apar în colon din digestie. Dar, pe de
altă parte, există și microbi nocivi, care întrețin inflamația locală. Flora
intestinală ne populează de la naștere – copiii care se nasc pe cale vaginală
au o populare imediată, pe când cei care se nasc prin cezariană au o populare
mai tardivă a tubului digestiv, motiv pentru care există speculații privind
starea de sănătate a copiilor născuți prin cezariană. Lucrurile încă nu sunt
complet demonstrate. Flora microbiană are spectre diferite, în funcție de felul
alimentației – vegetariană, omnivoră etc. În principiu, cu cât un om este mai
sănătos, tubul său digestiv are mai multe specii de microbi. Sărăcirea
spectrului de microbi în tubul digestiv se asociază cu pierderea maladivă în
greutate, inflamația intestinală. Mai nou, sunt chiar studii care leagă
compoziția florei din intestin de afecțiuni neurologice, cum ar fi boala
Parkinson. De asemenea, autismul poate fi legat de flora intestinală, mai ales
pentru că în autism permeabilitatea intestinală este modificată. Sunt studii
experimentale pe șoareci care arată cum se poate produce anxietate schimbând
flora microbiană.
„Microbii
buni”
– Cum pot fi utilizate terapeutic aceste date noi privind flora microbiană?
–
Acum, când vorbim de floră microbiană, nu ne mai referim la coprocultura pe
care am învățat-o la liceu, ci la studii de genomică microbiană foarte scumpe.
Sunt studii care se fac doar în centre ultraspecializate și bine finanțate.
Interesul mare pentru flora microbiană decurge și din faptul că există
posibilitatea de a corecta dezechilibrele prin probiotice – „microbii buni”.
Și, pentru că există o piață de desfacere foarte mare, interesul producătorilor
de probiotice de a impune astfel de tratamente este și el la fel de mare. Acum
sunt propuse probiotice chiar pentru infecția cu Helicobacter pylori – Lactobacillus
reuteri, cu rezultate destul de bune. Există însă terapie foarte bună cu
probiotice în suferințele legate de intestinul iritabil, în balonare și chiar
în bolile inflamatorii intestinale.
– Transplantul de materii fecale poate fi și el o soluție?
–
Desigur. Dovada stă în faptul că atenția care i se acordă acestui tip de
transplant este tot mai mare, ceea ce denotă, de asemenea, importanța florei
microbiene. Ceea ce părea o bizarerie până acum zece ani, care se revendica din
medicina antică empirică, deja a devenit un domeniu important de cercetare. Nu
mai departe de acum câteva săptămâni a apărut consensul european de transplant
de materii fecale în practica clinică – o opțiune terapeutică importantă pentru
infecția cu Clostridium difficile. De la demonstrarea acestui efect se
caută indicii care să demonstreze dacă acest transplant este bun și în alte
situații, cum ar fi, de exemplu, bolile inflamatorii intestinale, constipația
cronică ori diareea cronică.
Bătălia
pentru personalizare
– Până la tratamente foarte specifice, ar trebui identificate clar afecțiunile
și tulburările. Ce s-a realizat în acest sens?
–
Sunt diverse studii pe intestinul iritabil, foarte diferite, care nu pot fi
însă reproduse, chiar pe zone geografice diferite. Deși știm câte ceva, nu prea
știm definitiv ce fel de gene sunt cele care predispun la intestin iritabil. Ce
modificări genetice determină ce modificări patogenetice în intestinul
iritabil? Această întrebare ne conduce către fenotipuri. Pentru că intestinul
iritabil are diverse fenotipuri, nu doar clasificarea clasică – constipație,
diaree sau mixtă –, ci fenotipuri clare care trebuie evidențiate: dacă
predomină balonarea sau diareea, dacă se asociază cu inflamație, este după
infecție etc. Europa se află într-o fază în care încearcă să „producă” niște
criterii clare de fenotipare a intestinului iritabil, care să ne ajute la o mai
bună recunoaștere a tipului de intestin iritabil, în scopul unei posibile
terapii personalizate. Cu toate acestea, fenotiparea intestinului iritabil are
deja un ghid, publicat anul trecut în Journal of Neurogastroenterology and
Motility, la care atât eu, cât și conf. dr. Vasile Drug, președintele SRNG,
suntem coautori. Rămâne, practic, un deziderat de a-l prelua și a-l folosi în
practica clinică.
– Care este mecanismul de producere a simptomelor în tulburările funcționale
digestive?
–
S-au făcut numeroase studii de patogeneză. Pe vremuri, patologia funcțională
era acea patologie pe care o producea stresul, nu avea cauze organice
evidențiabile și, ca urmare, diagnosticul era unul de excludere a altor boli
organice. În prezent, avem date rezultate din studii genetice sau epigenetice,
studii ale biomarkerilor inflamației, serici sau fecali, ale sensibilității
viscerale, toate permițând o mai bună cunoaștere a producerii simptomelor.
Simptome care pot să se producă din cauza exacerbării unor semnale din
periferie, cum ar fi, de exemplu, după intervenții chirurgicale în abdomen,
după infecții intestinale sau prin prezența unui element cu factor de stres. Acești
factori pot produce o amplificare a semnalului periferic, care este transmis
prin sistemul nervos enteric, prin măduva spinării, la centrul nervos superior,
unde simptomele se conștientizează și se prelucrează. Pe de altă parte,
producerea acestor simptome este posibilă prin pierderea răspunsului reflex
inhibitor dinspre sistemul nervos central către periferie. Aceste studii au
permis, prin urmare, evidențierea disfuncției între creier și intestin. De
aceea, tulburările funcționale digestive se cheamă disfuncții ale axului
intestin–creier.
– Există în prezent criterii biochimice sau imunologice care să indice clar
diagnosticul de intestin iritabil?
–
Noi tot căutăm markeri care să ne confirme existența unor boli. Practic, este o
vânătoare după biomarkeri, fie ei serologici, fecali sau histologici. Avem
liste întregi deja. De exemplu, se încearcă acum să se arate că vinculina este
un marker de intestin iritabil. Problema este că niciunul nu este infailibil.
Ne lipsește un criteriu biochimic sau imunologic „de aur” pentru a spune:
„pacientul acesta are intestin iritabil”, așa cum ne lipsesc și markeri
genetici caracteristici. Explicația poate să fie faptul că intestinul iritabil
este un sindrom cu fenotipuri diverse. Și, pentru a ajunge la biomarkeri caracteristici,
ar trebui foarte bine identificate fenotipurile. Încă suntem departe de a face
un tratament foarte personalizat, deși s-au făcut progrese. De aceea, consider
că abordarea psihosomatică, cu atenție pe răsunetul psihic al bolii asupra
pacientului, este importantă.
Campioni
la catastrofizare
– Cum sunt prelucrate în creier semnalele primite de la sistemul nervos
enteric?
–
Pacienții cu tulburări funcționale digestive prezintă o prelucrare a
simptomelor care le amplifică atât simptomele în cauză, cât și starea proastă
de dispoziție. Deci, nu-i destul că percepi o durere, acea durere îți mai
produce și cogniții negative. Și atunci pacientul spune: „Această durere este
insuportabilă, nu mai pot să trăiesc cu ea. Am cancer, de-aia mă doare atât. Ba,
mai mult, și vecina mea a murit din cauza aceasta”. Această prelucrare
cognitivă a simptomelor periferice este responsabilă de apariția unei pleiade
de simptome care nu prea își găsesc tratament și, în plus, tratamentul
farmacologic trebuie să fie asociat cu psihoterapie. Deja avem studii
interculturale cu alte țări, în care romanii ies foarte rău la scoruri precum
catastrofizarea. Nu-i destul că te simți balonat, că ai dureri abdominale sau
că ești constipat, prelucrarea ta mai este și negativă și amplificativă. Aceste
moduri de a percepe cognitiv niște simptome influențează tabloul clinic,
consumul de servicii medicale, uzul de medicamente care se însoțesc de efecte
iatrogene. Și, din păcate, în România, la fel ca în China, aceste moduri de
ajustare sunt foarte deficitare. Suferința la durere a românului din cauza
acestei catastrofizări este mai mare decât a italianului sau a americanului.
Avem studii publicate în acest domeniu.
– Ce-i de făcut în această situație?
–
Apelăm la psihoterapie. Pentru că, încă o dată, nu-i destul să îi dai unui
pacient antispastice, trebuie să îi și explici cum să se împace cu durerea.
Sunt pacienți care înțeleg și acceptă, dar sunt și pacienți care nu acceptă
asta și sunt nefericiți. Problema este complexă. A te ocupa de pacienți cu
tulburări funcționale nu pare lucrativ. Acești pacienți sunt dificili,
nemulțumiți, consumă timp și, mai ales în practicile private, nu sunt
rentabili. De aceea, pentru ei este nevoie de medici cu dedicație, de
preferință cu pregătire psihosomatică și cu răbdare. Dacă noi reușim să-l
învățăm pe pacient cum să stăpânească simptomele, suntem în câștig. Adică, pe
pacientul acela îl cucerim. Dacă nu reușim, pacientul acela va umbla pe la alți
medici, își va căuta alte tratamente, va cere colonoscopii și alte
investigații. Din păcate, nu toți pacienții acceptă o suferință cronică.
– Medicii sunt pregătiți să comunice în felul acesta cu pacienții?
–
Din păcate, nu toți. Noi, la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, avem un
masterat de psihosomatică, la care se înscriu nu numai medici, ci și psihologi,
care vin și se pregătesc în domeniul comunicării. E drept, cei mai mulți sunt
psihologii, în special cei interesați de psihoterapie. Dar și medici avem
destui, chiar și stomatologi.
– Cum s-a dezvoltat instituțional interesul pentru neurogastroenterologie în
România?
–
Țara noastră este una dintre puținele țări europene și chiar din lume care are
un grup de lucru specific organizat de aproape zece ani într-o societate –
SRNG, afiliată atât SRGH, cât și Societății europene de neurogastroenterologie
și motilitate (ESNM). Pentru că am fost printre primele țări care au aderat la
ESNM, România are un reprezentant permanent în bordul acesteia. Practic, este o
concretizare a recunoașterii ce se acordă țării noastre. România este și
singura țară est-europeană unde există o societate de neurogastroenterologie,
cu reuniuni naționale și cu invitați străini la fiecare doi ani.
Reuniunea
SRNG și cea a Fundației Roma
– Ce pregătiți pentru reuniunea SRNG de la Iași?
–
Întâlnirea de anul acesta continuă o tradiție stabilită în 2005, la Brașov,
când, cu sprijinul Fundației Alexander von Humboldt, am organizat pentru prima
oară o reuniune internațională multidisciplinară pe tema tulburărilor
gastrointestinale funcționale și de motilitate, pentru țările din Europa
Centrală și de Est. Acest lucru a ajutat la creșterea gradului de
conștientizare asupra acestor patologii în zona noastră și a stimulat o mulțime
de lucrări științifice și educaționale, documente și întâlniri. De-a lungul
timpului, întâlnirile noastre au continuat anual cu sesiuni speciale în cadrul
congreselor SRGH, oferind publicului nostru prelegeri susținute de lideri de
opinie din toată lumea. În afară de asta, SRNG organizează conferințe bienale
sub numele de NeurogastRO, toate cu participare internațională, așa cum este și
cea de anul acesta de la Iași. În premieră, anul acesta, conferința SRNG este
dublată de o reuniune a Fundației Roma pentru Europa Centrală și de Est, la
care vor participa lideri de opinie și tineri din zona noastră geografică și
reprezentanți ai Fundației Roma.
– Ce este Fundația Roma?
–
Fundația Roma este un grup complex de lucru, înființat la Roma de regretatul
profesor Aldo Torsoli, condus în prezent de profesorul Douglas Drossman de la
Universitatea Chapel Hill din Carolina de Nord. Această fundație este forumul
tutelar în ceea ce privește elaborarea criteriilor de clasificare, de
diagnostic și a recomandărilor terapeutice pentru patologia funcțională
digestivă. Anul trecut a apărut versiunea a patra a criteriilor Roma, la zece
ani după cea anterioară, cu mai multe modificări conceptuale. De aceea, ne-am
gândit că acum este cel mai bun prilej de a le prezenta nu numai românilor, ci
și reprezentanților unor țări central și est-europene. Pentru acest motiv, l-am
invitat și pe profesorul Drossman, alături de lideri de opinie importanți din
Anglia, Elveția, Olanda, Germania. Având în vedere faptul că sunt președintele
de onoare al SRNG și conducătorul comitetului de legături internaționale al
Fundației Roma, am dorit să asociez conferinței naționale de anul acesta o
reuniune regională a specialiștilor care se ocupă de tulburările funcționale
digestive. În acest context, am invitat reprezentanți din țările din jur cu
care dorim să colaborăm. Și-au manifestat interesul de a participa
reprezentanți din Rusia, Belarus, Polonia, Serbia, Croația, Bulgaria,
Macedonia, Moldova și Ungaria. Cu acest prilej, dorim să organizăm un comitet
regional central și est-european care să fie asociat Fundației Roma.
– Ce alte subiecte vor mai fi dezbătute la conferința SRNG de la Iași?
–
În primul rând, vor fi prezentate lucrări cu caracter de curs, de formare
continuă, dar și lucrări originale. Vom discuta despre patologia funcțională pe
segmente, dispepsia funcțională, intestinul iritabil și multe altele. Vom
prezenta probleme de motilitate, studii speciale de manometrie esofagiană și
anorectală, vom avea în premieră o masă rotundă de pediatrie – patologia
funcțională pediatrică. Vom organiza și alte mese rotunde, despre inflamație,
psihosomatică digestivă. Va fi și o conferință specială despre flora
microbiană.
.jpg)
