Conf.
dr. Oana Falup-Pecurariu,
președinta SNRBIP, prezintă câteva date din „bucătăria”
programului educațional la care sunt așteptați trei sute de tineri
medici cu preocupări în patologia pediatrică. Totodată, medicul
brașovean aduce și o serie de argumente în favoarea administrării
responsabile a antibioticelor și pentru imunizarea copiilor.
–Prescriu
medicii antibiotic fără să fie nevoie?
–
Din studiile publicate în literatura de specialitate, între 33 și
78% din copiii internați, în lume, primesc antibiotic fără să
fie neapărată nevoie. O proporție foarte mare. Noi știm, ca
pediatri, că infecțiile sunt preponderent virale la ora actuală,
nu neapărat bacteriene, ceea ce ar trebui să ne stimuleze în a nu
prescrie imediat antibiotice. Tot studiile au dovedit că, în
ultimii douăzeci de ani, medicii au dorit să prescrie mai degrabă
antibiotic de ultimă generație sau cefalosporine de generația a
doua sau a treia, în dauna antibioticelor cu spectru mai restrâns,
care poate sunt mai adecvate în cele mai multe situații. Un studiu
american extrem de interesant, realizat în urmă cu opt ani, a
constatat că, dintre doctorii care aveau certitudinea că au de-a
face cu o infecție virală, unul din trei a schimbat terapia
antibiotică din intravenos în per
os,
o treime a renunțat, iar o treime a continuat cu antibioticoterapia.
Acest lucru arată temerea noastră legată de posibilitatea
transformării complicațiilor infecțiilor virale în infecții
bacteriene.
Jocul
dintre virusuri și bacterii
– Se
poate spune că virusurile stimulează dezvoltarea bacteriilor?
–
Este un adevărat „joc” al virusurilor și bacteriilor. Se pare
că virusurile asigură condițiile necesare dezvoltării
bacteriilor, iar vaccinurile contra infecțiilor virale sunt mai
potente decât cele împotriva infecțiilor bacteriene. Probabil
viitorul o să ne confirme sau nu acest lucru. În nas, de fapt, se
dă marele război al infecțiilor între bacterian și viral și
probabil tot acolo se află răspunsul la dilemele noastre legate de
felul în care evoluează copiii. Se pare că în perioada de iarnă,
când infecțiile virale sunt foarte active, atunci cunoaște un
maxim și infecția bacteriană. Este foarte interesant: maximum
viral te duce la maximum bacterian. Este clar o legătură între
ele. Există și afinități – le place sau nu le place virusurilor
de bacteriile cu care coexistă.
–Când
vorbim de antibiotice, vorbim și de microflora intestinală. Există
metode de a o proteja. Care este cea mai bună protecție?
–
Este foarte important să ținem cont și de acest aspect. În
ultimii ani am învățat foarte multe și despre microflora
intestinală și că ea trebuie protejată. Se pare că o protecție
încurajatoare pentru noi sunt pro- și prebioticele. În același
timp cu antibioticul, trebuie administrat și un probiotic.
Da
sau nu pentru probiotice?
–Dar
părerile sunt împărțite legat de administrarea concomitentă a
probioticului cu antibiotic.
–
Sunt împărțite, însă se pare că cel puțin în ceea ce priveșteClostridium
difficile,
bacterie ce apare după antibioticoterapie, în special cu spectru
larg, aceste probiotice par a avea un efect protector. Metaanalizele
de până acum, cele mai multe realizate la adulți, sugerează acest
lucru. După trei zile de cefalosporine, microflora intestinală este
complet modificată. Este un lucru la care chiar trebuie să ne
gândim, pentru că astfel se deschide cu adevărat cutia Pandorei
pentru corpul uman. Este foarte important să te gândești la
pacientul pe care îl ai în fața ta, la istoria lui personală,
felul în care este sau nu vaccinat, pentru că și acest lucru are o
influență deosebită.
–Sunt
părinți care dau copiilor lor antibiotic pentru te miri ce, cu sau
fără recomandarea medicului. Cum va fi influențată sănătatea
viitorului adult astfel tratat în copilărie?
–
Există o presiune foarte mare a părinților legat de faptul că,
dacă nu-i dai nimic copilului, eventual doar simptomatice, părintele
pleacă foarte nemulțumit de la tine. „Cum adică, nu i-ai dat un
antibiotic, ceva?”. Și va vizita mai mulți doctori, până când
cineva îi va prescrie un antibiotic. Orice copil ar trebui să ia un
antibiotic numai în situații cu totul particulare și la
recomandarea clară și fermă a unui imunolog sau dacă există o
deficiență de sistem imunitar. Văd și eu, zi de zi, această
presiune și dezamăgire: „Niciun antibiotic?”. Da, niciun
antibiotic! Pentru că 80% din infecții sunt virale, iar
antibioticul nu are efect. Sfatul meu e să creștem adolescenți
sănătoși nu cu ajutorul antibioticelor, ci cu ajutorul noțiunilor
normale de creștere și educație – vaccinare, igienă riguroasă,
administrare judicioasă de antibiotice. Să înțelegem că nu
fiecare febră are nevoie de tratament antibiotic, să dăm ce
trebuie, cui trebuie, când trebuie.
– Revenind,
care va fi soarta personajului meu?
–
În primul rând, nu aș putea să spun că va crește dizarmonic.
Ceea ce nu va fi, din punctul meu de vedere, în regulă, este
microbiota lui, profund influențată. Și faptul că, atunci când
într-adevăr va avea nevoie de antibiotice, bacteriile din
organismul lui vor fi cu plasmide rezistente. Practic, vorbim despre
niște organisme care au existat mult înainte de a fi noi pe lume și
care vor continua să existe multă vreme după ce noi nu vom mai fi.
S-au adaptat perfect de fiecare dată la mediu. Și culmea este că,
în următorii 25 de ani, nu vom mai avea noi antibiotice. Va trebui
să ne calmăm un pic, să răsuflăm adânc și să începem să ne
gândim la consecințele acțiunilor noastre. Poate că este bine să
învățăm din greșelile din trecut. Am abuzat de antibiotice cu
toții, dar nu din răutate sau neștiință. Am învățat. Toată
viața noastră este un proces de cunoaștere și învățare, dar
trebuie să acceptăm că aceste microorganisme sunt mai puternice și
chiar mai deștepte decât noi. Ele au dezvoltat arme prin care se
apără și își asigură supraviețuirea. Am citit, acum un an, un
articol în Science,
în care se spunea că, la Cernobîl, singura specie care a
supraviețuit exploziei este o ciupercă, un fung. Vă dați seama ce
toleranță au aceste organisme la agresiunea mediului? Ce sisteme
fenomenale de supraviețuire au, spre deosebire de noi? Poate că e
bine să ne gândim la asta.
Cercetarea
merge pe profilaxie
–În
următorii 25 de ani nu vom avea noi antibiotice? De ce?
–
Cercetarea merge mai mult pe profilaxie și prevenție și mai puțin
pe tratament. În lumea științifică, se spune că virusurile sunt
principala noastră problemă la ora actuală. Cele mai celebre sunt
virusul gripal și virusul respirator sincițial. Ele țin capul de
afiș, urmate de rotavirus, pe perioada de iarnă, și, nu în
ultimul rând, celebrul și mult discutatul HPV.
Lumea civilizată vaccinează și, prin urmare, cercetarea merge mai
degrabă către înțelegerea bolilor care au mare impact pe
sănătatea publică – bolile cardiovasculare, cancerul, terapiile
inovatoare, diabetul. Agenția europeană a medicamentului a început
să ducă în sfera pediatriei unele antibiotice de la adulți. Unul
este dactomicina, care acum este în studiu în ceea ce privește
doza și pentru copii. Și are rezultate foarte bune.
–Dacă
unii părinți dau fără discernământ antibiotice copiilor lor,
alții întrerup tratamentul înainte de termen pentru că se simte
mai bine copilul. Ce e de făcut în cazul lor?
–
Părinților, în general, le este frică nu atât de mult de
antibioticoterapie, după cum am remarcat în ultima vreme, cât mai
ales de efectele secundare ale ei, care ar putea să fie de la
reacții alergice până la modificarea microflorei intestinale. O
discuție onestă și un răspuns onest la nedumeririle și
neliniștile lor aduce după sine implicit acceptarea terapiei de
către aceștia. Obișnuiesc să le spun, să-i rog pe cei mai mulți
dintre ei să citească prospectul. Pentru că, trecând peste
momentul de sperietură inițială, li se explică și acolo de ce
este important să respecți cele șapte, douăsprezece, paisprezece
zile recomandate de tratament. În plus, eu am o discuție de
negociere cu părinții, când îi văd prima dată pe copii. Le spun
că două-trei zile este bine să ne abținem, pentru cei mai
măricei, de la antibiotice, să vedem cum le merge, admițând că
trei zile corpul are voie să facă febră. Așa spun toate studiile.
Și ne auzim în trei zile. Întotdeauna ne auzim. Uneori dăm
antibiotic, alteori le scade febra și nu mai e nevoie de nimic. La o
treime dintre ei le dăm antibiotic.
Constatare
accidentală
–Ministerul
Sănătății a anunțat recent că va demara procedura de achiziție
a vaccinului pneumococic. Știm tot ce ar trebui să știm despre
acest vaccin?
–
Știm că, încă de când a apărut, vaccinul pneumococic și-a
dovedit eficiența în reducerea ratei bolilor pneumococice. În
timp, cu cât i-au crescut valențele, cu atât a devenit mai potent
și mai eficient. Are un impact remarcabil pe scăderea tulpinilor
bacteriilor rezistente, ceea ce este extraordinar. Și mai știm
ceva, tot de la copii: acest vaccin protejează și adultul din
preajma copilului vaccinat. Este un aspect constatat accidental, la
cohortele vaccinate, inițial în SUA: adulții, de obicei bunicii,
care stăteau să îngrijească copiii vaccinați, nu erau bolnavi. A
fost o pură observație clinică. În momentul în care s-au
vaccinat cohortele, s-a constatat că acest lucru se extinde. În
plus, dacă îi vaccinezi și pe adulți, protecția este cu atât
mai mare. În acest fel, s-a ajuns la recomandarea fermă de a se
vaccina așa-numitele grupe de risc maxim – copiii și bătrânii –
căci la ei vaccinul are o eficiență deosebită.
Medicul
este cel mai apt să vorbească despre vaccinare
–Există
însă o tendință de creștere a scepticismului față de acest
vaccin și de vaccinuri în general. Cât influențează ea ideea de
vaccinare?
–
Există niște studii de social
media
în care se spune că discuțiile și rumorile de pe forumuri sunt
mai multe, de fapt, decât fapticii non-vaccinare. Te-ai aștepta că
numărul celor care scriu împotriva vaccinării să fie concordant
cu numărul celor care nu fac vaccin, dar se pare ca nu e așa.
Vaccinarea, în primul rând, este un act de respect pe care îl faci
față de copil, față de societate, dar și față de tine ca
individ. Poate cele mai mari realizări ale medicinii au fost
vaccinurile și apa potabilă, istoric vorbind. Haideți să ne
imaginăm câți oameni au suferit din cauza poliomielitei. Câte
vieți au fost pierdute din cauza faptului că nu aveau vaccin. Nu
mai zic de pertussis – cum este să tușești până nu mai poți?
Totul este prevenibil acum, prin vaccin. Sunt de acord, faci
imunitatea și prin boală, dar este mai convenabil să tușești
șase până la douăsprezece săptămâni din viața ta decât să
faci un vaccin? Nu cred. Și n-o să mă convingă nimeni să nu fiu
de acord cu vaccinul împotriva varicelei. Unul din cinci copii care
fac varicelă are complicații, iar acestea duc la spitalizări de
până la o lună. Merită? Eu zic că nu. Vedeți unde s-a ajuns cu
rujeola? Este trist, pentru că nu trebuia să moară niciun copil –
în secolul XXI – de complicațiile rujeolei. Știm că se moare de
rujeolă în lume, dar este trist că am ajuns ca în România să
avem peste 700 de cazuri de rujeolă. Asta în condițiile în care
discutăm de eradicare, vaccinul este pe piață, toată lumea îl
cunoaște, nu are efecte secundare. Este o adevărată dramă.
–Febra
este un semnal că ceva funcționează defectuos la respectivul
vaccin? Sunt părinți pe care îi sperie acest lucru.
–
Apelând la istoria medicinii și la clinică, am constatat, de la
copiii bolnavi de malarie, că este foarte rău să nu faci febră
după un vaccin. Este bine că faci febră. Doar 2% din populația
vaccinată face febră peste 38,5°C după o doză de vaccin. Și nu
durează mai mult de 24 de ore. Dacă face febră, înseamnă că
sintetizează anticorpi, are un răspuns bun la vaccin. Părintele
care știe la ce să se aștepte nu este un părinte speriat. De
aceea, este onest să-i spui: trebuie să te aștepți să facă
febră, să fie mai iritabil, să nu mănânce. Primele 72 de ore,
după aceea trece. Cred că este bine ca el să își asculte
doctorul. Cu toate hibele pe care i le găsim, el este cel care a
învățat șase ani, a dat zeci de examene, a mai făcut și între
trei și cinci ani de rezidențiat. Medicul este cel mai apt să
vorbească despre vaccinare. În el ar trebui să începem să ne
clădim încrederea. Că este medic de familie, pediatru, oncolog,
sau de altă specialitate, trebuie să reîncepem să reclădim
încrederea în această profesie. Și avem mult de pus la loc.
Rezistență
la antimicrobiene peste așteptări
–Ați
publicat o serie de studii, inclusiv legate de pneumococ, care au
evidențiat rezistența acestuia la antibiotice. V-ați așteptați
la aceste rezultate?
–
Am publicat deja mai multe studii și mai urmează și altele. Sunt
studii realizate inclusiv pe pneumococ, colonizarea nazofaringiană,
otitele medii cu pneumococ la copiii din Brașov. Cel mai recent, am
făcut un studiu comparativ pe pneumoniile copiilor din județul
Brașov. La copiii pe care i-am evaluat, rezistența la penicilină a
pneumococului este foarte mare, depășește 80% pe colonizare și
70% pe otite. Avem, de asemenea, rezistență multidrog mare la trei
antibiotice, rezistență mare la ceftriaxonă (18%) în otite. Este
foarte mare. Nu m-am așteptat la aceste rezultate atât de
îngrijorătoare, dar acestea sunt. Începerea vaccinării
pneumococice ne-ar oferi tuturor un respiro poate pentru cel puțin
zece ani, în care vom avea o perioadă de liniște și va mai scădea
această rezistență extraordinară la antibiotice.
–La
ce rezultate sperați?
–
Când am pornit studiile legate de colonizare știam ce se întâmplă
în străinătate. Citisem. Nu m-am gândit însă că suntem perfect
superpozabili. Pe colonizarea nazofaringiană, 51% din copiii luați
în studiu, din grupa de vârstă 12–36 de luni, au fost colonizați
cu pneumococ în perioada de iarnă. O parte dintre aceștia fac
pneumonii și otite numai cu serotipul din nasul lor, nu cu serotipul
din nasul vecinului. Am constatat că, la fel ca în alte studii,
grădinițele sunt medii perfecte de cultură pentru pneumococ.
Într-un studiu care urmează să fie publicat, am arătat că cei
care au făcut pneumonie alveolară aveau pneumococul și în nas.
Lucrurile merg legate, ce e în nas va fi și în plămân. În ceea
ce privește tulpinile, avem 19A, una dintre cele mai agresive
tulpini, și în nas, și în otite. Că ea crește și dispare e
adevărat, dar la noi este acolo pe parcursul întregii perioade de
studiu. E clar că această situație a survenit din cauza presiunii
extraordinare a antibioticoterapiei administrate la copiii noștri.
Va fi foarte interesant să urmărim în continuare, din momentul
implementării vaccinului, ce se va întâmpla. Să vedem dacă vom
obține datele din literatură, adică scăderea abruptă a tuturor
acestor tulpini extrem de agresive, concomitent cu scăderea
rezistenței la antibiotice. Dacă se va întâmpla așa, atunci
chiar va fi o mare reușită pentru noi.
–În
ce perioadă ați făcut studiile și câți copii ați inclus?
–
Subiecți au fost copiii care s-au prezentat la camerele de urgență
și cei internați cu otite și pneumonii. Studiul de colonizare l-am
făcut la grădinițe, în perioadă de iarnă. Au fost 400 de copii
înrolați, în perioada 2009–2011. Din 2011, am lucrat pe partea
de pneumonii, cu studiul serotipurilor din nas, acesta fiind al
treilea studiu al nostru, iar dacă se începe vaccinarea, ne
pregătim pentru al patrulea. Ne gândim să supraveghem ce se
întâmplă în următorii ani.
–Abordarea
terapeutică diferă la copilul vaccinat față de cel nevaccinat?
–
Cele mai recente ghiduri ale Academiei americane de pediatrie și
ghidul britanic al Societății de pneumologie pediatrică împart
copiii în două categorii – vaccinați și nevaccinați. Fiecare
dintre acești copii sunt tratați foarte riguros cu antibiotice, în
funcție de statusul lor vaccinal. De aceea, merită să ne gândim
foarte bine la cum ne construim viitorul, copiii, cum îi vaccinăm,
cum vorbim cu părinții lor. În final, cred că argumentul suprem
este sănătatea. Poate că discursul nostru ar trebui să înceapă
prin a le spune de ce ne apără acest vaccin. Ne apără de niște
boli importante, care pun probleme de tratament.
Infecțiile
articulare, vedetele cursului ESPID
–Ne
aflăm foarte aproape de o nouă ediție a cursului ESPID pe care îl
organizați an de an la Brașov. Ce v-ați propus pentru 2016?
–
Cursul ESPID este un program educațional. Anul acesta, ne dorim să
le vorbim tinerilor nu numai despre vaccinare și impactul
imunizării, ci și despre antbioticoterapie. Despre felul în care
tratăm bolile în pediatrie. Despre viitoarele staruri ale bolilor
infecțioase în pediatrie, cum este Clostridium
difficile,
de exemplu.
–Va
fi o temă generală în jurul căreia se vor purta discuțiile?
–
Anul acesta, tema o constituie infecțiile articulare. Saul Faust,
din Marea Britanie, autorul ghidului britanic de infecții
articulare, va vorbi despre acest tip de infecții. Vom vorbi și
despre administrarea antibioticoterapiei la imunocompromiși.HermioneLyall,
tot din Marea Britanie, va face asta. Vine și profesorul Joseph
Standing, de la Great
Ormond Street
Hospital for Children (Marea
Britanie),
care va vorbi despre impactul stewardship-ului
de antibioticoterapie în spitale. Profesorul Cheng Hsun Chiu, din
Taiwan, va vorbi despre o patologie puțin cunoscută în România,
dar care există – norovirusurile în diaree. Catedra de la Iași
are un studiu legat de norovirusuri. Este unul din puținele studii
care s-au publicat în Romania pe această temă. Norovirusurile,
alături de rotavirusuri, dau „savoarea” perioadei de iarnă, de
infecții digestive de iarnă. Sunt destul de impresionante ca
evoluție – pornesc de la o deshidratare importantă, ajungând
uneori cauză de infecție recurentă și intraspitalicească. E un
subiect de studiu. Va veni și profesorul Theoklis Zaoutis, din SUA.
El este unul dintre cei care au colaborat la realizarea ghidului
„Infectious
Diseases Society of America” pentru infecții osteoarticulare. Va
veni la Brașov și profesorul Emmanuel Roilides (Grecia), expertul
în infecțiile fungice. Și acestea sunt extrem de interesante, prin
patologia deosebită pe care o creează la nivelul cateterelor
venoase centrale. Profesorul Emmanouil Galanakis (Grecia) va vorbi
despre infecțiile de tract urinar și recurențele lor, iar
profesorul Ron Dagan (Israel) va avea o expunere despre ceea ce s-a
întâmplat după intrarea pertussisului în schemele naționale de
imunizare. Este extrem de interesant, pentru că Ron Dagan le
privește nu numai din perspectiva istorică a unuia dintre primele
vaccinuri introduse, ci și din perspectiva felului în care și-au
dovedit eficiența. Profesorul David Greenberg (Israel) va vorbi
despre meningococ și meningita meningococică.
–De
unde accentul pe infecțiile articulare?
–
Pentru că, în afară de faptul că sunt foarte incitante, deși nu
sunt foarte des întâlnite, pun probleme de tratament pe termen lung
și de recuperare a zonei articulare afectate. Mi s-a părut
important să aducem în fața auditoriului și acest tip de
patologie.
–Ce
participanți așteptați la acest curs?
–
Ne adresăm medicilor pediatri, medicilor de familie, celor de
medicină generală, epidemiologilor,
infecționiștilor, microbiologilor, studenților și rezidenților
din toate specialitățile. Cred că nu există specialitate care să
nu aibă de învățat din acest curs.