Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Chirurgia minim invazivă în România: cele două feţe ale realităţii

Viața Medicală
Dr. Mariana MINEA miercuri, 4 decembrie 2013

În perioada 21–23 noiembrie, la Bucureşti, s-a desfăşurat al şaptelea congres naţional al Asociaţiei Române de Chirurgie Endoscopică (ARCE), care a inclus şi al cincilea simpozion naţional de chirurgie bariatrică şi metabolică. Despre chirurgia endoscopică şi cea bariatrică în România am stat de vorbă cu dr. Cătălin Copăescu, membru în comitetul organizatoric ARCE 2013 şi preşedintele simpozionului de chirurgie bariatrică şi metabolică.

 

  Ce obiective a urmărit această ediţie a congresului ARCE?
  – Chirurgia minim invazivă se bazează pe o tehnologie avansată, iar pentru folosirea ei avem nevoie de instruire. Scopul final al modificării abordului chirurgical din varianta clasică în cea minim invazivă este îmbunătăţirea actului operator şi a calităţii vieţii pacientului operat. A ajunge la zona bolnavă printr-o incizie agresivă la nivelul abdomenului înseamnă o afectare a rezultatelor la distanţă tocmai din cauza căii de acces. Utilizarea unor instrumente speciale, care pătrund direct în zona bolnavă, fără a mai traumatiza excesiv peretele abdominal, face posibilă anularea acestei suferinţe. Evident, pentru a obţine beneficiile metodei, este nevoie în primul rând să ne antrenăm în această tehnică, aflată oarecum în permanentă schimbare, pentru că suportul tehnologic evoluează continuu. Obiectivele principale ale congresului au fost deci de instruire şi de informare, de aducere în faţa participanţilor a unor reprezentanţi de seamă ai chirurgiei endoscopice la nivel internaţional, pentru a demonstra avantajele şi performanţele chirurgiei endoscopice. Congresul este practic apogeul evenimentelor organizate de Asociaţia Română de Chirurgie Endoscopică, preocuparea fiind una permanentă: pe parcursul anului avem cursuri, simpozioane, demonstraţii operatorii, vizite la diferite spitale pentru a-i ajuta pe colegii noştri să se familiarizeze cu tehnicile endoscopice. Tehnicile minim invazive necesită şi un echipament special, deci sunt două conotaţii – una materială, care ţine de posibilitatea fiecărui departament de a intra în posesia unei astfel de truse de chirurgie endoscopică, şi o alta privind instruirea, pentru a oferi pacienţilor noştri şansa de a beneficia de aceste tehnologii.

 

Dacă vedem mai bine ceea ce operăm, vom opera mai bine ceea ce vedem

 

  Congresul a vizat şi standardizarea în chirurgia minim invazivă. Despre ce standarde este vorba?
  – Am hotărât să discutăm ridicarea standardului de aplicare a acestor tehnologii, să încercăm să ajungem la un consens în ceea ce priveşte domeniul de aplicare şi de utilizare a lor, protocolul aplicării tehnologiilor. Aceasta din dorinţa de a vorbi aceeaşi limbă – pentru pacienţi, în faţa unor suferinţe similare, cu echipamente similare. În caz contrar, am risca să comparăm rezultate diferite pentru procedee care nu sunt similare – mere cu pere, pe româneşte – şi am orienta strategia în altă direcţie decât cea dovedită bună la nivel internaţional.
  Ce noutăţi s-au prezentat în cadrul congresului?
  – Dincolo de discutarea standardelor de aplicare a chirurgiei laparoscopice, devenită de acum abordare clasică pentru multe dintre patologii, tehnica fiind o realitate de peste 25 de ani, s-a discutat despre noutăţi tehnologice privind aplicarea pe o scară mai largă a chirurgiei robotice. Aceasta oferă un plus de vizibilitate în câmpul operator şi un plus de dexteritate în spaţiile foarte înguste, unde instrumentele rigide, specifice laparoscopiei, pătrund cu mai mare dificultate. S-au discutat tehnici care în urmă cu 10–20 de ani păreau de domeniul SF: operaţii prin orificiile naturale, fără cicatrici vizibile, prin cavitatea bucală, prin orificiul anal, prin canalul vaginal, tehnici transorificiale, aşa-numitele tehnici NOTES sau single incision, în care toate instrumentele sunt introduse prin cicatricea ombilicală. S-a discutat despre tehnici care nu ating pacientul şi tot ceea ce se întâmplă este dirijat din exterior, sub control IRM sau sonografic – se concentrează unde de ultrasunete în interiorul corpului, iar creşterea temperaturii la intersecţia undelor de sonicaţie determină distrugerea tumorilor la acel nivel. Apoi, vorbim de o acurateţe mai mare a identificării structurilor în câmpul operator prin mărirea imaginii – avem acum imagini 3D, ochelari dedicaţi pentru a identifica mai bine anatomia în spaţiile pe care le operăm. Dacă vedem mai bine ceea ce operăm, vom opera mai bine ceea ce vedem. Augmentând dimensiunea imaginii până la, probabil, dimensiuni apropiate grupelor celulare, vom putea să disecăm printre insulele celulare. Secundar delicateţii gestului operator susţinut tehnologic, cu toate costurile respective, vom avea un beneficiu extraordinar pentru pacienţi.

 

În România, trei intervenţii din zece sunt laparoscopice

 

  Cum stă România la capitolul dotare tehnică pentru chirurgia laparoscopică?
   – Un răspuns cu două feţe: parţial, nu stă rău. Există destul de multe sisteme de chirurgie laparoscopică în România, nu cred că există spital de referinţă care să nu deţină astfel de tehnologie. Prin contribuţia ARCE şi ca urmare a unui studiu de fezabilitate pe care l-am început în urmă cu şapte ani, am reuşit să convingem conducerea Ministerului Sănătăţii să achiziţioneze 60 de truse noi de chirurgie laparoscopică, ce se regăsesc astăzi în majoritatea spitalelor mari din România. Alături de eforturile noastre, societăţi similare au reuşit să convingă autorităţile să achiziţioneze truse foarte moderne de chirurgie laparoscopică pentru ortopedie sau ginecologie. Mai departe însă, pentru unele truse nu au fost acoperite cheltuielile aferente întreţinerii şi consumabilelor şi este păcat, pentru că investiţia riscă să se perimeze până la urmă. Aceasta ar fi şi explicaţia pentru proporţia mai scăzută a intervenţiilor laparoscopice la noi – undeva în jur de 30%, faţă de peste 50% în alte ţări din Europa, mai mult chiar în America de Nord. Apoi, aceste intervenţii necesită dispozitive de unică folosinţă, şi ele cu un cost apreciabil. Nu în ultimul rând, este nevoie de instruirea medicilor. Sigur, depinde şi de patologie, una e să discutăm despre anexectomie sau colecistectomie, alta despre tehnici mult mai complexe adresate patologiei colonului, rectului, patologiei metabolice – chirurgia diabetului zaharat. Obiectivele ARCE sunt doar cele de tip educaţional şi informativ, în vreme ce problemele de natură materială nu pot fi decât sugerate autorităţilor, noi fiind un for de profesionişti.
   În ce măsură îşi recuperează sistemul investiţiile în echipamentele de chirurgie endoscopică?
   – La prima vedere, investiţia, costurile adiţionale unui act chirurgical realizat endoscopic sunt mai mari decât pentru o sală de operaţii care are doar o masă şi instrumentarul clasic – un bisturiu, câteva pense. Deci diferenţa este foarte mare la momentul intervenţiei. Însă ulterior, după ce obiectivul s-a atins, evoluţia este diferită. Pacientul operat endoscopic stă una, două, trei zile în spital, iar riscul complicaţiilor la distanţă (eventraţii, supuraţii) este mult mai mic pentru chirurgia laparoscopică. Convalescenţa este mai scurtă, pacientul se reintegrează socioprofesional, reintră în sistem, pe când în intervenţia clasică pacientul se poate reinterna, pot apărea complicaţii. Una peste alta, dacă tragi linie, vei afla că chirurgia laparoscopică este mult mai eficientă inclusiv din punct de vedere financiar, faţă de chirurgia clasică.

 

ARCE 2013

 

  Cât de largă a fost participarea la ARCE 2013?
  – Congresul a avut 450 de participanţi, din toate regiunile importante din România. Avem şansa şi onoarea de a fi primit aici şi nume importante din chirurgia endoscopică din douăsprezece ţări, care au ridicat nivelul ştiinţific şi educaţional al congresului, dar au avut astfel şi ocazia să afle nivelul la care se află chirurgia endoscopică din ţara noastră. Sigur că „radiografia“ pe care am făcut-o asupra mediei mai devreme nu arată foarte bine, dar există şi vârfuri. Există centre în România unde chirurgia minim invazivă se află într-o zonă de referinţă internaţională, vorbim aceeaşi limbă, în domeniul chirurgiei metabolice, de exemplu, în chirurgia endoscopică a diabetului zaharat, a obezităţii, a timusului, chirurgia suferinţelor colonului, rectului. În anumite centre se oferă exact ce se poate oferi în ţările dezvoltate. Această apreciere a nivelului chirurgiei endoscopice din România se reflectă şi în hotărârea ca, în 2015, congresul anual al European Association of Endoscopic Surgery să fie organizat la Bucureşti.
  Programul reuniunii a fost împărţit pe specialităţi. Cât de mult contează multi- şi interdisciplinaritatea în chirurgia laparoscopică?
  – ARCE este de fapt un acronim pentru Asociaţia Română de Chirurgie Endoscopică şi Alte Tehnici Intervenţionale, pentru că noi vrem să atragem pe toţi cei interesaţi în promovarea şi dezvoltarea tehnicilor endoscopice, care folosesc sisteme de vizualizare mediate computerizat pentru a pătrunde în corpul uman. Pacientul nu poate fi numai al chirurgului de chirurgie generală, nu vine să se opereze şi atât, el este investigat, iar aici participă gastroenterologii, trebuie adormit, iar aici participă antesteziştii. S-au dezvoltat mai multe direcţii interesante de diagnostic pe baza sistemelor asistate computerizat – videoendoscopie, videocolonoscopie, videogastroscopie, iar anesteziştii folosesc astfel de sisteme pentru intubaţie. Mai departe, pacientul este tratat, dar s-ar putea ca suferinţa sa să nu fie limitată doar la un domeniu pe care îl abordează chirurgii de chirurgie generală. Pot fi implicaţi specialiştii în chirurgie toracică, ginecologii, urologii, neurochirurgii, poate mai puţin ortopezii, dar ARCE reuneşte interesele comune ale tuturor celor care utilizează tehnicile endoscopice pentru diagnostic şi tratament în interesul pacienţilor. Acest exerciţiu de interdisciplinaritate este şi unul de abord multidisciplinar al pacientului. Pacientul nu trebuie trimis de la o specialitate la alta iar concluziile judecate de fiecare din acest lanţ, ci în jurul pacientului trebuie să se reunească echipa multidisciplinară, care să găsească soluţiile optime.

 

Tratamentul chirurgical al diabetului zaharat

 

   Aţi prezidat simpozionul de chirurgie bariatrică şi metabolică. Ce progrese s-au realizat în acest domeniu?
   – Este interesant că şi la acest simpozion au participat nu doar chirurgi, ci şi diabetologi, gastroenterologi, endocrinologi, anestezişti, medici implicaţi în îngrijirea pacientului cu obezitate şi diabet zaharat, cu nevoi speciale. Dincolo de stabilirea unor standarde de creştere a siguranţei tratării acestui pacient dificil, pe care mulţi nu îl doresc pe masa de operaţie din cauza riscurilor foarte mari, aş sublinia rezultatele extrem de interesante apropo de modificarea parametrilor pacienţilor după operaţie. Mă refer la reechilibrarea balanţei hormonale, la restabilirea nivelului glicemiei, a profilului lipidic, a nivelului hormonal androgenic la bărbaţi (cei cu obezitate morbidă fiind în prag de impotenţă), la restabilirea nivelului plasmatic al hormonilor de creştere, foarte important pentru copiii şi adolescenţii obezi. Aceasta este chirurgia metabolică: ne adresăm unor organe sănătoase, în acest caz stomacul, ca să obţinem efecte în altă parte. Urmează a fi identificate protocoalele prin care vom reuşi să limităm numărul complicaţiilor la aceşti pacienţi, inerente oricărui gest terapeutic. Pentru că vorbim despre un program, nimeni nu se dă jos de pe masa de operaţie mai slab nici măcar cu un kilogram. Însă modificările chirurgicale fac ca în doar câteva zile pacientul să nu mai aibă nevoie de tratamentul pentru diabet…
   În câteva zile?
   – Da, înainte de a slăbi. Se normalizează echilibrul glicemic prin mecanisme care anulează sau reduc major insulinorezistenţa centrală şi, ulterior, şi pe cea periferică, pe măsură ce ei slăbesc. Deci avem un beneficiu imediat. Apoi, pe măsură ce scad în greutate, apar beneficii asupra hipertensiunii, asupra dislipidemiei, şi, desigur, beneficiul motor, cel estetic – acestea sunt secundare. Dar rezultatele sunt foarte importante, spectaculoase, ceea ce ne determină să promovăm aceste tehnici. Dintr-o altă perspectivă, noi nu ştim foarte bine mecanismul acestor schimbări spectaculoase. Chirurgia metabolică este revoluţionară, dar nu cunoaştem exact toate elementele puzzle-ului care contribuie la aceste beneficii. De aici şi deschiderea largă către toate specialităţile, care sunt în studiu acum la nivel internaţional şi naţional – un studiu furibund vizând identificarea acestor mecanisme. Probabil că atunci când vom fi în măsură să identificăm mediatorii care declanşează modificările după intervenţiile chirurgicale, vom putea găsi alte soluţii terapeutice, care poate că nu vor mai fi chirurgicale.

 

Adevăratul rol al medicilor

 

   Nu vă e teamă că îi antrenaţi pe medici ca să plece din ţară?
   – E o capcană şi asta. Unii vor pleca, se vor instrui şi se vor întoarce, alţii nu se vor întoarce dacă nu vom fi în stare să le oferim condiţii de lucru. Rolul nostru, al medicilor, nu este să construim spitale sau să le finanţăm, noi trebuie să tratăm pacienţii. Eu sper că ceea ce spun nu este o variantă ultraoptimistă sau visătoare, dar vom ajunge în stadiul în care medicii, dar mai ales pacienţii vor forţa realizarea unor astfel de instituţii, vor forţa ca sistemul să se însănătoşească, pentru că până la urmă pacienţii sunt beneficiarii acestui sistem. Iar sistemul există şi pentru că medicii realizează gesturi terapeutice în condiţii de multe ori improprii. Noi îi instruim şi, mai departe, cei responsabili în zona oferirii de condiţii materiale şi organizatorice probabil că se vor trezi. Că vor fi instituţii publice, instituţii private sau un mix al acestora, că vor fi investiţii străine – este mai puţin important. Important este să identificăm direcţiile către care cu toţii trebuie să mergem. Nu vom reinventa direcţiile medicinii, ele sunt verificate, ştim foarte bine de ce avem nevoie, trebuie să arătăm tuturor care sunt acestea. Iar speranţa moare ultima (zâmbeşte).

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.