Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Cine este responsabil de sănătatea publică?

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU joi, 22 ianuarie 2015
Oamenii importanţi în costume elegante şi cămăşi apretate tind să fie oricum, mai puţin direcţi. Când întâlneşti în mijlocul lor pe cineva care spune lucrurilor pe nume şi pare să ştie ce spune, vrei să stai de vorbă mai mult cu el. Pe Scott Greer l-am întâlnit la Forumul european de sănătate de la Gastein. Discursul său contrasta puternic cu sobrietatea diplomată şi ambiguă ce definea retorica majorităţii. Vorbea pasionat despre idei, cu umor, ironie şi deschidere.
Scott Greer este profesor asociat de ştiinţe politice la Universitatea din Michigan, unde cercetează consecinţele federalismului, descentralizării şi integrării europene asupra politicilor de sănătate. A studiat politica şi politicile din SUA, Marea Britanie, Canada, Franţa, Germania, Spania şi Uniunea Europeană. În prezent, coordonează un proiect de cercetare care investighează serviciile de sănătate şi participarea politică din Scoţia, coordonează două cărţi (despre descentralizare în sistemul medical, respectiv despre politicile de sănătate publică ale Uniunii Europene) şi scrie o a treia despre rolul statului în îngrijirea medicală în SUA, Germania şi Anglia.

 

Sursa tuturor relelor

 

   Care au fost cele mai importante realizări ale Uniunii Europene în zona politicilor de sănătate publică?
   – Nu există, tehnic vorbind, o politică europeană de sănătate publică, dar aş pune pe primul loc tot ce are legătură cu controlul tutunului. Sursa tuturor relelor în sănătatea publică este tutunul. Acţiunea europeană împotriva tutunului, care a mers de la adoptarea convenţiei-cadru până la directive a fost foarte importantă. Iarăşi, nu sunt politici de sănătate publică, dar reglementările din domeniul produselor farmaceutice şi ale dispozitivelor medicale au fost foarte importante şi, în ansamblu, bune. La capitolul sănătate publică, problema este că nu există bani şi nu există putere legală la nivelul Uniunii Europene. Aşa că impactul se vede în forumuri de dezbatere precum cel organizat anual la Gastein. Impactul asupra reţelelor, bunelor practici, consensului elitelor. Şi cere o sumă trivială de bani, sunt fonduri practic invizibile pentru bugetul Uniunii Europene. O conferinţă costă, în total, mai puţin decât primeşte un agricultor care cultivă măsline cu ajutorul fondurilor europene. Dar impactul pe care îl poate avea asupra modurilor prin care abordăm problema cancerului sau a migrării personalului medical este foarte mare.

Scott L. Greer este cercetător în cadrul Observatorului european de politici şi sisteme de sănătate şi face parte din consiliul ştiinţific al Observatorului social european.
• Are 24 de articole indexate în PubMed, publicate în prestigioase jurnale americane şi europene dedicate politicilor de sănătate sau sănătăţii publice (Health Policy, European Journal of Public Health, American journal of public health), dar şi în Lancet sau BMJ.
• În 2003 a obţinut doctoratul în ştiinţe politice de la Northwestern University.
• Între 2004 şi 2014 a publicat patru cărţi peer-reviewed, ca autor principal. Cea mai recentă este: „European Union Health Policy: A Guide for the Perplexed” (apărută la Observatorul european pentru politici şi sisteme de sănătate, 2014).
• Analizele sale au fost adesea citate de instituţii media, de la The Guardian şi Financial Times la BBC.
 

 
   Care a fost impactul guvernării fiscale a UE asupra politicilor de sănătate până acum? Cum va evolua această relaţie?
   – Dacă te gândeşti la dimensiunea temporală, le-a luat un an să scrie recomandări plictisitoare, apoi a mai durat un an să scrie recomandări cu sens. Nu aşa arată desfăşurarea în timp a schimbării sistemice. Conform Comisiei Europene, rata de complianţă a ţărilor care au primit recomandări specifice este teribilă, undeva la 40–50%. Pe de-o parte, rata de complianţă este proastă, pe de altă parte, complianţa condiţionează obţinerea fondurilor structurale: dacă nu te conformezi acestor condiţii, îţi periclitezi, ca ţară, şansa de a obţine fonduri structurale şi se ia în calcul posibilitatea să primeşti sancţiuni pentru indisciplină fiscală. Pe scurt, Uniunea Europeană a avut o gigantică pretenţie a autorităţii. Dacă îşi poate exercita cu adevărat această autoritate, rămâne de văzut.

 

Prima lecţie a reglementării

 

   Cum ar trebui să răspundă la această evoluţie promotorii sănătăţii publice?
   – Să se implice! E foarte uşor să te gândeşti la Bruxelles ca la un loc cu comisii plictisitoare, fonduri structurale şi mâncare bună. De unde vin, însă, aceste recomandări? Să luăm exemplul Austriei, căreia i se spune să simplifice relaţiile interguvernamentale, să îşi schimbe obiectivele asistenţei primare etc. De unde vin idei specifice precum acestea? Vin din metoda deschisă de coordonare, din planurile naţionale de reformă. E uşor să râzi de astfel de lucruri, dar acestea sunt informaţiile detaliate pe baza cărora se fac politicile Uniunii Europene. Aşa că trebuie să se implice, să sprijine Directoratul general pentru sănătate şi consumatori (DG Sanco), să sprijine Parlamentul European. Iar dacă eşti în guvern, găseşte unul-doi funcţionari publici foarte buni şi pune-i în unitatea internaţională a ministerului sănătăţii.
 
   Prin design, Uniunea Europeană este mai bună la reglementarea pieţei decât la crearea de politici de sănătate. Cum poate fi transformat acest aspect dintr-o ameninţare într-o oportunitate?
   – Vă pot spune cum facem asta deja: scriind directive care folosesc tratatul de bază pentru piaţa internă, în loc de sănătate. De exemplu, directiva privind mobilitatea pacienţilor. Sunt acolo, de fapt, multe politici de sănătate, dar sunt justificate prin influenţa asupra pieţei interne. Directiva privind dispozitivele medicale – la fel. Reglementările privind personalul medical – piaţa internă. Tutunul – piaţa internă. Etichetarea alimentelor – piaţa internă. Aşa se face: politica de sănătate este explicată şi transformată într-o măsură de reglementare a pieţei interne a UE, ceea ce înseamnă că primeşte caracter de reglementare, dar că trebuie să spui că este despre piaţă. Ce putem face în sănătatea publică? Putem folosi tratatul de bază pe care îl avem. Tratatele sunt despre piaţa comună, dar însăşi structura politicii europene este despre piaţa comună. Asta înseamnă că trebuie să te implici în procesul politic. Chiar dacă pierzi bătălia pentru produse farmaceutice azi, ai grijă ca Juncker să ştie că va fi foarte dureros dacă face din nou ceva de acest gen.
 
   Mutarea produselor farmaceutice de la DG Sanco la Directoratul general pentru întreprinderi şi industrie a fost una greşită?
   – 28 de state membre separă reglementarea de promovarea industriei. SUA la fel. Ce credeţi că ştiu ei şi nu ştie Comisia Europeană? Vor să fie mai pro-industrie decât SUA? Decât Marea Britanie? Decât Germania? Decât Elveţia? E absurd. Este prima regulă a reglementării. O înveţi în prima zi, primul curs, primul minut: separi promovarea de reglementare.

 

Creează o persoană responsabilă şi dă-i un buget

 

   Se discută în prezent despre posibilitatea de a armoniza diferitele sisteme de sănătate din Uniunea Europeană. Ar trebui să fie acestaun scop în sine?
   – De ce-ai face aşa ceva? Pot să văd argumentele pentru diseminarea celor mai bune practici în îngrijirea oncologică. Pot să văd argumentele pentru răspândirea celor mai bune practici în SIDA. Sau în îngrijire orală. Dar să armonizezi sistemele de sănătate? Costuri de tranziţie uriaşe şi... la ce bun? Sunt multe căi de a obţine cele mai bune practici pentru îngrijirea pacienţilor cu cancer fără a-ţi reorganiza spitalele.
 
   Ce tipuri de măsuri sau mecanisme necesită ţările din estul Europei, în mod particular România, pentru a-şi consolida capacităţile de sănătate publică?
   – Nu sunt sigur că am recomandări, dar am o observaţie. Am trecut, cu o echipă de asistenţi, prin structurile de sănătate publică ale tuturor ţărilor din Uniunea Europeană. Găseşti tipare. În nord-vestul Europei, Franţa, Germania, Marea Britanie, există o agenţie tehnică separată pentru sănătate publică. În Europa de Sud se ocupă ministerul, la fel de la Viena spre est, inclusiv în Austria. Nimeni nu poate explica de ce. Aş spune că, pentru majoritatea ţărilor, trebuie să începi prin a spune cine este, de fapt, responsabilul pentru sănătatea publică. Creează o persoană responsabilă şi dă-i un buget. Pot să vă spun cine conduce sănătatea publică în Spania, pot să vă spun cine conduce sănătatea publică în Olanda. Dar Slovacia, Polonia? N-am idee.

 

Numărul care contează

 

   Ce tip de mecanisme financiare pot susţine nişte sisteme de sănătate puternice?
   – Cele stabile. (râde) Cele stabile şi care permit responsabilizarea pentru performanţă.
 
   Ne bazăm mult pe legislaţie să facă asta. Mai multă legislaţie înseamnă mecanisme financiare mai stabile?
   – Vin din SUA, aşa că vorbesc din experienţa de acolo. Centralizaţi finanţele! Pentru că, dacă nimeni nu este responsabil şi tras la răspundere, sistemul de sănătate va pierde bani. Acesta este tiparul clasic. Tuturor le place să evidenţieze costurile. Cheltuieli cu sănătatea per capita sau creşterea inflaţiei. Nu. Numărul care contează este procentul din PIB care merge spre sănătate. Acest procent este, în principiu, stabil în Europa Occidentală. În fiecare ţară, nu contează cum o faci, se întâmplă diferit în Austria, Olanda sau Marea Britanie, dar procentul acela rămâne stabil în orice sistem în care cineva este răspunzător. Acum, uită-te la ţările în care nimeni nu este răspunzător. Elveţia, SUA şi aşa mai departe. Nu se întâmplă acelaşi lucru. Aşa că primul pas este ca, în sistemul de finanţare, să existe cineva a cărui carieră depinde de a fi capabil să stabilizeze bugetul alocat sănătăţii. De obicei, acea persoană este ministrul sănătăţii.
 
   Şi dacă ministrul e schimbat foarte des?
   – Păi, de-asta ai un ministru de finanţe în spatele ministrului de sănătate. Şi de-asta îi ai pe toţi ceilalţi miniştri care vor să îşi protejeze bugetele de ministrul sănătăţii.
 
   Deci compensează cumva...
   – Cu siguranţă că toţi am fi bucuroşi să cheltuim şi bugetele altora, nu? Am putea face mai multe conferinţe...

 

Parlamentul European e doar un pic mai mic

 

   La ultimele alegeri europarlamentare a fost evident euroscepticismul. Cum vor fi afectate sănătatea publică şi construirea de politici de sănătate?
   – Nu cred că vor fi afectate. Nimeni dintre cei care participă la forumul de la Gastein nu a venit cu un program despre cum îi va face pe cetăţenii europeni mai fericiţi. Am văzut programe care vor să îi facă mai sănătoşi. Dacă vor avea un sistem de sănătate înalt performant, îşi vor da vreodată seama că s-a născut aici? Nu. Nu aşa acţionează alegătorii. Ei au slujbe, vieţi, familii, afaceri, hobbyuri. Ei nu ştiu ce facem. Este o regulă care descrie toţi votanţii, de peste tot. Euroscepticismul este un tipar uşor de identificat în Parlamentul European, dar şi în mai multe ţări europene, de exemplu Germania. Dar momentan problema se rezolvă de la sine. Dacă 25% din Parlamentul European nu apare, nu ştie nimic, ceilalţi 75% trebuie să conducă spectacolul. Vorbim de o coaliţie mare a popularilor şi a socialiştilor. Ei au condus dintotdeauna Parlamentul European. În esenţă, Parlamentul European s-a făcut mai mic. Dar încă e o coaliţie enormă.
 
   Ce efecte au grupurile de interese asupra democratizării şi legitimităţii Uniunii Europene?
   – Ştim cu toţii că Uniunea Europeană este înconjurată de lobby-işti. Şi cred că ştim cu toţii că diferenţa dintre corupţia europeană şi cea americană este că, în Europa, corupţia este ascunsă, iar corupţia americană este explicită. Ceea ce voi spune în favoarea UE este că, deoarece Comisia Europeană realizează că nu are nicio legitimitate, încearcă să ajungă la societatea civilă. De pildă, ei finanţează un forum european al pacienţilor. Cele mai multe sisteme politice nu ar crea un forum al pacienţilor care să le dea sfaturi. Nu, ar lăsa companiile farmaceutice să facă asta.
 
   Reflectă aceste grupuri de lobby inegalităţile din societăţile pe care le reprezintă?
   – Desigur, dacă faci o evidenţă, sunt mai mulţi reprezentanţi ai mediului de afaceri. În sănătate, lucrurile stau totuşi ceva mai bine, pentru că asociaţiile profesionale, sindicatele rămân foarte puternice în lobby-ul european pe sănătate. Cu toate acestea, definiţia competitivităţii cu care operăm – şi toţi vrem competitivitate – este să întrebăm industria ce vrea şi să le dăm. Nu e foarte inteligent din partea noastră.

 

Paradoxul datelor imperfecte

 

   Autorităţile americane de sănătate au făcut publică o bază de date a conexiunilor financiare dintre medici şi companiile farmaceutice. A fost necesară această măsură? Ar trebui implementată şi în spaţiul european?
   – Sunt semnale de alarmă care se referă la imperfecţiunile bazei de date. Dar, după ce publici o astfel de bază de date, toată lumea este stimulată să îşi îmbunătăţească performanţa sau statutul. Dacă aştepţi să ai date perfecte, nu le vei publica niciodată. Dacă dai drumul datelor ăstora imperfecte în lume, atunci toată lumea are stimulentele să meargă şi să repare imperfecţiunile. Este baza de date o idee bună? Da. Ar trebui să facă şi Europa asta? Da. Dacă te uiţi la cum arată baza de date, sigur că mai multe greşeli sunt evidente. De fapt, pentru aproximativ 40% din plăţi nu putem potrivi plata cu persoana. Şi nu e clar pentru ce sunt unele dintre plăţi. Apoi, sunt situaţii în care doctorul care a primit cea mai mare sumă de bani se întâmplă să aibă licenţa pentru medicamentul respectiv. Nu e normal să primească nişte bani? El a inventat medicamentul. (râde) Şi doctorul acesta este supărat, zice: „Sunt coproprietar. Nu sunt mituit, îmi primesc, pur şi simplu, beneficiile“. Ei bine, acum are un an să se asigure că vor repara această problemă, ca la anul să fie ok. S-a întâmplat acelaşi lucru când au eliberat declaraţiile de venituri ale doctorilor, în aprilie 2014. A fost o eroare administrativă şi jumătate din doctori au spus: „Ce naiba faceţi?“. Şi guvernul a reparat-o. Jumătate din ceilalţi doctori însă se află acum sub ancheta poliţiei.
 
   Ok, nu ar trebui să aşteptăm datele perfecte, dar situaţia pare foarte mult un experiment.
   – Cam aşa este. Dar, dacă aşteptăm datele perfecte, nu vom şti niciodată nimic. Gândiţi-vă în felul următor: dacă eu produc mâine date care să spună că jurnaliştii români sunt idioţi, o să vă petreceţi anul următor încercând să arătaţi că nu sunteţi, nu? (râde) Dacă voi scrieţi un articol în care spuneţi că profesorii americani sunt idioţi, eu o să îmi petrec destul de mult timp acumulând dovezi că nu suntem, ok?

 

Schimbarea vine tocmai de la doctori

 

   Ar trebui să existe o legislaţie specifică prin care să fie stabilită o limită pentru banii sau cadourile primite de medici de la companiile farmaceutice?
   – Mie îmi place transparenţa. Ai nevoie de flexibilitate, dar şi de sancţionarea abaterilor. Legea va face asta. Dar hai să începem cu transparenţa. Eu mă simt mai bine acum, pentru că văd cum se închid portiţele pentru multe din practicile acestor companii farmaceutice. SUA sunt destul de avansate. Nouă nu ne place reglementarea, dar iubim transparenţa. Asta este cultura politică americană. Acum zece ani, ai fi văzut reprezentanţi ai companiilor farmaceutice intrând în birourile doctorilor şi înmânându-le cadouri. Pixuri, de exemplu. Pixuri foarte elaborate. Mai mult plastic decât ar fi avut nevoie orice pix să funcţioneze. Nu mai vezi asta acum, pentru că au fost interzise. Nu poţi să mai intri în Universitatea din Pittsburgh sau la Clinica Mayo sau la Universitatea din Michigan şi să le dai un cadou doctorilor. Nu le mai poţi da nici un carneţel.
 
   În România încă se întâmplă...
   – Observaţi că nu am spus că guvernul sau statul Michigan au făcut asta. Am spus că se întâmplă asta şi vine tocmai de la doctori, pentru că şi-au dat seama că legitimitatea lor profesională depinde de convingerea oamenilor că nu sunt de vânzare.

 

Un produs mediocru

 

   Unde se situează sistemul american de sănătate faţă de alte sisteme occidentale de sănătate?
   – Plătim de două ori mai mult şi obţinem un produs mediocru. Scorurile noastre de calitate sunt medii: puţin mai sus ca Germania, puţin mai jos ca Germania, puţin mai sus decât Noua Zeelandă, puţin mai jos decât Noua Zeelandă. Plătim de două ori mai mult. Şi nici n-am menţionat lipsa accesului: milioane de oameni nu au acces. E un sistem foarte complex, cu costuri administrative uriaşe. Sunt aproximativ douăzeci de sisteme de sănătate în Uniunea Europeană pe care, dacă le-am adopta, am fi mult mai bine decât cu al nostru.
 
   Douăzeci?!
   – Aproximativ. Pe unele nu le ştiu. Poate şi Slovacia are un sistem de sănătate minunat. (râde) Dar cred că putem spune că sistemul cipriot este limitat. Şi am obiecţii speciale faţă de sistemul de sănătate irlandez, pentru că face multe dintre greşelile care se fac şi în SUA. Dar sunt multe modele mai bune decât cel american. Îmi plac sistemele de finanţare a sănătăţii din Spania, Franţa, Olanda, toate sunt mai bune decât cel american.
 
   Ce înseamnă, de fapt, mai bun? Care sunt indicatorii?
   – Indicatorii de care dispunem în prezent nu sunt suficient de buni ca eu să pot spune: Franţa este mai bună ca Spania sau Spania este mai bună ca Franţa. Tot ce putem face este să ne uităm la mai mulţi indicatori ai rezultatelor. Cifrele arată aşa: la capitolul acesta, cei mai buni sunt britanicii, la boala asta, cei mai buni sunt francezii etc. La timpul de aşteptare al pacienţilor, germanii sunt mai buni, la satisfacţia pacienţilor sunt mai buni francezii, la calitatea autoraportată a rezultatelor britanicii sunt mai buni. Merge aşa la nesfârşit, e cam plictisitor, măsurătorile nu sunt chiar aşa de sofisticate. Nu poţi să vii să spui: britanicii sunt cu 6% mai eficienţi decât olandezii. De aceea, trebuie să alegi interpretarea mai brută. Ţările din UE 15 au, în mare, sisteme de aceeaşi calitate şi toate vin la jumătate din preţul celui american.

 

Singurul tren

 

    – Cum s-au schimbat şi se vor schimba lucrurile sub influenţa Obamacare?
    – Am complicat foarte mult lucrurile, pentru că primul pas, tradiţional, în orice reformă a sănătăţii este să identifici pe toată lumea care profită de pe urma sistemului şi să le dai mai mulţi bani. Am tot făcut asta, aşa arată toate reformele în sănătate din istorie, începi prin a-i identifica pe incompetenţi şi îi mituieşti. Sistemul naţional de sănătate britanic s-a născut aşa. Treizeci de ani mai târziu, posibil, ajungi la reformă. Sunt multe motive să crezi că Obamacare nu va funcţiona, dar am creat, în sfârşit, dinamica politică pe care americanii o aşteptau, în care accesul la sănătate e un drept? Rămâne o întrebare deschisă. Pentru că, dacă aşteptau accesul la sănătate ca un drept, atunci vor aştepta de la guvern să îl ofere în mod eficient. Dar nu putem răspunde încă acestei întrebări. La toate lucrurile pe care le-am studiat în 2014, răspunsul este: nu ştim încă. Guvernarea fiscală în UE? Nu ştim. Obamacare? Nu ştim. (râde) Ar trebui să facem un interviu în 2016.
 
    – Ok, ne întâlnim din nou la Gastein. Totuşi, pe termen lung, Obamacare va avea un impact pozitiv sau negativ?
    – Va îmbunătăţi sistemul de sănătate. Pentru că este aşa de greu să faci ca o lege să treacă în SUA, noi am pus totul în legea respectivă. Există un motiv pentru care are o lungime de o mie de pagini. Sunt toţi oamenii aceştia, cu toate proiectele lor pe care trebuiau să le înghesuie în această lege. Acesta era singurul tren. Dacă nu urcai în trenul acesta, nu mai puteai ajunge altă dată. Nu mai ajungeai la destinaţie. Deci, dacă treci prin lege, vei găsi mii de politici bune în acea lege.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.