Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Congresul WPA revine la Bucureşti

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU joi, 4 iunie 2015

Îngrijirea primară a sănătăţii mintale este tema centrală a Congresului internaţional al Asociaţiei mondiale de psihiatrie (WPA), găzduit pentru a doua oară (după premiera din 2013) de România. În aşteptarea congresului, care se va desfăşura între 24 şi 27 iunie 2015, am stat de vorbă cu prof. dr. Eliot Sorel (copreşedinte al comitetului ştiinţific, profesor la Universitatea George Washington din Statele Unite) şi prof. dr. Aurel Nireştean (copreşedinte al comitetului de organizare al congresului; preşedinte al Asociaţiei Române de Psihiatrie şi Psihoterapie) despre reforma prin care trece sau ar trebui să treacă psihiatria în România, despre dezinstituţionalizarea serviciilor de sănătate mintală şi deschiderea lor spre comunitate, dar şi despre necesitatea dezvoltării psihiatriei sociale.

 

 

Eliot Sorel: Trimiteţi acest interviu parlamentarilor României

 

– Ce rol joacă în prezent medicul de familie în screeningul şi diagnosticarea tulburărilor psihice? Este cu adevărat integrat în sistemul de sănătate mintală?
Eliot Sorel: Nu. De fapt, nu este integrat aproape în nicio parte a lumii. Este nevoie de o nouă gândire şi o nouă acţiune bazate pe instrumente pe care deja le avem. Avem deja instrumentele pentru care medicul de familie sau chiar asistenta lui să facă screening şi chiar primele intervenţii la nivelul cabinetului de medicina familiei. 50% din bolile psihice apar deja până la vârsta de 14 ani, iar până la 75% se manifestă înainte de vârsta de 24 de ani. Prin urmare, dacă am continua pe acest model de silozuri în care mergi la specialist pentru boala X sau Z, cine merge la psihiatru la vârsta de 5, 7, 10 ani? Aproape nimeni. Dar aceşti copii merg la medicul de familie sau la medicul pediatru. Aceşti doi specialişti sunt puncte de intervenţie şi de screening esenţiale pentru acest domeniu. Şi dorim să dezvoltăm capabilitatea colegilor noştri de a depista afecţiunile psihiatrice în fază incipientă. În plus, de multe ori, bolile netransmisibile nu apar singure. Mulţi pacienţi au mai mult de o boală cronică netransmisibilă. De exemplu, depresia şi bolile cardiovasculare, depresia şi diabetul frecvent se prezintă în tandem. Dar foarte rar sunt ambele depistate şi ambele tratate. Dacă nu facem o integrare a intervenţiilor, rezultatele nu vor fi aşa de bune cum ar putea fi. Este nevoie să gândim transdisciplinar.

 

Echipe de sănătate totală

 

– Cât de bine sunt integrate serviciile de sănătate mintală în sistemele de sănătate din România, respectiv Statele Unite?
Eliot Sorel: Din păcate, bolile netransmisibile psihiatrice au fost de cele mai multe ori tratate într-un context spitalicesc. Este tardiv să ne bazăm pe intervenţia terţiară, de spital. Este necesar să acţionăm mai mult la nivelul asistenţei medicale primare. Să facem screeninguri: de exemplu, în cadrul examenului medical anual ar trebui să integrăm şi o evaluare a pacienţilor, copii sau adulţi, din perspectiva sănătăţii mintale. Contând pe o echipă integrată, medicul de familie ar avea capacitatea de a exercita acest model al sănătăţii totale încă de la început: depistarea precoce a bolilor netransmisibile (hipertensiune, diabet, anxietate, depresie) ar facilita o intervenţie terapeutică mai eficientă, o satisfacţie mai mare a medicilor şi pacienţilor, dar şi reducerea costurilor cu tratamentele medicale. Atunci când bolile sunt tratate concomitent cu comorbidităţile identificate, sunt mult diminuate costurile pentru întreg sistemul. Când avem de-a face cu două boli şi tratăm numai una, nici rezultatul pentru boala tratată nu este aşa de bun.

 

Centru de excelenţă în Bucureşti

 

– În România, putem spune că screeningul bolilor psihice în asistenţa medicală primară este cvasiinexistent.
Eliot Sorel: Corect. Dar nu e prea dezvoltat nici în alte părţi ale lumii. Să nu vă fie ruşine că sunteţi singurii care nu faceţi acest lucru. E o provocare globală de a dezvolta acest screening la nivelul medicinii de familie. Suntem foarte mândri că la congres vine şi preşedintele Asociaţiei internaţionale a medicilor de familie, profesorul Michael Kidd, şi vom aborda acest subiect al integrării medicinii de familie cu psihiatria, inclusiv în ceea ce priveşte screeningul. O colaborare robustă între medicina de familie, psihiatria şi sănătatea publică ar ajuta enorm nu numai disciplinele profesionale, dar şi pe pacienţi şi sistemul sanitar.
– Mai concret, de unde se poate pleca?
Eliot Sorel: Avem oportunităţi fantastice pentru a dezvolta integrarea acestor trei piloni. Vrem să dezvoltăm un centru de excelenţă în domeniu la nivelul UMF „Carol Davila“, în care ne vom axa pe bolile netransmisibile şi comorbidităţile lor şi să vizăm toate domeniile: pregătirea medicilor, cercetarea, tratamentul pacienţilor, fundamentarea deciziilor politice şi prevenţia primară, alături de colegii din sănătatea publică. Proiectul se află încă în etapa de concepţie şi vă vorbesc despre el în premieră. Voi avea o întâlnire în acest sens cu domnul rector, Ioanel Sinescu, şi cu echipa din domeniul medicinii de familie cu profesorul Matei Dumitru, al sănătăţii publice prof. Dana Mincă, şi al asistentelor medicale profesorul Armeanu. Am pre­zen­tat deja acest concept domnului profesor Sinescu şi l-a primit cu braţele deschise. Dorim ca acest centru de excelenţă să fie legat de OMS şi să nu servească doar regiunea Bucureşti-Ilfov, ci să devină un centru model naţional cu amprente zonale, să avem o colaborare strânsă pe aceste idei cu celelalte state din zona Europei de Sud‑Est şi a Eurasiei.

 

Casele medicale

 

– Cât de bine este integrată asistenţa medicală psihiatrică în ceea ce înseamnă sistemul de asigurări medicale?
Eliot Sorel: Ar fi extrem de util ca finanţarea să se facă plecând de la identificarea datelor epidemiologice, de la procentajul pe care îl ocupă în povara globală a bolilor afecţiunile psihiatrice. Povara totală a afecţiunilor psihiatrice este de aproximativ 14% din povara globală a bolilor, dar între 30 şi 40% din cea a dizabilităţilor. O decizie politică onestă ar fi alocarea bugetară a unei sume corespunzătoare procentajelor respective.
– Ceea ce nu prea se întâmplă...
Eliot Sorel: Nu se întâmplă în nicio ţară din lume. Populaţia trebuie să exercite o anumită presiune pentru a obţine această finanţare. Dar nu cred că trebuie creat un nou siloz. Să nu separăm bolile psihice de celelalte, ci alocarea fondurilor ar trebui să fie tocmai un stimulent pentru dezvoltarea modelelor de sănătate totală, sistematică, integrată.
– Există vreun model de succes din acest punct de vedere?
Eliot Sorel: Ideea inovatoare de a integra medicina de familie cu psihiatria şi sănătatea publică a apărut la Bucureşti, în 2013. Sunt însă în alte ţări câteva exemple de integrare eficientă a psihiatriei cu medicina de familie. În SUA, funcţionează aşa‑numitele medical homes (case medicale), unde pacienţii dintr-o familie beneficiază de un serviciu medical asumat de o echipă de medici, din care fac parte şi psihiatri. Acest model începe să evolueze, să se mişte. Vorbim aşadar de o integrare profesională şi geografică: toate serviciile sunt disponibile în acelaşi loc.

 

Psihiatria comunitară – un imperativ

 

– Vorbim de multă vreme despre dezinstituţionalizarea serviciilor de sănătate mintală. Cum vedeţi acest fenomen, cum ar trebui făcută această reformă?
Eliot Sorel: Ar trebui lucrat din ambele direcţii. Pe de o parte, trebuie dezvoltat acest sistem, al sănătăţii totale, integrative, care ne-ar permite să vedem pacientul psihiatric de la începutul vieţii, nu când apare o criză în mijlocul vieţii acestuia – este puţin tardiv, deja vorbim de prevenţie terţiară. Ar trebui să începem de la prevenţia primară. În ceea ce priveşte tranziţia sistemului de la nivelul spitalicesc la axarea pe psihiatria comunitară, trebuie spus că reprezintă o provocare în special pentru statele din Europa de Est, pentru cele din fostul bloc sovietic. În aceste sisteme, majoritatea tratamentelor se făceau în spital, se bazau pe spital. Ideea de deschidere a psihiatriei spre comunitate nu e nouă. În lume, primul act în acest sens datează din 1963 şi a fost semnat de preşedintele Kennedy al Statelor Unite. Şi totuşi nici în SUA nu e încă perfecţionat acest sistem comunitar. În România, a fost deja dezvoltat un model de psihiatrie comunitară şi socială funcţional, are mai mult de zece ani de când funcţionează la Câmpulung Moldovenesc. Iniţiativa îi aparţine unui fost student de‑al meu, dr. Alexandru Paziuc, care a studiat cu mine la Washington. Vă încurajez să îl intervievaţi. El şi dr. Ela Paziuc au creat un model demn de a fi replicat în toată ţara. Poate facem un apel politicienilor. Mergeţi cu nişte politicieni acolo, să vadă cum se face un sistem de sănătate mintală comunitar, care e mai ieftin şi mai eficace decât instituţiile clasice.
– Dar la nivelul întregului sistem altfel stau lucrurile...
Eliot Sorel: Totuşi e bine să arătăm şi ce există pozitiv, nu doar să ne plângem de ce nu există. E nevoie de a demonstra oamenilor că se poate, că e fezabil şi că există un model chiar în România. Cred că majoritatea politicienilor nici nu ştiu acest lucru. După ce publicaţi interviul, trimiteţi o copie şefilor comisiilor de sănătate publică şi de învăţământ de la Senat. Poate se gândesc să dezvolte sisteme asemănătoare şi în restul ţării.

 

Vulnerabilitatea socială şi comorbidităţile

 

– Există o oarecare inechitate în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor de asistenţă psihiatrică la nivelul societăţii? Le este îngreunat accesul la serviciile de sănătate mintală celor din grupurile vulnerabile: populaţia săracă, oamenii străzii, dependenţii de droguri?
Eliot Sorel: Da, bineînţeles şi, din păcate, este valabil peste tot în lume. Dacă ai veniturile necesare pentru a te trata, nu te bazezi pe ce îţi oferă statul. În schimb, în rândul grupurilor cu vulnerabilităţi sociale, întâlnim foarte des pacienţi cu boli severe netransmisibile atât fizice, cât şi mintale. Este frecvent întâlnită situaţia în care aceşti pacienţi cu tulburări psihice grave au comorbidităţi cu bolile cardiovasculare şi cu diabetul, care nu sunt bine tratate, deoarece de cele mai multe ori aceşti pacienţi nu ajung la un medic de familie, iar dacă ajung la psihiatru, aceştia nu sunt bine echipaţi pentru a trata diabetul sau afecţiunile cardiovasculare. Un motiv în plus pentru a crea echipe integrative, de sănătate totală. Nebeneficiind de îngrijirea primară pentru bolile lor fizice comorbide, aceşti oameni mor cu 25 de ani mai devreme decât populaţia generală.
– Trebuie dezvoltată psihiatria socială pentru a asigura accesul persoanelor din aceste grupuri vulnerabile la serviciile de sănătate mintală?
   Eliot Sorel: Da. Şi vă invit din nou să mergeţi la Câmpulung Moldovenesc, acolo e modelul, ei se ocupă inclusiv de aceste persoane. E un model demn de a fi replicat. Dar pentru ca asta să se întâmple, organizaţii ca Liga Română pentru Sănătate Mintală trebuie să joace un rol catalitic în convingerea decidenţilor politici. Pacienţii trebuie să pună presiune pe sistem, dar nu singuri, ci alături de familii, organizaţiile nonguvernamentale, societăţile medicilor. Nu putem lăsa această misiune importantă doar pacienţilor.

 

Aurel Nireştean: Legea sănătăţii mintale – neaplicată

 

– Ce noutăţi aduce ediţia din acest an a Congresului Asociaţiei Mondiale de Psihiatrie?
Aurel Nireştean: Este o întâlnire aparte pentru că vizează deschiderea spre interdisciplinaritate, spre tot ce înseamnă interferenţe în psihiatrie, în teoria şi practica psihiatrică şi, în acelaşi timp, o deschidere spre unirea energiilor din diversele părţi ale lumii, tocmai prin faptul că se desfăşoară într-o ţară cum e a noastră, aflată încă pe un drum pe care îl dorim ascendent. Temele abordate fac legătura între perspectiva biologică şi cea culturală şi spirituală în psihiatrie. Vor fi prezenţi speakeri şi moderatori dintr-un număr foarte mare de ţări şi cu precădere din ţările Orientului şi ale lumii de care aparţinem şi noi deocamdată, deci ţări care se află în curs de afirmare, din perspectiva asistenţei medicale psihiatrice.
– La ce participare vă aşteptaţi?
Aurel Nireştean: Nu aş putea să dau o cifră, dar, din datele de până acum, vor fi peste 1000 de participanţi doar din străinătate şi ei nu vin doar din ţările vecine, cu care avem bune colaborări, ci din întreaga lume. Ca amploare, congresul este pe locul 2 în rândul congreselor WPA, după Congresul mondial al asociaţiei, desfăşurat o dată la trei ani. Este a doua ediţie organizată în România în decurs de numai trei ani, ceea ce subliniază aprecierea de care psihiatria românească se bucură la nivelul Asociaţiei mondiale de psihiatrie. În acelaşi timp cu congresul se desfăşoară şi lucrările Conferinţei Naţionale de Psihiatrie. În acest context ne vom întâlni cu strategiile de reformare a asistenţei psihiatrice preconizate de boardul Asociaţiei Române de Psihiatrie şi Psihoterapie şi cu priorităţile locale şi momentane de la noi.

 

O mentalitate păguboasă

 

– Se discută de multă vreme despre reforma în psihiatrie. Ce ar (mai) trebui făcut?
Aurel Nireştean: Reforma în psihiatrie se află în plină derulare. Ea a început cu legea sănătăţii mintale în urmă cu mai bine de un deceniu, lege ale cărei norme practic au fost în foarte mică măsură aplicate. Reforma în psihiatrie ar însemna de fapt remanierea şi refacerea condiţiilor de asistenţă psihiatrică, creşterea calităţii pregătirii tinerilor psihiatri fapt care se derulează deja şi, mai ales, deschiderea psihiatriei spre comunitate, din două perspective: cea a schimbării mentalităţilor comunitare faţă de psihiatrie, pe de o parte, iar pe de altă parte, oferta psihiatriei trebuie redimensionată în sensul părăsirii asistenţei psihiatrice de tipul spitalicesc şi dezvoltarea unei asistenţe psihiatrice cu accent pe ambulatoriu şi asistenţă primară, în care comunitatea să fie realmente implicată.
– Ce rol joacă din acest punct de vedere Asociaţia Română de Psihiatrie şi Psihoterapie?
Aurel Nireştean: Scopurile Asociaţiei Române de Psihiatrie şi Psihoterapie sunt redefinite în funcţie de ceea ce întâlnim pe teren astăzi. Rolul asociaţiei noastre profesionale este în continuare minimalizat. Dorim să accedem la o comunicare deschisă şi de pe picior de partener cu organismele guvernamentale, ca să promovăm cu adevărat interesele psihiatrilor şi prin ei şi interesele omului de rând, la nivelul autorităţilor de care depind în mare măsură finanţarea şi aprobarea a diverse programe din psihiatrie. ARPP a adunat toate priorităţile într-o strategie naţională, pe care o promovăm chiar în aceste luni şi care sperăm că o să fie înţeleasă şi acceptată de autorităţi şi de partenerii cu care trebuie să lucrăm pentru a creşte calitatea vieţii pacientului psihiatric. Dar şi pentru a schimba această mentalitate păguboasă, care face din psihiatrie o specialitate subalternă, în pofida realităţii.

 

Dezinstituţionalizarea, încă aşteptată

 

– Cum arată în prezent colaborarea cu Ministerul?
Aurel Nireştean: Este în curs de a se transforma pozitiv. Şi facem paşi acum pe linia protocoalelor terapeutice, care ar trebui să fie acceptate aşa cum le propunem din partea Asociaţiei, pentru că ele reprezintă interesul pacientului, şi mai ales al pacienţilor grav bolnavi care nu pot beneficia de alte variante de intervenţie. Sperăm la o colaborare de care ARPP şi psihiatrii să beneficieze în sensul unui apel constant la informaţiile din partea lor şi la o deschidere spre nevoile psihiatriei ca specialitate şi ale pacientului cu afecţiuni psihice. Sigur că sunt importante şi viaţa academică şi activitatea ştiinţifică în care suntem implicaţi şi s-au făcut mari paşi înainte, suntem recunoscuţi pe plan internaţional, iar asta de fapt contrastează cu situaţia în care practic uneori, până acum cel puţin, nu am fost suficient de înţeleşi şi de sprijiniţi la noi. Strategia pe care o vom discuta cu ministerul are mai multe module de priorităţi, printre cele mai urgente fiind: refacerea protocoalelor terapeutice, a competenţelor din psihiatrie, lucruri care ţin de aprovizionarea cu medicaţie psihotropă şi, cel mai important, deschiderea reală a psihiatriei spre comunitate. Este nevoie de asigurarea unor instituţii de psihiatrie comunitară, care să facă legătura între spital şi societate. Sunt deja creionate în două‑trei locuri la nivel naţional, dar nu este suficient. La costuri reduse faţă de îngrijirea spitalicească, pot oferi condiţii de asistenţă psihiatrică decentă şi eficientă pacienţilor, dar şi locuri de muncă pentru psihiatri, psihoterapeuţi, psihologi, terapeuţi sociali. Sunt foarte multe posibilităţi, dar e nevoie ca cineva de sus să încerce să înţeleagă şi să managerieze o asemenea perspectivă. Degeaba se întâmplă pe plan local în câteva centre puţine. Este nevoie de o reţea care să devină statutară la nivel naţional şi care să asigure deschiderea psihiatriei spre societate.
– Adică dezinstituţionalizarea psihiatriei.
Aurel Nireştean: Da, renunţarea la clasicele instituţii psihiatrice şi des­chiderea spre unităţi în care să lucreze o echipă terapeutică lărgită, interdisciplinară, din care să facă parte inclusiv membrii societăţii, membrii comunităţii în care trăieşte pacientul psihiatric.
– România a rămas în urmă la acest capitol.
Aurel Nireştean: Da, sigur că a rămas în urmă. Paşii pot fi recuperaţi, dar efortul trebuie să fie unul comun, care să implice şi pe cei în drept care să ofere o variantă de strategie, organismele guvernamentale. Ea merită făcută şi n-ar însemna decât realmente ofertă de locuri de muncă, calitatea asistenţei psihiatrice, schimbarea mentalităţii lumii laice faţă de psihiatrie. Sigur că am întârziat toţi aceşti ani în care prevederile legii sănătăţii mintale au fost cu dificultate aplicate. Au existat mereu alte priorităţi înaintea asistenţei psihiatrice. Poate că şi dintr-o veche şi periculoasă mentalitate în care pacientul psihiatric este privit ca fiind greu de înţeles şi ajutat, psihiatria a rămas puţin defazată. E păcat să nu înţelegem că în centrul acestei lumi se află omul, omul în armonie cu sine şi cu lumea. De sănătatea minţii noastre depind până la urmă viaţa, civilizaţia şi starea de bine a unui popor.

 

Casa, greu de convins

 

– Întâlnim anumite lacune în ceea ce priveşte integrarea şi decontarea serviciilor de sănătate mintală în sistemul public de asigurări de sănătate?
Aurel Nireştean: Da, este un subiect destul de complicat. Mereu, ofertele CNAS se redimensionează. Practic, serviciile psihiatrice decontate sunt cele clinice, serviciile de asistenţă psihiatrică din ambulatoriul de specialitate sau din practica privată. Pe de altă parte, încă nu sunt decontate tocmai serviciile oferite de psihiatri sau de colaboratorii lor (psihologi sau psihoterapeuţi) care fac în îngrijirea unui pacient o serie de activităţi şi de variante de consiliere, de intervenţie, de abordare a cazului, care sunt încă departe de a fi înţelese şi de a fi acceptate de Casă. E o situaţie la care se lucrează, raporturile cu Casa sper că vor reveni pe o cale mai bună. E greu să îi faci să înţeleagă pe profesioniştii din CNAS faptul că un psihiatru nu face doar medicină, ci oferă şi consiliere, suport, emoţional, empatic, încearcă să schimbe strategiile cognitive şi de adaptare la situaţii, face intervenţii în criză. Sunt lucruri deocamdată incluse laolaltă în marea oală în care este aşezată finanţarea asistenţei psihiatrice fără să se ţină cont de specificul şi valoarea lor.
– Există o anumită inechitate în ceea ce priveşte accesul la serviciile de asistenţă psihiatrică în rândul grupurilor vulnerabile, al populaţiei sărace?
Aurel Nireştean: E greu de spus, cred că nu e vorba neapărat de nivelul de trai al pacienţilor, ci de apartenenţa lor la psihiatrie. În psihiatrie într-o mulţime de cazuri există comorbidităţi medicale alături de suferinţa psihică. Din acest punct de vedere avem mari dificultăţi, pentru că nu avem dotările şi condiţiile necesare pentru a îngriji, de exemplu, un pacient care are, pe lângă sindrom de sevraj sau o tulburare de panică, şi o suferinţă medicală. Asistarea lor se face tot în secţia de psihiatrie, sigur că în colaborare interdisciplinară şi prin consulturi interclinice, dar cu implicarea personalului de psihiatrie, total lipsit de condiţii şi de dotări din acest punct de vedere, mai ales la nivelul secţiilor de urgenţă din spitalele psihiatrice. Conform conceptului de urgenţă psihiatrică, accesul la psihiatrie este practic facil, se poate ajunge uşor la psihiatrie, psihiatrii au maximă disponibilitate în a asista cazurile care vin, dar uneori nu suntem în măsură să o facem din cauza lipsei de dotări, de medicaţie, de condiţii. Şi ne confruntăm şi cu probleme administrative legate de pacienţii noştri care, de exemplu, fie nu au primit cardurile de sănătate, fie nu le au la ei, fie nici n-au auzit despre ele.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.