Îngrijirea primară a
sănătăţii mintale este tema centrală a Congresului internaţional al Asociaţiei
mondiale de psihiatrie (WPA), găzduit pentru a doua oară (după premiera din
2013) de România. În aşteptarea congresului, care se va desfăşura între 24 şi
27 iunie 2015, am stat de vorbă cu prof. dr. Eliot Sorel (copreşedinte
al comitetului ştiinţific, profesor la Universitatea George Washington din
Statele Unite) şi prof. dr. Aurel Nireştean (copreşedinte al comitetului
de organizare al congresului; preşedinte al Asociaţiei Române de Psihiatrie şi
Psihoterapie) despre reforma prin care trece sau ar trebui să treacă psihiatria
în România, despre dezinstituţionalizarea serviciilor de sănătate mintală şi
deschiderea lor spre comunitate, dar şi despre necesitatea dezvoltării
psihiatriei sociale.
Eliot Sorel: Trimiteţi acest
interviu parlamentarilor României
– Ce rol joacă în prezent medicul de familie în screeningul şi diagnosticarea
tulburărilor psihice? Este cu adevărat integrat în sistemul de sănătate
mintală?
Eliot Sorel: Nu. De
fapt, nu este integrat aproape în nicio parte a lumii. Este nevoie de o nouă
gândire şi o nouă acţiune bazate pe instrumente pe care deja le avem. Avem deja
instrumentele pentru care medicul de familie sau chiar asistenta lui să facă
screening şi chiar primele intervenţii la nivelul cabinetului de medicina
familiei. 50% din bolile psihice apar deja până la vârsta de 14 ani, iar până
la 75% se manifestă înainte de vârsta de 24 de ani. Prin urmare, dacă am
continua pe acest model de silozuri în care mergi la specialist pentru boala X
sau Z, cine merge la psihiatru la vârsta de 5, 7, 10 ani? Aproape nimeni. Dar
aceşti copii merg la medicul de familie sau la medicul pediatru. Aceşti doi
specialişti sunt puncte de intervenţie şi de screening esenţiale pentru acest
domeniu. Şi dorim să dezvoltăm capabilitatea colegilor noştri de a depista afecţiunile
psihiatrice în fază incipientă. În plus, de multe ori, bolile netransmisibile
nu apar singure. Mulţi pacienţi au mai mult de o boală cronică netransmisibilă.
De exemplu, depresia şi bolile cardiovasculare, depresia şi diabetul frecvent
se prezintă în tandem. Dar foarte rar sunt ambele depistate şi ambele tratate.
Dacă nu facem o integrare a intervenţiilor, rezultatele nu vor fi aşa de bune
cum ar putea fi. Este nevoie să gândim transdisciplinar.
Echipe
de sănătate totală
– Cât de bine sunt integrate serviciile de sănătate mintală în sistemele de
sănătate din România, respectiv Statele Unite?
Eliot Sorel: Din păcate, bolile netransmisibile psihiatrice au fost de cele
mai multe ori tratate într-un context spitalicesc. Este tardiv să ne bazăm pe
intervenţia terţiară, de spital. Este necesar să acţionăm mai mult la nivelul
asistenţei medicale primare. Să facem screeninguri: de exemplu, în cadrul
examenului medical anual ar trebui să integrăm şi o evaluare a pacienţilor,
copii sau adulţi, din perspectiva sănătăţii mintale. Contând pe o echipă
integrată, medicul de familie ar avea capacitatea de a exercita acest model al
sănătăţii totale încă de la început: depistarea precoce a bolilor
netransmisibile (hipertensiune, diabet, anxietate, depresie) ar facilita o
intervenţie terapeutică mai eficientă, o satisfacţie mai mare a medicilor şi
pacienţilor, dar şi reducerea costurilor cu tratamentele medicale. Atunci când
bolile sunt tratate concomitent cu comorbidităţile identificate, sunt mult
diminuate costurile pentru întreg sistemul. Când avem de-a face cu două boli şi
tratăm numai una, nici rezultatul pentru boala tratată nu este aşa de bun.
Centru
de excelenţă în Bucureşti
– În România, putem spune că screeningul bolilor psihice în asistenţa
medicală primară este cvasiinexistent.
Eliot Sorel: Corect. Dar nu e prea dezvoltat nici în alte părţi ale lumii.
Să nu vă fie ruşine că sunteţi singurii care nu faceţi acest lucru. E o
provocare globală de a dezvolta acest screening la nivelul medicinii de
familie. Suntem foarte mândri că la congres vine şi preşedintele Asociaţiei
internaţionale a medicilor de familie, profesorul Michael Kidd, şi vom aborda
acest subiect al integrării medicinii de familie cu psihiatria, inclusiv în
ceea ce priveşte screeningul. O colaborare robustă între medicina de familie,
psihiatria şi sănătatea publică ar ajuta enorm nu numai disciplinele
profesionale, dar şi pe pacienţi şi sistemul sanitar.
– Mai concret, de unde se poate pleca?
Eliot Sorel: Avem oportunităţi fantastice pentru a dezvolta integrarea
acestor trei piloni. Vrem să dezvoltăm un centru de excelenţă în domeniu la
nivelul UMF „Carol Davila“, în care ne vom axa pe bolile netransmisibile şi
comorbidităţile lor şi să vizăm toate domeniile: pregătirea medicilor,
cercetarea, tratamentul pacienţilor, fundamentarea deciziilor politice şi prevenţia
primară, alături de colegii din sănătatea publică. Proiectul se află încă în
etapa de concepţie şi vă vorbesc despre el în premieră. Voi avea o întâlnire în
acest sens cu domnul rector, Ioanel Sinescu, şi cu echipa din domeniul
medicinii de familie – cu profesorul Matei Dumitru, al sănătăţii publice– prof. Dana Mincă, şi al asistentelor medicale – profesorul
Armeanu. Am prezentat deja acest concept domnului profesor Sinescu şi l-a
primit cu braţele deschise. Dorim ca acest centru de excelenţă să fie legat de
OMS şi să nu servească doar regiunea Bucureşti-Ilfov, ci să devină un centru
model naţional cu amprente zonale, să avem o colaborare strânsă pe aceste idei
cu celelalte state din zona Europei de Sud‑Est şi a Eurasiei.
Casele
medicale
– Cât de bine este integrată asistenţa medicală psihiatrică în ceea ce
înseamnă sistemul de asigurări medicale?
Eliot Sorel: Ar fi extrem de util ca finanţarea să se facă plecând de la
identificarea datelor epidemiologice, de la procentajul pe care îl ocupă în povara
globală a bolilor afecţiunile psihiatrice. Povara totală a afecţiunilor
psihiatrice este de aproximativ 14% din povara globală a bolilor, dar între 30 şi
40% din cea a dizabilităţilor. O decizie politică onestă ar fi alocarea
bugetară a unei sume corespunzătoare procentajelor respective.
– Ceea ce nu prea se întâmplă...
Eliot Sorel: Nu se întâmplă în nicio ţară din lume. Populaţia trebuie să
exercite o anumită presiune pentru a obţine această finanţare. Dar nu cred că
trebuie creat un nou siloz. Să nu separăm bolile psihice de celelalte, ci
alocarea fondurilor ar trebui să fie tocmai un stimulent pentru dezvoltarea
modelelor de sănătate totală, sistematică, integrată.
– Există vreun model de succes din acest punct de vedere?
Eliot Sorel: Ideea inovatoare de a integra medicina de familie cu
psihiatria şi sănătatea publică a apărut la Bucureşti, în 2013. Sunt însă în
alte ţări câteva exemple de integrare eficientă a psihiatriei cu medicina de
familie. În SUA, funcţionează aşa‑numitele medical homes (case medicale), unde
pacienţii dintr-o familie beneficiază de un serviciu medical asumat de o echipă
de medici, din care fac parte şi psihiatri. Acest model începe să evolueze, să
se mişte. Vorbim aşadar de o integrare profesională şi geografică: toate
serviciile sunt disponibile în acelaşi loc.
Psihiatria
comunitară – un imperativ
– Vorbim de multă vreme despre dezinstituţionalizarea serviciilor de
sănătate mintală. Cum vedeţi acest fenomen, cum ar trebui făcută această
reformă?
Eliot Sorel: Ar trebui lucrat din ambele direcţii. Pe de o parte, trebuie
dezvoltat acest sistem, al sănătăţii totale, integrative, care ne-ar permite să
vedem pacientul psihiatric de la începutul vieţii, nu când apare o criză în
mijlocul vieţii acestuia – este puţin tardiv, deja vorbim de prevenţie terţiară.
Ar trebui să începem de la prevenţia primară. În ceea ce priveşte tranziţia
sistemului de la nivelul spitalicesc la axarea pe psihiatria comunitară,
trebuie spus că reprezintă o provocare în special pentru statele din Europa de Est,
pentru cele din fostul bloc sovietic. În aceste sisteme, majoritatea
tratamentelor se făceau în spital, se bazau pe spital. Ideea de deschidere a
psihiatriei spre comunitate nu e nouă. În lume, primul act în acest sens
datează din 1963 şi a fost semnat de preşedintele Kennedy al Statelor Unite. Şi
totuşi nici în SUA nu e încă perfecţionat acest sistem comunitar. În România, a
fost deja dezvoltat un model de psihiatrie comunitară şi socială funcţional,
are mai mult de zece ani de când funcţionează la Câmpulung Moldovenesc. Iniţiativa
îi aparţine unui fost student de‑al meu, dr. Alexandru Paziuc, care a studiat
cu mine la Washington. Vă încurajez să îl intervievaţi. El şi dr. Ela Paziuc au
creat un model demn de a fi replicat în toată ţara. Poate facem un apel
politicienilor. Mergeţi cu nişte politicieni acolo, să vadă cum se face un
sistem de sănătate mintală comunitar, care e mai ieftin şi mai eficace decât
instituţiile clasice.
– Dar la nivelul întregului sistem altfel stau lucrurile...
Eliot Sorel: Totuşi e bine să arătăm şi ce există pozitiv, nu doar să ne
plângem de ce nu există. E nevoie de a demonstra oamenilor că se poate, că e
fezabil şi că există un model chiar în România. Cred că majoritatea
politicienilor nici nu ştiu acest lucru. După ce publicaţi interviul, trimiteţi
o copie şefilor comisiilor de sănătate publică şi de învăţământ de la Senat.
Poate se gândesc să dezvolte sisteme asemănătoare şi în restul ţării.
Vulnerabilitatea socială şi comorbidităţile
– Există o oarecare inechitate în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor
de asistenţă psihiatrică la nivelul societăţii? Le este îngreunat accesul la
serviciile de sănătate mintală celor din grupurile vulnerabile: populaţia
săracă, oamenii străzii, dependenţii de droguri?
Eliot Sorel: Da, bineînţeles şi, din păcate, este valabil peste tot în
lume. Dacă ai veniturile necesare pentru a te trata, nu te bazezi pe ce îţi
oferă statul. În schimb, în rândul grupurilor cu vulnerabilităţi sociale,
întâlnim foarte des pacienţi cu boli severe netransmisibile atât fizice, cât şi
mintale. Este frecvent întâlnită situaţia în care aceşti pacienţi cu tulburări
psihice grave au comorbidităţi cu bolile cardiovasculare şi cu diabetul, care
nu sunt bine tratate, deoarece de cele mai multe ori aceşti pacienţi nu ajung
la un medic de familie, iar dacă ajung la psihiatru, aceştia nu sunt bine
echipaţi pentru a trata diabetul sau afecţiunile cardiovasculare. Un motiv în
plus pentru a crea echipe integrative, de sănătate totală. Nebeneficiind de
îngrijirea primară pentru bolile lor fizice comorbide, aceşti oameni mor cu 25
de ani mai devreme decât populaţia generală.
– Trebuie dezvoltată psihiatria socială pentru a asigura accesul
persoanelor din aceste grupuri vulnerabile la serviciile de sănătate mintală?
Eliot
Sorel: Da. Şi vă invit din nou să mergeţi la Câmpulung Moldovenesc, acolo e
modelul, ei se ocupă inclusiv de aceste persoane. E un model demn de a fi
replicat. Dar pentru ca asta să se întâmple, organizaţii ca Liga Română pentru
Sănătate Mintală trebuie să joace un rol catalitic în convingerea decidenţilor
politici. Pacienţii trebuie să pună presiune pe sistem, dar nu singuri, ci
alături de familii, organizaţiile nonguvernamentale, societăţile medicilor. Nu
putem lăsa această misiune importantă doar pacienţilor.
Aurel Nireştean: Legea sănătăţii
mintale – neaplicată
– Ce noutăţi aduce ediţia din acest an a Congresului Asociaţiei Mondiale de
Psihiatrie?
Aurel Nireştean: Este o întâlnire aparte pentru că vizează deschiderea spre
interdisciplinaritate, spre tot ce înseamnă interferenţe în psihiatrie, în
teoria şi practica psihiatrică şi, în acelaşi timp, o deschidere spre unirea
energiilor din diversele părţi ale lumii, tocmai prin faptul că se desfăşoară
într-o ţară cum e a noastră, aflată încă pe un drum pe care îl dorim ascendent.
Temele abordate fac legătura între perspectiva biologică şi cea culturală şi
spirituală în psihiatrie. Vor fi prezenţi speakeri şi moderatori dintr-un număr
foarte mare de ţări şi cu precădere din ţările Orientului şi ale lumii de care
aparţinem şi noi deocamdată, deci ţări care se află în curs de afirmare, din
perspectiva asistenţei medicale psihiatrice.
– La ce participare vă aşteptaţi?
Aurel Nireştean: Nu aş putea să dau o cifră, dar, din datele de până acum,
vor fi peste 1000 de participanţi doar din străinătate şi ei nu vin doar din ţările
vecine, cu care avem bune colaborări, ci din întreaga lume. Ca amploare,
congresul este pe locul 2 în rândul congreselor WPA, după Congresul mondial al
asociaţiei, desfăşurat o dată la trei ani. Este a doua ediţie organizată în
România în decurs de numai trei ani, ceea ce subliniază aprecierea de care
psihiatria românească se bucură la nivelul Asociaţiei mondiale de psihiatrie.
În acelaşi timp cu congresul se desfăşoară şi lucrările Conferinţei Naţionale
de Psihiatrie. În acest context ne vom întâlni cu strategiile de reformare a
asistenţei psihiatrice preconizate de boardul Asociaţiei Române de Psihiatrie şi
Psihoterapie şi cu priorităţile locale şi momentane de la noi.
O
mentalitate păguboasă
– Se discută de multă vreme despre reforma în psihiatrie. Ce ar (mai)
trebui făcut?
Aurel Nireştean: Reforma în psihiatrie se află în plină derulare. Ea a
început cu legea sănătăţii mintale în urmă cu mai bine de un deceniu, lege ale
cărei norme practic au fost în foarte mică măsură aplicate. Reforma în
psihiatrie ar însemna de fapt remanierea şi refacerea condiţiilor de asistenţă
psihiatrică, creşterea calităţii pregătirii tinerilor psihiatri – fapt
care se derulează deja – şi, mai ales, deschiderea psihiatriei spre
comunitate, din două perspective: cea a schimbării mentalităţilor comunitare faţă
de psihiatrie, pe de o parte, iar pe de altă parte, oferta psihiatriei trebuie
redimensionată în sensul părăsirii asistenţei psihiatrice de tipul spitalicesc şi
dezvoltarea unei asistenţe psihiatrice cu accent pe ambulatoriu şi asistenţă
primară, în care comunitatea să fie realmente implicată.
– Ce rol joacă din acest punct de vedere Asociaţia Română de Psihiatrie şi
Psihoterapie?
Aurel Nireştean: Scopurile Asociaţiei Române de Psihiatrie şi Psihoterapie
sunt redefinite în funcţie de ceea ce întâlnim pe teren astăzi. Rolul asociaţiei
noastre profesionale este în continuare minimalizat. Dorim să accedem la o
comunicare deschisă şi de pe picior de partener cu organismele guvernamentale,
ca să promovăm cu adevărat interesele psihiatrilor şi prin ei şi interesele
omului de rând, la nivelul autorităţilor de care depind în mare măsură finanţarea
şi aprobarea a diverse programe din psihiatrie. ARPP a adunat toate priorităţile
într-o strategie naţională, pe care o promovăm chiar în aceste luni şi care
sperăm că o să fie înţeleasă şi acceptată de autorităţi şi de partenerii cu
care trebuie să lucrăm pentru a creşte calitatea vieţii pacientului psihiatric.
Dar şi pentru a schimba această mentalitate păguboasă, care face din psihiatrie
o specialitate subalternă, în pofida realităţii.
Dezinstituţionalizarea,
încă aşteptată
– Cum arată în prezent colaborarea cu Ministerul?
Aurel Nireştean: Este în curs de a se transforma pozitiv. Şi facem paşi
acum pe linia protocoalelor terapeutice, care ar trebui să fie acceptate aşa
cum le propunem din partea Asociaţiei, pentru că ele reprezintă interesul
pacientului, şi mai ales al pacienţilor grav bolnavi care nu pot beneficia de
alte variante de intervenţie. Sperăm la o colaborare de care ARPP şi psihiatrii
să beneficieze în sensul unui apel constant la informaţiile din partea lor şi
la o deschidere spre nevoile psihiatriei ca specialitate şi ale pacientului cu
afecţiuni psihice. Sigur că sunt importante şi viaţa academică şi activitatea ştiinţifică
în care suntem implicaţi şi s-au făcut mari paşi înainte, suntem recunoscuţi pe
plan internaţional, iar asta de fapt contrastează cu situaţia în care practic
uneori, până acum cel puţin, nu am fost suficient de înţeleşi şi de sprijiniţi
la noi. Strategia pe care o vom discuta cu ministerul are mai multe module de
priorităţi, printre cele mai urgente fiind: refacerea protocoalelor
terapeutice, a competenţelor din psihiatrie, lucruri care ţin de aprovizionarea
cu medicaţie psihotropă şi, cel mai important, deschiderea reală a psihiatriei
spre comunitate. Este nevoie de asigurarea unor instituţii de psihiatrie
comunitară, care să facă legătura între spital şi societate. Sunt deja
creionate în două‑trei locuri la nivel naţional, dar nu este suficient. La
costuri reduse faţă de îngrijirea spitalicească, pot oferi condiţii de asistenţă
psihiatrică decentă şi eficientă pacienţilor, dar şi locuri de muncă pentru
psihiatri, psihoterapeuţi, psihologi, terapeuţi sociali. Sunt foarte multe
posibilităţi, dar e nevoie ca cineva de sus să încerce să înţeleagă şi să
managerieze o asemenea perspectivă. Degeaba se întâmplă pe plan local în câteva
centre – puţine. Este nevoie de o reţea care să devină statutară la nivel
naţional şi care să asigure deschiderea psihiatriei spre societate.
– Adică dezinstituţionalizarea psihiatriei.
Aurel Nireştean: Da, renunţarea la clasicele instituţii psihiatrice şi
deschiderea spre unităţi în care să lucreze o echipă terapeutică lărgită,
interdisciplinară, din care să facă parte inclusiv membrii societăţii, membrii
comunităţii în care trăieşte pacientul psihiatric.
– România a rămas în urmă la acest capitol.
Aurel Nireştean: Da, sigur că a rămas în urmă. Paşii pot fi recuperaţi, dar
efortul trebuie să fie unul comun, care să implice şi pe cei în drept care să
ofere o variantă de strategie, organismele guvernamentale. Ea merită făcută şi
n-ar însemna decât realmente ofertă de locuri de muncă, calitatea asistenţei
psihiatrice, schimbarea mentalităţii lumii laice faţă de psihiatrie. Sigur că
am întârziat toţi aceşti ani în care prevederile legii sănătăţii mintale au
fost cu dificultate aplicate. Au existat mereu alte priorităţi înaintea asistenţei
psihiatrice. Poate că şi dintr-o veche şi periculoasă mentalitate în care
pacientul psihiatric este privit ca fiind greu de înţeles şi ajutat, psihiatria
a rămas puţin defazată. E păcat să nu înţelegem că în centrul acestei lumi se
află omul, omul în armonie cu sine şi cu lumea. De sănătatea minţii noastre
depind până la urmă viaţa, civilizaţia şi starea de bine a unui popor.
Casa,
greu de convins
– Întâlnim anumite lacune în ceea ce priveşte integrarea şi decontarea
serviciilor de sănătate mintală în sistemul public de asigurări de sănătate?
Aurel Nireştean: Da, este un subiect destul de complicat. Mereu, ofertele
CNAS se redimensionează. Practic, serviciile psihiatrice decontate sunt cele
clinice, serviciile de asistenţă psihiatrică din ambulatoriul de specialitate
sau din practica privată. Pe de altă parte, încă nu sunt decontate tocmai
serviciile oferite de psihiatri sau de colaboratorii lor (psihologi sau
psihoterapeuţi) care fac în îngrijirea unui pacient o serie de activităţi şi de
variante de consiliere, de intervenţie, de abordare a cazului, care sunt încă
departe de a fi înţelese şi de a fi acceptate de Casă. E o situaţie la care se
lucrează, raporturile cu Casa sper că vor reveni pe o cale mai bună. E greu să
îi faci să înţeleagă pe profesioniştii din CNAS faptul că un psihiatru nu face
doar medicină, ci oferă şi consiliere, suport, emoţional, empatic, încearcă să
schimbe strategiile cognitive şi de adaptare la situaţii, face intervenţii în
criză. Sunt lucruri deocamdată incluse laolaltă în marea oală în care este aşezată
finanţarea asistenţei psihiatrice fără să se ţină cont de specificul şi
valoarea lor.
– Există o anumită inechitate în ceea ce priveşte accesul la serviciile de
asistenţă psihiatrică în rândul grupurilor vulnerabile, al populaţiei sărace?
Aurel Nireştean: E greu de spus, cred că nu e vorba neapărat de nivelul de
trai al pacienţilor, ci de apartenenţa lor la psihiatrie. În psihiatrie într-o
mulţime de cazuri există comorbidităţi medicale alături de suferinţa psihică.
Din acest punct de vedere avem mari dificultăţi, pentru că nu avem dotările şi
condiţiile necesare pentru a îngriji, de exemplu, un pacient care are, pe lângă
sindrom de sevraj sau o tulburare de panică, şi o suferinţă medicală. Asistarea
lor se face tot în secţia de psihiatrie, sigur că în colaborare interdisciplinară
şi prin consulturi interclinice, dar cu implicarea personalului de psihiatrie,
total lipsit de condiţii şi de dotări din acest punct de vedere, mai ales la
nivelul secţiilor de urgenţă din spitalele psihiatrice. Conform conceptului de
urgenţă psihiatrică, accesul la psihiatrie este practic facil, se poate ajunge
uşor la psihiatrie, psihiatrii au maximă disponibilitate în a asista cazurile
care vin, dar uneori nu suntem în măsură să o facem din cauza lipsei de dotări,
de medicaţie, de condiţii. Şi ne confruntăm şi cu probleme administrative
legate de pacienţii noştri care, de exemplu, fie nu au primit cardurile de
sănătate, fie nu le au la ei, fie nici n-au auzit despre ele.
.jpg)
