Ce se află în spatele termenului dislipidemie și ce se poate face când aceasta își face simțită prezența (sau chiar înainte) ne explică prof. dr. Maria Dorobanțu, medic primar cardiologie și medicină internă.

Maria Dorobanțu este profesor universitar de cardiologie și medicină internă la UMF „Carol Davila” și șeful Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență București.

Este membru titular al Academiei de Științe Medicale din România și membru corespondent al Academiei Naționale de Medicină din Franța.

Este investigator național la multe studii clinice, inclusiv ODYSSEY Outcomes, studiu dedicat dislipidemiilor, inițiatorul și coordonatorul studiului SEPHAR (Studiul Epidemiologic asupra Prevalenței Hipertensiunii Arteriale și a Riscului cardiovascular) ș.a.

A înființat Societatea Română de Hipertensiune Arterială în 2011, fiind președinte până in 2018, iar acum este președinte de onoare al acestei societăți. Din 2018 este și membru în boardul Societății Europene de Hipertensiune Arterială.

Ce se ascunde sub termenul de dislipidemie?

Dislipidemia este o tulburare complexă metabolică, care de cele mai multe ori nu este singură.  Aceasta se manifestă prin creșterea lipidelor totale, dar nu este obligatoriu, sigur prin creșterea colesterolului total,  creșterea LDLc [lipoproteine cu greutate moleculară mică] sau scăderea HDLc [lipoproteine cu greutate moleculară mare], și creșterea inconstantă a trigliceridelor. Cum spuneam, aceste dislipidemii pot să însoțească alte tulburări metabolice și în primul rând ale metabolismului glucidic. Diabetul zaharat, se asociază foarte frecvent cu dislipidemiile și în mod special, cu creșterea de trigliceride, care chiar poate să preceadă tulburarea metabolismului glucidic. Prin urmare, noțiunea de dislipidemie este complexă. Frecvent se asociază cu alți factori de risc pentru ateroscleroză.

Medicația de reducere a LDLc influențează în vreun fel valorile HDLc?

Într-o foarte mică măsură. S-a sperat mult timp că tratamentul cu statine poate să  crească și nivelul de  HDLc. S-a văzut însă că nu se  reușește foarte mult, iar medicația care a fost gândită pentru creșterea HDLc nu a putut fi aplicată în practică. Nu pentru ca nu ar fi fost eficientă: a crescut nivelul de HDLc dar s-a însoțit de efecte secundare severe, astfel încât nu a fost și nici nu este folosită în practica medicală. Prin urmare statinele reduc nivelul LDLc și doar într-o oarecare măsură, în proporții variabile și mici, pot să crească și HDLc.

TERAPIA ESTE INDIVIDUALIZATĂ

Există, în momentul acesta, suficientă medicație pentru a controla dislipidemiile?

Eu zic ca da. Numai că, în primul rând, ar trebui să ne stabilim ținta către care dorim să ajungem cu nivelul LDLc. Această țintă terapeutică depinde de contextul în care apar dislipidemiile. Dacă este vorba despre un bolnav care are deja o boală cardiovasculară, indiferent de manifestare – cu atât mai mult dacă este o boală coronariană –, atunci nivelul de LDLc către care tindem este de 55 mg/dl. Ghidul de dislipidemii din 2016 prevedea un nivel de 70 mg/dl, dar cel din 2019 a coborât ținta la 55 mg/dl sau chiar mai jos. Altfel spus, se urmărește reducerea cu cel puțin 50% a nivelului de LDLc de la care s-a plecat. Vorbim deci de un bolnav cu risc foarte mare de a dezvolta alte evenimente coronariene dacă această dislipidemie nu este corectată.

Dar e bine să se reducă atât de mult colesterolul? Nu vor apărea riscuri pentru organism?

În urma unor studii, precum ODYSSEY Outcomes și FOURIER, care au urmărit bolnavii mai bine de patru ani, s-a văzut că la aceste valori beneficiul crește. Dar nu trebuie coborât sub 30 mg/dl. Ghidul spune că în jur de 50-55 mg/dl beneficiul este foarte mare la o persoană care a avut un eveniment coronarian acut. Există deja o sintagmă: Cu cât mai jos cu atât mai bine. Dacă un individ  nu a avut un eveniment acut sau nu are boală cardiovasculară dovedită și are numai o creștere de LDLc însoțită uneori de HTA și un risc moderat, atunci ținta la care ne propunem să ajungem este  de 100 mg/dl. Deci, depinde de contextul în care a apărut dislipidemia. Prin urmare este o terapie individualizată.

Putem considera, în continuare, dislipidemia o problemă de sănătate publică?

Sigur că da. Este o problemă de sănătate publică, pentru că dislipidemiile sunt foarte frecvente. Sunt frecvente și atunci când sunt singulare, cu atât mai mult când se cumulează cu alți factori de risc pentru ateroscleroză Adică, atunci când individul dislipidemic este și hipertensiv, cu atât mai mult dacă este și diabetic, riscul lui de a dezvolta în următorii zece ani un eveniment cardiovascular acut și sever, inclusiv deces, este mare  sau foarte mare.

DISLIPIDEMIA FAMILIALĂ: ALTE MANIFESTĂRI, ALTĂ MEDICAȚIE

Unele dislipidemii se pot și moșteni.

Așa este. De cele mai multe ori dislipidemiile pot să apară secundar unor alte afecțiuni, pot să fie primare, dar uneori se pot moșteni – este vorba de  hipercolesterolemie  familială (HF). Acest termen implică întrunirea unor criterii bine definite. Ele pot să apară – dacă este vorba de o familie – chiar de la vârsta copilăriei. Sunt diferite ca manifestare și medicație. Folosind date din studiul SEPHAR – pe care l-am început în 2005 (SEPHAR I) și l-am repetat în 2012 (SEPHAR II) și în 2016 (SEPHAR III) – și din studiul ExTEND, care s-a desfășurat în 2016-2017 pe 2.300 de bolnavi, am constatat că dislipidemiile sunt  prezente la aproximativ 70% dintre subiecții cercetați. Totodată, extinzând studiul și pentru identificarea dislipidemiei familiale, am constatat că din cei 2.300 de subiecți luați în studiu, 300 aveau  forma familială. Am găsit, așadar, că  1,4% prezintă dislipidemie familială certă, la care se mai adaugă vreo 2,5 procente cu HF probabile. Deci, în total cam 4% dintre dislipidemici întrunesc toate criteriile pentru dislipidemia familială certă sau foarte probabilă

De ce este important să fie identificați acești bolnavi?

Pentru că, în cazul lor, tratamentul cu statine trebuie instituit precoce, chiar de la vârsta adolescenței. Ulterior poate fi  necesară adăugarea de ezetimib într-o combinație flexibilă sau fixă în același comprimat, sau a unei a treia linii  de tratament: cea cu anticorpi monoclonali, inhibitori de PCSK9. Aceștia acționează asupra enzimei PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), pe care o  blochează eliberând astfel receptorul de captare a LDLc de pe celula hepatică, introducerea LDLc în celula hepatică și metabolizarea lui în ficat. Astfel concentrația sa plasmatică scade.

Dar acest tratament este foarte scump. Se vehiculează sume cam de 5.000 de euro pe an.

Așa este, dar cel puțin pe segmentul acesta – dislipidemia familială – tratamentul este gratuit. Se va compensa probabil și pentru bolnavii cu risc foarte înalt, după un sindrom coronarian acut. De menționat că tratamentul cu statine în doza maximă prescrisă de ghiduri sau doza maximă tolerată de bolnav poate reduce nivelul de LDLc la aproximatic 60% dintre bolnavi, la restul este nevoie de adăugarea de ezetimib sau uneori de inhibitori de PCSK9

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT ESTE DETERMINANTĂ

Știu medicii din țara noastră să aplice aceste terapii?

Participând la atâtea cursuri, workshopuri, congrese care au vizat dislipidemiile și având la dispoziție harta SCORE pentru evaluarea riscului cardiovascular, hartă care include nivelul de colesterol, tensiunea arterială, vârsta, fumatul ș.a.m.d., eu cred că medicii știu, dacă nu 100%, cel puțin în proporție de 80% știu.

Inclusiv utilizarea terapiilor moderne?

Ei, aici mai avem încă de lucru, mai ales cu substanțele nou introduse în practica medicală. Dar sigur, de data aceasta intervine rolul nostru a celor care suntem formatori de opinie. E nevoie de timp să se obișnuiască cu ele, dar acestea vor intra cu siguranță în practica curentă. Mai ales că substanțele acestea, cel puțin alirocumabul, s-a adus deja în țară. Sunt fiole, care se administrează subcutanat o dată la doua săptămâni.

Dar pacienții sunt complianți când vine vorba de statine? În spațiul public circulă multe informații despre efectele lor secundare.

Despre efectele secundare se scrie și în prospectul medicamentului, dar asta nu înseamnă că li se întâmplă tuturor ceea ce scrie acolo. Cei care ar putea avea de suferit din pricina tratamentului cu statine – deci să se producă o creștere de transaminaze, dar atenție numai o creștere de cel puțin trei ori față de nivelul normal atrage atenția – sunt de obicei bolnavi care au și alte patologii. Adică acei oameni fie consumă mai mult alcool, fie aveau o hepatită neștiută și acum este relevată de tratamentul cu statine. Oamenii care au o afectare hepatică preexistentă sunt predispuși la o citoliză hepatică. Prin urmare doctorul trebuie să știe să comunice cu bolnavul, să-l avertizeze de la început asupra acestui lucru pentru ca bolnavul  să nu se sperie. Apoi, știm că statinele pot să inducă mioliză. Se întâmplă foarte rar să fie o mioliză adevărată. Dacă se întâmplă, la acei bolnavi se întrerupe tratamentul sau, dacă e o creștere modestă de creatinkinază însoțită de mailgii, se reduce doza de statină. Bolnavul singur nu poate aprecia când un efect secundar este sever pentru el sau nu. De aceea, el trebuie să aibă o legătură permanentă cu medicul care i l-a prescris și să nu înlocuiască tratamentul cu statină în cazul în care are un risc cardiovascular înalt, cu medicamente mult mai puțin eficiente, mai ales dacă a avut un eveniment coronarian acut în antecedentele recente. Să nu asculte vecinul sau reclama de la televizor pentru mai știu eu ce produs, care să înlocuiască fără motiv tratamentul hipolipemiant eficient.