Citeam, zilele trecute, într-un comunicat de presă al Ministerului Sănătăţii, faptul că prin noul card de sănătate, care – se speră – va intra în uz din a doua jumătate a acestui an, se vor include şi informaţii privind consimţământul exprimat în privinţa donării de organe. Desigur, subiectul nu este nou, discuţii existând şi pentru colectarea acceptului sau refuzului de a fi donator la eliberarea diverselor documente (cărţi de identitate, carnete de conducere etc.). Mai mult, plecând de la premisa că, în prezent, conform reglementărilor legislative în vigoare (Legea nr. 95/2006, Titlul VI – Efectuarea prelevării şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană, în scop terapeutic), familia potenţialului donator este cel mai adesea pusă în situaţia de a decide asupra donării, şi asta în absenţa unor informaţii adecvate despre procedura propriu-zisă, un grup de trei deputaţi din Parlamentul României (dnii dr. Horia Cristian, Eugen Nicolăescu şi Akos Derzsi) a înaintat chiar o propunere legislativă de modificare a legii amintite. Proiectul, respins deja de Senat şi lipsit de sprijinul Guvernului, aşteaptă să fie dezbătut la Camera Deputaţilor (cameră decizională). Dar nu proiectul legislativ amintit este punctul de interes al acestui material, ci imaginea de ansamblu.

    În cadrul unui workshop organizat recent la Bruxelles de Comisia Europeană – Directoratul General pentru Sănătate şi Consumatori (DG SANCO) pe tema donării şi transplantului de organe, aveam să aflu o serie de date – cred, interesante – privind experienţa remarcabilă în domeniu a unor state europene precum Spania, Belgia sau Portugalia. Într-o antiteză evidentă cu situaţia de la noi. Că avem o lege, considerată modernă la promulgare, că avem specialişti de mare prestigiu şi echipe multidisciplinare bine închegate în (e drept, doar câteva!) centre de transplant se ştie. Nu mi-am propus să insist asupra acestui subiect, altfel constant prezent în paginile săptămânalului „Viaţa medicală“. Am vrut însă să înţeleg de ce, în pofida unei legislaţii recente şi a existenţei specialiştilor, ţara noastră se află (ca la atâtea alte capitole din sănătate) pe o poziţie codaşă, în Europa, în privinţa transplanturilor. Argumentul lipsei de resurse din sistem nu este nici pe departe satisfăcător, dacă ar fi să cităm doar concluziile unui studiu publicat în urmă cu 15 ani, conform căruia transplantul renal este deopotrivă mai eficace şi mai puţin costisitor decât dializa, la toate subgrupurile de pacienţi analizate (Laupacis şi colab., Kidney International, 1996). Şi atunci?… După interviul realizat cu dl Luc Colenbie, coordonator de transplant la Spitalul Universitar Gent, am înţeles care trebuie să fie condiţia obligatorie pentru reuşită: existenţa unui program de transplant coerent, în care toate aspectele sunt atent controlate şi dezvoltate, pentru a putea alcătui un întreg. Căci activitatea de transplant nu înseamnă doar o lege „modernă“, dar fără vreun scop aparent, sau existenţa unor echipe profesioniste de transplant cărora le lipseşte „obiectul muncii“. Ci un lanţ întreg, care presupune implicarea activă a diverşilor actori implicaţi, fie şi autorităţi, personal medical, pacienţi sau populaţia generală.

    E adevărat că nu se poate face transplantare fără donatori, dar pentru ca populaţia să fie în favoarea donării de organe este nevoie de furnizarea de informaţie de calitate, verificabilă şi din surse autorizate. Poveştile de succes ale transplantării sunt necesare şi reuşesc, în bună măsură, să atingă o coardă emoţională în rândul publicului larg, dar nu sunt suficiente. Presa nu se poate substitui autorităţilor, în privinţa educaţiei şi informării. După cum e la fel de adevărat că obţinerea acceptului de donare de organe nu serveşte la nimic dacă prelevarea de la donatorul decedat nu se poate face decât în câteva, foarte puţine, centre. Şi de ce ar fi interesat un centru oarecare în a preleva organe, dacă activitatea aceasta nu este încurajată (a se citi remunerată) corespunzător de cei în măsură să o facă?

    Toate statisticile europene arată o mutare a centrului de greutate, în privinţa donatorilor aflaţi în moarte cerebrală, de la victimele accidentelor rutiere către cele ale accidentelor vasculare cerebrale, ischemice sau hemoragice deopotrivă. Desigur, pentru a putea constata moartea cerebrală a unui pacient post-AVC ai nevoie ca el să ajungă într-o secţie de Terapie intensivă cât mai repede, după producerea stroke-ului. Cu alte cuvinte, de programe de intervenţie specifică (doar declaraţiile şi dezideratele nu sunt, din păcate, suficiente) într-o patologie tot mai frecventă.

   Discuţia este una care ar trebui să intereseze diriguitorii sistemului nostru de sănătate, mai ales prin prisma adoptării, în legislaţia naţională, a Directivei europene 2010/53/EU din 7 iulie 2010, privind standardele de calitate şi siguranţă ale organelor umane prelevate pentru transplantare. Dar şi a Planului de acţiune al Comisiei Europene privind donarea şi transplantul de organe: întărirea cooperării dintre statele membre (2009–2015). Plecând de la premisa că legislaţia românească specifică oricum trebuie modificată, de ce nu ar fi acesta momentul optim pentru a pune bazele unui sistem coerent, urmând un model european de succes? O întrebare la care – sperăm – viitorul ne va aduce răspunsul corect.

 

Experienţa belgiană

Interviu cu dl LUC COLENBIE, coordonator de transplant, Spitalul Universitar Gent (Belgia) (...)

    – Sistemul de transplant din Belgia pare să funcţioneze foarte bine. Care este secretul?

    – Cred că sunt mai multe răspunsuri posibile. În primul rând, avem o lege a transplantului foarte bună în Belgia. Sistemul se bazează pe consimţământul prezumat, astfel că fiecare locuitor al ţării este un potenţial donator. Cei care nu doresc să fie donatori de organe trebuie să-şi exprime refuzul în scris, la consiliul local. Există, totodată, şi un Registru naţional, în care sunt înscrişi circa 300.000 de oameni, care şi-au exprimat fie refuzul, fie acordul de a fi donatori de organe. Avem, spuneam, o lege foarte bună. De asemenea, legea prevede şi că medicul are dreptul să recolteze organe, cu excepţia cazurilor în care cel decedat şi-a exprimat – sub orice formă – refuzul, din orice motive. În Belgia, în 15–20% din cazuri apar obiecţii în ultimul moment. Apoi, sunt numeroase programe de transplant. Sunt şapte universităţi de medicină, care desfăşoară programe de transplant renal, hepatic, cardiac, pulmonar. Dar şi în celelalte spitale, colaboratoare, se realizează o pregătire continuă a medicilor intensivişti şi neurologi, accentul fiind pus pe faptul că disponibilitatea organelor pentru transplant înseamnă salvarea vieţilor pacienţilor.

    – Cu alte cuvinte, medicii din centrele universitare promovează direct activitatea de transplant…

    – Într-adevăr. În al treilea rând, avem o foarte bună colaborare cu Guvernul. Există proiectul GIFT, prin care Guvernul oferă bani spitalelor – tuturor, nu doar celor universitare – pentru a trece într-un registru toate cazurile de deces în Terapie intensivă, cu explicaţii asupra motivelor pentru care pacienţii nu au donat organe. Iar dacă pacientul decedat este donator de organe, banii oferiţi sunt mai mulţi, deoarece managementul actului propriuzis de donare implică o serie de costuri suplimentare. Guvernul reuşeşte astfel să sensibilizeze spitalele şi să le implice. Dar există, de asemenea, un grad ridicat de sensibilizare realizat de asociaţiile pacienţilor. Coordonatorii de transplant organizează şi întâlniri cu pacienţii transplantaţi şi familiile donatorilor, pentru a sublinia impactul pozitiv al actului de donare şi transplantare de organe.

    – Belgia ocupă primul loc în Europa în privinţa numărului de organe transplantate, chiar dacă la numărul de donatori Spania este în poziţia fruntaşă. Care ar fi explicaţiile?

    – Vă spuneam că avem mai multe programe de transplant. Avem, desigur, numeroşi medici implicaţi, foarte buni specialişti. Apoi, sunt utilizate diverse tehnici, precum transplantul de ficat împărţit (split liver), crescând astfel numărul beneficiarilor. Mai mult, colaborăm strâns cu Eurotransplant. Există şi programe speciale, precum „old for old“: pentru toţi donatorii în vârstă de peste 65 de ani, rinichii pot fi transplantaţi unor pacienţi în vârstă de peste 65 de ani, aflaţi pe propria listă de aşteptare. Se obţine astfel un timp ischemic foarte scăzut al rinichiului transplantat, important pentru supravieţuirea organului, ceea ce nu ar fi posibil dacă s-ar trimite rinichiul respectiv în altă ţară.

   – Care sunt tendinţele în privinţa donării de organe, în Belgia? S-a schimbat ceva, în ultimii ani – şi mă refer la vârsta donatorilor şi la circumstanţele în care pacienţii ajung donatori de organe?

    – Da. Observăm o schimbare, dar nu doar în ce priveşte donatorii, ci şi la pacienţii care sunt transplantaţi, se notează o creştere constantă a vârstei acestora. Apoi, în Belgia s-au intensificat campaniile privind siguranţa traficului rutier, astfel că tot mai puţini oameni îşi pierd viaţa în accidente de circulaţie, ceea ce face ca şi numărul donatorilor de organe prin astfel de cauze să fie redus. Ca urmare, vârsta donatorilor noştri creşte simţitor. Anul trecut, vârsta medie a fost de 48–49 de ani, dar astfel şi experienţa noastră cu transplantarea de organe de la donatori mai în vârstă s-a îmbunătăţit. În plus, trebuie notat şi faptul că pacienţii vârstnici ajung pe listele de transplant. În urmă cu zece ani, nu era niciun pacient de 70 sau 75 de ani în aşteptarea unui transplant, spre deosebire de situaţia actuală. Cu alte cuvinte, dacă pot suporta o intervenţie de transplant, şi pacienţii vârstnici sunt eligibili pentru transplant.

   – Cum s-au schimbat lucrurile în privinţa criteriilor de includere pe listele de aşteptare? Dată fiind creşterea numărului de organe transplantabile, în timp, contraindicaţiile absolute s-au relativizat?

    – Nu mai putem vorbi de contraindicaţii absolute… Desigur, când un pacient este inoperabil, nu poate fi nici transplantat. Dar, în mod normal, nu există contraindicaţii. Cu alte cuvinte, orice pacient poate ajunge pe lista de transplant, în urma evaluării complexe realizate de echipa medicală. Sunt, fireşte, criterii de eligibilitate. De exemplu, pacienţii cu insuficienţă hepatică în urma unei ciroze prin etilism cronic trebuie să facă dovada unei perioade de un an de abstinenţă, pentru a avea vreo şansă de a fi incluşi pe lista de aşteptare pentru transplantul hepatic. De asemenea, anturajul este important. În Belgia, înregistrăm un ritm ridicat, de două decese în fiecare săptămână, în rândul pacienţilor de pe listele de aşteptare pentru transplant. În privinţa inimii şi plămânilor, spre exemplu, observăm o sporire a numărului pacienţilor de pe listele de aşteptare. Apoi, odată cu creşterea vârstei medii a donatorilor, a scăzut calitatea organelor transplantate.

   – Care este percepţia generală, în privinţa transplantului, în Belgia? Aveţi sprijinul populaţiei?

    – Da, cultura populară este pozitivă. Donarea de organe este privită ca un gest lăudabil. Este altruist să ajuţi pe cineva după moartea ta. Sunt numeroase cazurile în care aparţinătorii donatorilor – soţ, soţie, copii, părinţi – recunosc că, atunci când cei dragi lor nu sunt donatori, alte familii pierd pe cineva drag şi este, deci, bine că pot ajuta pe altcineva.

    – Belgia face parte din Eurotransplant. Cum vă ajută acest lucru în activitatea dv.?

    – Lucrăm îndeaproape cu Eurotransplant, cu toate că rata donării de organe, în Belgia, este ridicată. S-ar putea spune că nu avem aşa mare nevoie de colaborarea transfrontalieră, dar nu este adevărat. În special în cazurile de mare urgenţă, când avem un caz de insuficienţă fulminantă şi nu găsim un donator în Belgia, în una-două zile primim un ficat sau alt organ ce trebuie transplantat, salvând astfel pacientul. Desigur, sistemul se bazează pe reciprocitate: dacă apelăm la un donator din altă ţară, trebuie să oferim înapoi, la rândul nostru, următorul organ care se donează în ţara noastră.

   – Activitatea de transplant implică şi alte aspecte, dincolo de cele foarte vizibile, chirurgicale şi medicale propriu-zise. Există psihologi pregătiţi pentru discuţiile cu familiile donatorilor, dar nu numai?

    – În Belgia, există programe speciale pentru medicii de Terapie intensivă, dar şi pentru asistenţii medicali, programe speciale privind donarea de organe, care cuprind, de exemplu, şi modul în care trebuie discutat cu aparţinătorii. Se folosesc chiar actori care joacă rolul acestora şi, cu ajutorul unei camere video, se discută abordarea, ce este corect şi ce nu, pentru a pregăti medicii să transmită familiei veştile proaste, ce trebuie făcut atunci când aparţinătorii devin agresivi şi resping donarea de organe…

    – Aţi afirmat că vârsta donatorilor a crescut în anii din urmă, dar şi patologia. Care este, în prezent, cea mai importantă cauză de deces la donatorii de organe?

    – Principalele cauze de deces sunt hemoragia cerebrală sau infarctul cerebral.
   – Astfel se rezolvă şi problema morţii cerebrale…

    – Într-adevăr. În Belgia, avem şi un alt grup de donatori, cei în stop cardiorespirator. În unele cazuri, e vorba de pacienţi din ATI aflaţi clinic în moarte cerebrală, dar la care testele de irigare cerebrală nu permit diagnosticul de moarte cerebrală. În aceste cazuri, oprirea terapiei (conform dorinţelor pacientului sau ale familiei) înseamnă moartea pacientului. Dacă e vorba de un donator de organe, se aşteaptă cinci minute după oprirea cordului, înainte de intervenţia de prelevare a rinichilor şi ficatului. Când trebuie să aştepţi stopul cardiac, este o perioadă relativ lungă de hipotensiune, în care perfuzia organelor este deficitară, ceea ce face ca şi calitatea organelor să nu fie la fel de bună ca în cazul donatorului în moarte cerebrală.

   – Ce alte probleme mai apar în cazul donatorului în stop cardiac?

    – S-a observat, printr-un studiu pe cinci ani, că pacienţii transplantaţi astfel au mai multe complicaţii. În transplantul hepatic, atrezia biliară este mai frecventă, la fel stenoza biliară. În transplantul renal există diferenţe faţă de donatorul în moarte cerebrală: rinichiul transplantat este, în medie, viabil doar 8 ani, faţă de 10.

   – Chiar şi aşa, este o soluţie viabilă pentru creşterea numărului de organe transplantate?

    – Pentru a depăşi şi acest neajuns, a fost dezvoltat un dispozitiv prin care rinichiul prelevat poate primi o perfuzie continuă, ceea ce ne permite să efectuăm biopsii pentru a controla calitatea organului respectiv şi dacă acesta poate sau nu să fie transplantat. Câştigăm, astfel, timp pentru a decide ce pacienţi – fie ei şi recipienţi marginali – pot primi, în siguranţă, organul prelevat.

   – Ce recomandări aţi face, să zicem, unei ţări care ar vrea să urmeze exemplul Belgiei în privinţa activităţii de transplant? Care ar fi punctele-cheie pentru reuşită?

    – O lege bună, în primul rând. Apoi, sprijinul autorităţilor. Şi desigur, o bună sensibilizare a populaţiei. Mai concret, atunci când un spital are un donator de organe, Terapia intensivă primeşte bani de la Asigurări pentru condiţionarea organelor transplantabile. Pentru fiecare organ, Guvernul oferă o parte din bani, care acoperă costul medicaţiei circulatorii administrate şi alte costuri asociate. Pentru Asigurările de stat, procedura este codificată, inclusă în nomenclator şi rambursată. De asemenea, când un organ este prelevat, statul asigură banii necesari pentru pregătirea transplantului – lichidul de perfuzie, de exemplu, costă circa 250 de euro litrul şi poţi avea nevoie de 5–6 litri, dar şi această procedură este codificată şi rambursată.

   – Ce programe de transplant se desfăşoară în Belgia?
    – Inimă, plămân, ficat, rinichi, pancreas şi intestin.
   – De ce se face diferenţa dintre donatorii de ţesuturi şi cei de organe, cel puţin în privinţa reglementărilor?

    – Uneori, donatorii decedează în afara departamentului de Terapie intensivă, iar timpul scurs până la prelevare face ca organele să nu mai poată fi donate. Verificăm atunci dacă pacientul respectiv poate fi donator de ţesuturi. Avem un screening foarte bun al mortalităţii din spitalul nostru. De exemplu, pentru fiecare pacient care moare în spitalul în care lucrez, primesc un telefon. Mai departe, verific dacă există sau nu contraindicaţii pentru donarea de ţesuturi. Pot fi prelevate vase, cornee etc.

   – Întrebarea mea viza faptul că transplantul de organe şi cel de ţesuturi sunt reglementate separat, la nivel european, dar şi naţional.

    – Pentru prelevarea de ţesuturi, criteriile sunt mai severe, cu controale mai numeroase decât în cazul donării de organe. De exemplu, atunci când trimit un cord la banca de ţesuturi, pentru valve, iar celelalte organe ale donatorului sunt transplantate, banca de ţesuturi e obligată să mă sune, după şase luni, pentru a întreba dacă vreunul din pacienţii care au primit organele a dezvoltat vreo problemă care să pună sub semnul întrebării posibilitatea utilizării valvelor.