Rezolvarea
cazurilor de traumă, politraumă și de altă natură, ajunse în unitățile de primiri
urgențe (UPU) este o activitate care pe lângă costuri materiale implică și o
mobilizare umană de mare amploare. În perioada 7–9 mai, la București, va avea
loc al 18-lea Congres de chirurgie de urgență și traumatologie, organizat de
Societatea europeană de chirurgie de urgență și traumatologie (ESTES) în
colaborare cu Societatea Română de Chirurgie de Urgență și Traumatologie (SRCT)
și Societatea Română de Chirurgie (SRC), unde se vor discuta aspecte importante
din această arie de activitate. Prof. dr. Mircea Beuran, președintele
SRC și al congresului, explică o serie de controverse, precum și felul cum pot
fi abordate chirurgical anumite cazuri.
– Spitalul Floreasca este unul extrem de
solicitat. UPU de aici este un adevărat furnicar. Cum colaborează specialiștii
din spital cu cei din UPU?
– În această unitate de primire urgențe, pe
lângă gesturile de terapie, recoltări de analize și investigații, uneori este
nevoie și de prezența specialistului din spital. În general avem o colaborare
bună, dar avem și unele discuții de principiu, care se leagă de intervalul de
timp util în gestica chirurgicală. Adică, suntem chemați la UPU cam târziu. De
exemplu, un pacient pentru care nu se mai pot aștepta rezultatele tuturor
analizelor trebuie dus direct în sala de operație. Unele investigații se pot
face și acolo, chiar pe masa de operație. În acest fel se poate câștiga acel
timp biologic favorabil.
– Care ar fi atitudinea corectă în
astfel de cazuri?
– Corect ar fi ca o politraumă să fie
anunțată simultan cu UPU și chirurgului șef de gardă. Acesta are și calitatea
de coordonator al echipelor de gardă. În acest fel, pacientul va mai câștiga
niște minute, sau chiar ore vizavi de atitudinea chirurgicală care va trebui să
fie abordată. Nu e vorba doar de abdomen sau torace. Și ortopedul trebuie să
intervină în timp util, și neurochirurgul. Pentru că în această situație
pierderea de sânge reprezintă elementul-pivot. Ea destabilizează hemodinamic
pacientul. Dacă pacientul a și stat în frig înainte de a ajunge la UPU, vor
apărea și deteriorări ale mecanismelor biochimice, tulburări de coagulare etc.
Trauma nu este o leziune statică
– Considerați că aceste întârzieri sunt
intenționate?
– Nu este vorba de rea intenție aici, ci
mai degrabă de o dorință a celor din UPU de a investiga cât mai mult pacientul.
Ghidurile și protocoalele terapeutice fac referire la sfertul de oră de
platină, ora de aur, dar de foarte multe ori se depășesc aceste intervale de
timp. De aceea, considerăm ca, cel puțin în cazul unei politraume, șeful de la
UPU să anunțe imediat chirurgul care este șeful gărzii, pentru că în acest caz
vorbim de o situație complexă: vine și urgența neurologică, și politrauma,
colica, tulburarea de ritm etc. Toate acestea pot să aibă și semne care mimează
probleme de ordin chirurgical. Este vorba de ceva pentru care intervalul de
timp de decizie este foarte scurt. Timpul este esențial. Un exemplu foarte elocvent în acest sens îl
reprezintă pacienții resuscitați la locul accidentului, sau pe drumul către
spital. Nu cunoaștem niciodată cu exactitate timpul în care pacientul nu a
respirat. Manevrele de resuscitare nu totdeauna fac ca acest bolnav, când îl
preia spitalul, să fie unul recuperabil neurologic. De foarte multe ori se
termină gesturile de chirurgie, ortopedie etc., iar bolnavul rămâne vegetativ.
Rămâne cu sechelele momentului.
– Cum rezolvă chirurgul o situație în
care diagnosticul este incert, iar elementele anamnestice și imagistica sunt
sărace?
– Pentru aceste situații, la ora actuală se
face o explorare de urgență cu ajutorul laparoscopului, acolo unde situația o
permite. În felul acesta, pacienții scapă de niște laparotomii nenecesare, care
înainte erau regula. Este o metodă care ajută mult, pentru că oferă dintr-odată
imaginea întregii cavități abdominale. Se poate observa dacă acolo este sânge,
bilă, materie fecală, dacă lichidul provine de la vezica urinară sau nu. Mai
mult, o leziune pe care nici tomograful nu o vede, ruptura de diafragm, se vede
foarte bine cu ajutorul laparoscopului. Apoi, sunt situații când volumul de
sânge existent provine din niște deșirări de mezouri, unde nu este nevoie de
gesturi chirurgicale. Poate exista o contuzie, un hematom în constituire pe
ficat sau pe splină, sau se dezvoltă un hematom retroperitoneal. Trauma nu este
o leziune statică, ci una dinamică. Ea se poate dezvolta și mâine, și poimâine,
și la un anumit interval de timp, prin modificări în special de vascularizație.
Totul în jurul pacientului
– Dacă starea biologică a pacientului nu
permite efectuarea tuturor gesturilor chirurgicale necesare, ce se întâmplă?
– În cazul acesta se face doar sigilarea
segmentelor lezate. Asta înseamnă că se închid vasele de sânge care curg,
segmentele de intestin, dar fără a se restabili continuitatea, parenchimul de
țesuturi care s-au devascularizat. Se face, practic, o curățenie în cavitatea
abdominală. În acest fel, bolnavul poate fi închis pentru un interval de timp
scurt, cu un sistem de închidere pentru 24–48 de ore și va fi ținut la
reanimare, pentru a fi remontat biologic. Să fie stabil hemodinamic, să
respire, să se oxigeneze. După un interval, în medie de 48 de ore, bolnavul
este adus în sala de operație mult mai stabil, se pot observa eventualele elemente care au mai apărut, se
retușează totul. Deja după 48 de ore lucrurile, din punct de vedere vascular,
s-au stabilizat și se poate face reintegrarea circuitelor digestive. Această
operațiune se numește damage control. Pentru aceasta este nevoie însă de
echipe bune de chirurgie și terapie intensivă. Altfel, deteriorarea și
comorbiditățile fac să apară alte complicații.
– Cum se prefigurează viitorul în
managementul politraumei?
– Dacă ne uităm la marile spitale cu profil
de urgență din Europa și America, vedem că acești pacienți nu mai sunt
transferați dintr-un spațiu în altul – undeva este observația, undeva se face
tratamentul, în altă parte investigațiile – toate aceste echipamente se strâng
în sala de operație, în jurul pacientului, la fel și echipele care cooperează
pentru completarea diagnosticului și a atitudinii terapeutice. Cam așa este
gândit viitorul în supravegherea traumei. Când, hemodinamic bolnavul nu mai
suportă să îl plimbi, să aștepți alte analize sau să-l duci la tomograf etc.,
atitudinea este următoarea: masa de operație, reechilibrare scurtă înainte de
intervenția chirurgicală, deschiderea și oprirea pierderilor de sânge. Acest
pas este cel mai important, pentru că reducerea volemiei duce la stop cardiac,
iar resuscitarea nu se poate face cât
cordul pierde sânge. În afară de aceasta, mai pot apărea: defecte ale
fibrinolizei, acidoză, șoc hipotermic, toate conducând către o situație în care
pacientul nu mai poate fi echilibrat și moare.
– Cât de aproape sau de departe suntem
de un asemenea sistem de lucru?
– Înțeleg că în programul de guvernare este
prevăzut un spital cu 3.000 de paturi. Acest spital poate fi gândit cu un areal
și pentru aceste urgențe. Nu trebuie să inventăm nimic, trebuie doar să preluăm
proiecte deja existente ale unor astfel de structuri de primiri urgențe, la
nivelul cel mai înalt de organizare. La noi mai e o problemă: această dispersie
a pacienților în mai multe spitale de așa-zise urgențe. Nu este deloc bună. În
București, de exemplu, foarte multe spitale au eticheta și de urgență, dar
oamenii de acolo nu sunt căliți în această muncă. Spitalul de urgență este un
spital de zi și noapte. Nu se oprește niciodată. Unii au așa-zisele urgențe de
dimineață până la prânz, ca pe urmă spitalul să devină de cronici. Cu cât
lucrezi mai multe urgențe, cu atât te vei perfecționa și vei face protocolul
cel mai bun. Îți intră în sânge gesturile pe care le faci. În anumite spitale,
dacă vine o traumă toraco-pulmonaro-cardiacă, nu o fac pentru că nu au cu cine,
au numai specialiști pe abdomen, să zicem, sau neurologie, sau fac numai
ortopedie. Ne-ar trebui ceva mai puține spitale de urgență, plasate la capetele
de intrare a marilor artere în București, de exemplu, iar în celelalte centre
universitare sau reședințe de județ, unde sunt spitale cu profil de urgență,
acestea să fie populate cu secții, în așa fel încât complexitatea cazului să
fie rezolvată într-o singură unitate. Ne
lipsesc și oamenii care să supravegheze standardizarea echipamentelor cu care
se lucrează. Aceste echipamente au o viață limitată, când pot funcționa
corect. După aceea, rata erorilor este
mai mare. La noi se folosesc până nu mai avem ce face cu ele, ceea ce face ca o
perioadă medicul să ducă în spate și erorile aparatului cu care lucrează. El ar
trebui schimbat la intervale de timp, pentru că în spitalele de urgență uzura
este mare. De foarte multe ori realizezi că lucrurile nu îți ies ca lumea, în
special din cauza lipsei de control și standardizare a echipamentelor. Nu cred
că există vreun doctor cu experiență, care să nu recunoască faptul că sunt zile
în spital când mai toți bolnavii au leucocite crescute, glicemie mare, uree
mare etc. Acestea sunt cauzate tocmai de faptul că instrumentele și aparatura
cu care se lucrează nu sunt bine curățate, standardizate, controlate și dau
erori.
Corolarul cheltuielilor
– Spuneați că timpul este esențial în
medicina de urgență. În politraumă, unde se mai poate câștiga timp?
– Poate contribui, de asemenea, la
reducerea timpului de intervenție existența unui stoc suficient de sânge și
produse de sânge. Fie spitalul să dispună în permanență de ele, fie să existe
dispozitivele necesare de recoltare a propriului sânge al bolnavului, după care
să i se facă autotransfuzie. Tot pentru a câștiga timp, la sigilarea
leziunilor, ideal ar fi să se folosească instrumente de sigilare mecanică – staplere.
Din păcate, nu ne putem permite acest lucru tot timpul, pentru că un stapler,
care este de unică folosință, costă câteva sute sau mii de lei. Și, nu
totdeauna folosești doar un stapler, folosești două, trei sau poate chiar
patru. În condițiile acestea, un bolnav ajunge la cheltuieli foarte mari.
– Politrauma implică resurse
substanțiale.
– Da. Se poate ajunge la aceste cheltuieli,
nu neapărat prin folosirea unor instrumente de generație nouă, ci și stând
foarte mult pe masa de operație, prin costurile cu medicația anestezică etc.
Aceste costuri ar trebui privite ca un corolar al cheltuielilor. Adică, acel
dispozitiv costă mult, dar scade cu o oră, o oră și jumătate operația, ceea ce
diminuează, de exemplu, cheltuielile cu anestezia. Ar mai ajuta mult
dispozitivele de electrochirurgie, instrumentele de sigilat și tăiat –
LigaSure. Sălile de operație ar trebui să aibă sisteme de ventilație sterilă,
dispozitive care să încălzească pacientul în timpul operației. Și, nu în
ultimul rând, la intervențiile chirurgicale este nevoie de anumite tuburi de
drenaj. Tuburile acestea nu le ai tot timpul, sau nu găsești dimensiunile de
care ai nevoie. Și suntem puși în situația de a improviza – folosim tuburi de
la sondele urinare. Din păcate, aceasta este o cheltuială prost făcută, pentru
că un tub de dren poate costa 3 lei, pe când o sonda poate costa 25 de lei.
Nemaivorbind că, mai nou, pentru drenaj se folosesc echipamentele de vacuum.
– De ce sunt importante aceste
echipamente?
– Dacă am nevoie, de exemplu, să vizitez
cavitatea abdominală, cu ajutorul acestui dispozitiv pot scoate toate
secrețiile de acolo – fibrină, citokine, diverși germeni – și pot face revizii.
Altfel, tot deschizând și închizând chirurgical cavitatea, periviscerita care
se formează crește timpul de operație cu fiecare nouă intervenție, și duce la
leziuni de intestin, vezică, ficat, splină etc. Lucrurile acestea ar putea fi
evitate prin tehnologia cu vacuum. Ea ajută la revizuirea cavității și, încet,
încet, de la o etapă la alta, să o și închizi.
Despre simulatoare, numai de bine
– Este greu să formezi, în România, un
specialist în chirurgie de urgență?
– În chirurgie, la modul general, se
pregătesc specialiștii prin rezidențiat. Rezidențiatul are module de pregătire,
inclusiv în chirurgie de urgență, laparoscopie, traumatologie, ATI. Pentru
partea practică, rezidenții sunt luați în sălile de operație, în camerele de
gardă, la vizite, contravizite, intră în contact cu pacienții, operează, îi
îngrijesc. Iar pentru antrenamentul laparoscopic sau practica efectuării unor
gesturi cât mai precise se lucrează, acolo unde avem, pe simulatoare.
– Aveți simulatoare?
– Noi nu avem, dar așa se lucrează. Am avut
simulator pentru intervenții laparoscopice, dar și el trebuie întreținut.
Instrumentele se uzează, pentru că la simulare se lucrează nonstop. Ar trebui
ca toate spitalele cu profil de urgență, pentru antrenamentul gesticii, să aibă
simulatoare pentru echipamentul laparoscopic și/sau robotic. Atitudinea
lezională este diferită în timp. De exemplu, ca să faci un gest corect, o dată
leziunea poate fi pe stânga, altă dată pe dreapta sau la mijloc. De aceea,
toate gesturile acestea trebuie repetate. Nu înveți un gest care este bun la
toate manevrele. La ora actuală, în lume sunt simulatoare care nu mai au nevoie
nici de instructor – au un soft prin care comandă o anumită gestică, pe care
doctorul trebuie să o execute. Simulatorul este și cel care notează felul în
care a fost realizată procedura, iar doctorul va trece mai departe doar atunci când
aparatul îi dă notă de trecere. Trebuie reținut că această simulare trebuie
făcută tot timpul. Rezidenții noștri fac aceste lucruri pe manechine, sau părți de organe.
Pentru a doua oară în Europa de Est
– La sfârșitul acestei săptămâni va fi
congresul european de chirurgie de urgență și traumatologie la București. De ce
a fost aleasă România ca țară gazdă?
– Aducerea la București a acestui congres
reprezintă o recunoaștere internațională a activității noastre în domeniul
chirurgiei de urgență și al traumatologiei. Acest lucru se întâmplă la zece ani
de la înființarea Societății europene de chirurgie de urgență și traumatologie
și afilierea noastră ca societate națională la aceasta. Din țările europene fost comuniste, noi
suntem practic a doua țară unde se organizează acest congres. S-a mai ținut o
dată în Ungaria. Asta, în condițiile în care societățile naționale din toate
țările blocului est-european sunt afiliate.
– Nu se organizează prin rotație de
țările membre?
– Nu se face prin rotație și nici prin
nominalizare. Țările se aleg după niște criterii pe care trebuie să le
îndeplinească: săli, dotări, hoteluri. De asemenea, se ține cont de
contribuțiile pe care membrii societăților naționale le-au avut la celelalte
congrese, prin lucrările prezentate și intervențiile acute. Există un top în
acest sens. Dacă îndeplinești aceste criterii, intri într-un pachet în care
poți să devii concurent. Noi am concurat cu Spania și Norvegia.
– Care este tematica ediției de anul
acesta?
– Pe perioada celor trei zile de congres,
colegi din toate societățile naționale membre ESTES din Europa și de pe alte
continente vor împărtăși cunoștințele lor despre îngrijirea în urgență a
pacienților cu traumă, pe diferite domenii: chirurgie, ortopedie,
neurochirurgie, chirurgie militară. Vor fi în jur de o sută de lectori, din
care 70 sunt din afara granițelor României. Aceștia vor acoperi o gamă largă de
subiecte, cum ar fi: principiile damage control-ului, managementul
politraumei, al obstrucției colonului, leziunilor vasculare, peritonita,
managementul leziunilor și bolilor pancreatice, leziunile pelvine, laparoscopia
și endoscopia în medicina de urgență, trauma scheletală, îngrijirea pacientului
critic, prevenirea infecțiilor, leziunile complexe articulare, diverticulitele,
alimentația parenterală și enterală. Peste 200 de lucrări științifice vor fi
prezentate și discutate. Vor fi și cursuri precongres (6 mai), sesiuni de
postere (450 de postere) etc. S-au înscris o mie de participanți din care
aproape trei sferturi din străinătate.
Poezii despre dezastre
– Când vorbim despre chirurgie de
urgență, nu putem să ocolim tema pregătirii pentru dezastre. Este pregătit
corpul medical din România să facă față unor dezastre?
– Niște planuri de acțiune în caz de
dezastre există. Le au cei de la ISU, le au și în spital, ni se dau și nouă să
le citim, să le recitim, dar exerciții reale nu se fac. Adică ne lipsește
finalitatea. Doctorii ar trebui să cunoască, în diferite grade, planul. Putem
spune că îl cunoaștem, pentru că îl citim, dar aplicația ne-ar ajuta să ne
intre în reflex: cine merge la blocul operator, cine la triaj, cine colo, cine
dincolo. Pentru că vor fi responsabilități pentru fiecare în parte. Fiecare va
avea o problemă de rezolvat în acest lanț de activități. Lucrul acesta, dacă nu îl înveți, e ca și cum ai
învăța o poezie și atât. Măcar o dată, de doua ori, să fi făcut astfel de
aplicații, ca să ne știm fiecare locul, dar noi nu am făcut asta niciodată.