Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Epileptologie bazată pe dovezi

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 27 noiembrie 2015
Nu poți să știi niciodată suficient de mult despre creier. Iar felul în care decriptăm câte un mister se apropie de un joc cu matrioșci inversat. Când reușim să dăm câte un răspuns, locul întrebării importante e luat de o întrebare și mai mare. Valabil și în cercetare, dar și în educație.
Prof. dr. Alla Guekht (Moscova) crede că primul lucru pe care un medic trebuie să îl facă pentru pacienții lui este să învețe mereu mai mult. Este motivul pentru care și-a concentrat o parte importantă din activitatea în Liga internațională împotriva epilepsiei (ILAE) pe dezvoltarea de proiecte educaționale și a ales să fie mentorul a zeci de tineri neurologi și epileptologi din țara sa.

 

În 2012, Alla Guekht a primit premiul european pentru educație în epileptologie, acordat de Liga internațională împotriva epilepsiei (ILAE). Profesor de neurologie, ea conduce Spitalul de neuropsihiatrie din Moscova. Are peste 150 de articole indexate în Pubmed și este autoarea a zece volume de neurologie și epileptologie, la care se adaugă ghidurile naționale rusești și manualul de neurologie. A publicat importante cercetări privind epilepsia la vârstnic, epilepsia post-AVC, epilepsia după leziunile cerebrale traumatice și epidemiologia epilepsiei. Este în boardul editorial al unor reviste științifice precum Epilepsia sau Epileptic Disorders și a contribuit la o serie de inițiative globale și regionale OMS pentru sănătatea mintală, bolile netransmisibile și tulburările neurologice.

 

 

     Ca fost membru al Comisiei ILAE pentru afaceri europene, cum arată o comparație între estul și vestul Europei în privința managementului epilepsiei?
     – Pentru mine, cel mai important este să ne uităm la evoluție. Ne-am început activitatea în 2000. La momentul respectiv, era un decalaj foarte mare, specialiștii erau mult mai slab pregătiți în țările din Europa de Est față de Europa Occidentală. Dar, în 15 ani, am văzut o creștere explozivă a nivelului de cunoaștere și a tehnologiilor adoptate. Cred că și educația și cercetarea au crescut substanțial în țările estice. Iar în prezent această diviziune nu mai e valabilă, pentru că sunt centre foarte bune acum în toată Europa, antiteza est/vest nu mai este atât de pronunțată. Sigur, există încă un decalaj, mai degrabă între țările propriu-zis europene și cele geografic asiatice, dar care sunt incluse politic în Europa. Însă avem centre foarte bune în estul Europei și încă sunt multe provocări de rezolvat și în țările vestice.

 

     Ce probleme rămân nerezolvate la nivel european din punctul de vedere al managementului epilepsiei?
     – În prezent, suntem foarte avansați din perspectiva tehnologiei și a echipamentelor, dar avem încă anumite lipsuri la nivelul cunoașterii, al educației. Educația în cercetare fundamentală, de pildă, este esențială, pentru că nimeni nu poate înțelege complexitatea tratamentului epilepsiei fără a-i ști toate mecanismele biologice, patologice. Sunt încă și limitări financiare substanțiale, chiar dacă nu ele contează cel mai mult – cele mai importante sunt pregătirea și formarea specialiștilor, iar la acest capitol facem pași mari.

 

     Ați creat un curs itinerant de epilepsie. Cum a început acest proiect și de ce?
     – Migrant Course on Epilepsy este un proiect pe care l-am inițiat în 2007, unul dintre cursurile esențiale ale comisiei ILAE pentru afaceri europene. A fost o inițiativă anuală, dar, din cauza constrângerilor financiare, acum îl organizăm bienal – anul viitor în Turcia. Cursul a pornit din nevoia de a duce cele mai noi cunoștințe în zonele în care acestea ajungeau cu întârziere. Nu este posibil să avem peste tot în Europa același nivel de cunoaștere, de expertiză, dar putem spera să atingem niște standarde comune. Programul acesta, pe care l-am dezvoltat alături de profesorul Peter Wolf (Danemarca) și de alți experți internaționali din comisia ILAE pentru afaceri europene, acoperă cele mai importante aspecte clinice în epilepsie. Conținutul este însă adaptat de fiecare dată, pentru a se potrivi nevoilor specifice ale țării sau ale regiunii în care îl organizăm, dar problemele cele mai importante sunt reluate în diferite regiuni.

 

     Vă adresați mai degrabă neurologilor aflați la început de drum sau celor specializați în epilepsie?
     – Nu este un curs pentru începători, dar nici la cel mai mare nivel de complexitate. Este pentru specialiștii aflați la un nivel avansat în epileptologie, dar nu este un colocviu de cercetări, ci un curs cu multe aspecte de diagnostic diferențial și care atinge anumite probleme din chirurgia epilepsiei.

 

Simptomatologia depinde de localizarea leziunii

 

     Cum diferențiem între criza simptomatică acută și criza neprovocată?
     – Criza simptomatică acută, așa cum este definită de ILAE, este provocată imediat – în primele 24 de ore sau într-o săptămână, cel mult două – de un eveniment. Criza poate fi provocată de AVC, de traumă, de anumite tulburări metabolice. Intervalul de timp e diferit în funcție de elementele declanșatoare. Dar vorbim de o criză cu mecanisme asociate în mare măsură unei boli acute, se întâmplă în proximitatea acestei faze acute. Criza neprovocată nu este direct legată de aceste semne provocatoare, deși are legături cu ele, trece o perioadă îndelungată până la manifestarea ei.

 

     De ce este important să facem această diferențiere?
     – Pentru că rata de recurență este substanțial diferită. Au fost numeroase studii care au măsurat rata recurenței, iar recurența după criza neprovocată este substanțial mai mare decât după criza acută simptomatică.

 

     Cum arată epilepsia post-AVC?
     – Diferit. Are un tablou eterogen, iar simptomatologia depinde de localizare. Sunt multe posibilități diferite. Fiecare localizare corespunde unui anumit număr de funcții caracteristice, deci criza este de fapt un fel de anormalizare a acestor funcții. Poate fi motorie, dar poate fi și senzorială, și arată diferit, poate fi comportamentală. Dar, de obicei, pacienții au distribuție tonico-clonică și criza este senzori-motorie.

 

O nouă definiție a epilepsiei

 

     Este prima criză acută simptomatică în mod obligatoriu epilepsie?
     – Nu. Criza acută simptomatică este doar o criză acută simptomatică. Dar, într-adevăr, crește riscul de apariție a crizelor neprovocate. În 2014, grupul de lucru ILAE a notat că sunt diferite definiții ale epilepsiei și că există posibilitatea de a pune diagnosticul chiar și după o singură criză neprovocată, atunci când există o probabilitate foarte mare a recurenței. Dar nu orice criză acută simptomatică este epilepsie.

 

     Dar neurologii pot să pună diagnosticul după o singură criză neprovocată?
     – Dacă este o criză neprovocată și dacă există probabilitate mare de recurență. De exemplu, după un accident vascular cerebral, când simptomatologia corespunde leziunii afectate de AVC și când criza apare la distanță de timp relativ scurtă față de AVC. În cazul în care criza se petrece în primele săptămâni după AVC, e foarte posibil să fie asociată acestuia, iar rata de recurență e destul de mare.

 

     De ce aspecte ar trebui să țină cont neurologii în managementul pacienților cu AVC ca să evite epilepsia sau măcar să o prindă la timp?
     – În acest moment, nu există niciun fel de date despre un efect antiepileptogenic al vreunei medicații. Ceea ce avem ne ajută doar cu crizele. Controlăm crizele. Dar în acest moment nu există tratamente antiepileptogene, așa că nu putem decât să îi monitorizăm pe pacienți după AVC. Și să începem să îi tratăm când e necesar. Tratamentul profilactic nu e aprobat și nu e indicat.

 

O treime sunt tratați inutil

 

     Cât de des reușesc neurologii să pună un diagnostic chiar la prima criză epileptică?
     – Cercetarea ne spune că anumiți factori contribuie la diagnosticul corect și precoce. În primul rând, recurența crizelor în contexte în care sunt ușor de observat. Tipul crizelor e de asemenea foarte important. Și contează mult nivelul de expertiză al medicului.

 

     Dar de obicei există o întârziere între prima criză epileptică și diagnostic?
     – Nu neapărat. De exemplu, nu poți menționa niciodată prima criză absentă. Atunci când începi să menționezi crizele absente, nu te referi nici măcar la primele o sută de crize. Sunt numeroase absențe până la diagnostic. Dar prima criză generalizată tonico-clonică cu siguranță este bine diagnosticată în majoritatea cazurilor.

 

     Cum afectează aceste posibile întârzieri rezultatele clinice ale pacienților tratați?
     – Studiile de mari dimensiuni nu au arătat în ce măsură sunt afectate rezultatele clinice, încă nu avem date. Dar, de obicei, diagnosticul precoce este benefic. Sunt multe argumente pentru inițierea terapiei, dar, de regulă, imediat ce diagnosticăm corect, începem să tratăm. Doar astfel se îmbunătățește calitatea vieții pacientului.

 

     Atunci când diagnosticul este corect. Dar dacă se pune diagnosticul greșit, dacă se confundă cu imitatori ai epilepsiei?
     – Multe studii au investigat problemele care pot să apară cu diagnosticul diferențial. Aproape 30% din pacienții care primesc medicamente antiepileptice nu au epilepsie, ci pseudocrize. Iar acest lucru se întâmplă și în cele mai dezvoltate țări. Uneori e foarte greu să pui diagnosticul corect.

 

     Trei din zece înseamnă mult.
     – Da. Dar o proporție semnificativă de pacienți cu epilepsie se prezintă cu crize non-epileptice și invers. Important de reținut este că, dacă documentezi o criză non-epileptică, nu înseamnă că același pacient nu are și crize epileptice.

 

     E destul de complicat.
     – De aceea avem nevoie de educație.

 

Familia poate ajuta în diagnostic

 

     Ce e mai important în diagnostic: istoricul pacientului, anamneza sau imagistica? Ce rol joacă fiecare?
     – Concordanța lor e cea mai importantă. În primul rând simptomatologia, apoi concordanța. Trebuie să luăm mereu în considerare, în cazul epilepsiei focale de pildă, că trebuie să fie o concordanță între simptomatologia clinică, EEG și IRM. E esențial.

 

     Pentru a obține cel mai precis istoric al pacientului, putem apela la familie sau apropiați?
     – Cu siguranță. Numeroase crize nu sunt înregistrate de pacient deloc.

 

     De ce?
     – Crizele tonico-clonice generalizate nu sunt de regulă înregistrate de pacient, nu și le amintește. O parte semnificativă a celorlalte tipuri de crize nu sunt înțelese de pacient. Așadar, sigur că ar trebui să rugăm rudele, familia, cei apropiați. Pot ajuta la diagnostic.

 

     Ce știm în prezent despre predispoziția genetică pentru epilepsie?
     – E o problemă foarte complicată. Avem foarte multe gene și combinații de gene. Totul a început de la noțiunea lui Lennox că există un diferit nivel de moștenire, de predispoziție genetică. Uneori boala este declanșată în mare parte din predispoziția genetică și doar în mică măsură de factorii de mediu sau alți factori. Pe de altă parte, există pacienți la care e pe dos: un procent mic din etiologia bolii e predispoziția genetică și o proporție mare e dată de alți factori – trauma, de exemplu, dar întotdeauna există o combinație. Uneori, predispoziția genetică are penetranță totală, alteori vorbim de o proporție foarte mică în care se manifestă predispoziția genetică, dar mai mereu ea este acolo și joacă un rol.

 

     Ar trebui studiate mai în profunzime mecanismele genetice, putem spera în viitor la terapie genică?
     – Există mai multe gene și mai multe moduri de moștenire genetică a lor. Mai mulți factori sunt genetic importanți nu doar pentru epilepsie, ci și pentru alte afecțiuni. De exemplu, există factori genetici care fac ca anumiți pacienți cu traume cerebrale să aibă o predispoziție mai mare să dezvolte epilepsie posttraumatică. Deci este o combinație, e mereu o interacțiune. Unele epilepsii sunt genetice, altele sunt structural-metabolice, dar predispoziția genetică e acolo.

 

     Credeți că înțelegerea mecanismelor genetice ar putea duce în viitor la o terapie genică?
     – Vom vedea. Posibilitatea există. Dar, în același timp, există o predispoziție genetică și la o parte din reacțiile adverse ale medicației. De aceea, viitorul este al personalizării tratamentului.

 

Crizele epileptice și declinul cognitiv

 

     Cât de mare este riscul de declin cognitiv la pacienții nou diagnosticați cu epilepsie?
     – Este o temă foarte actuală. Totuși, nu e așa dramatic. De aceea, până recent, nu a fost evaluat acest risc. Dar el există și e important să îl înțelegem. Există multe mecanisme similare pentru crizele epileptice și, respectiv, tulburările de învățare. Numeroase studii reflectă această legătură, în diferite zone ale cogniției. Este nevoie de teste specifice, nu doar de ceea ce vezi în timpul consultului, ca să identifici deteriorarea cog­nitivă produsă de epilepsie.

 

     Dar poate fi epilepsia asociată chiar cu demența în unele cazuri? Poate ajunge așa departe?
     Nu cred. De regulă nu atinge chiar demența. Dar nu știi niciodată. Pentru că pacienții cu demență, în același timp, sunt predispuși la crize în mai mare măsură decât ceilalți pacienți. Dar nu știm niciodată ce a fost mai întâi: crizele sau demența. Și, în plus, epileptogeneza are niște mecanisme similare cu formarea depozitelor amiloide. Dar asta e o zonă separată. Prima criză neprovocată poate să aibă consecințe variate: poate duce la recurența crizelor, dar poate duce și la declinul cognitiv. Dar atrag atenția că nu este în mod necesar așa, uneori urmează doar o dezvoltare normală după această primă criză neprovocată.

 

     Deci crizele nu duc atât de des la declinul cognitiv. Este acesta motivul pentru care nu știm suficient de mult despre mecanismele implicate?
     – Mai mulți autori au descris posibilitatea declinului cognitiv, investigat prin testări specifice, la un an de la criza neprovocată. Și momentan atât avem. Deci încă mai avem multe de învățat despre această relație.

 

Imperfecțiunea modelelor

 

     Privind înainte, ce strategii experimentale vi se par cele mai promițătoare pentru tratamentul epilepsiei?
     – Sunt multe modele ale epilepsiei. Și fiecare model are hibele lui. Este important de notat că eficiența medicamentelor antiepileptice în contextele de cercetare experimentală nu este întotdeauna aceeași în practica clinică. Unele medicamente au fost geniale în faza experimentală, dar nu au avut așa multe benefice în studiile clinice. Și invers.

 

     De ce?
     – Pentru că un animal nu e o ființă umană.

 

     Trebuie să găsim modele mai bune sau medicamente mai bune?
     – Ambele. Modelarea e mereu imperfectă. Nu doar în cazul epilepsiei, indiferent de boală, indiferent ce aspect al vieții umane vrei să modelezi.

 

     – Totuși, care ar fi cea mai promițătoare strategie: să modificăm structural medicamentele deja existente sau să găsim tratamente cu adevărat inovatoare?
     – Unele antiepileptice au fost descoperite din întâmplare. Începând cu fenobarbitalul, în 1911, care era un hipnotic și, din întâmplare, e antiepileptic. Pe de altă parte, au fost medicamente create special, cu un mod de acțiune bine proiectat împotriva epilepsiei. Totuși, sunt medicamente foarte eficiente, precum valproatul de sodiu, care era un solvent. Acum e unul din cele mai eficiente antiepileptice. Așa că sunt succese și eșecuri indiferent în ce direcție mergem.

 

Medicația rămâne singura strategie dovedită științific

 

     Ce studiu/studii recente au cea mai mare relevanță clinică din punctul de vedere al opțiunilor terapeutice emergente?
     – Aș spune că, pentru a obține progres în tratamentul pacienților cu epilepsie, nu te poți baza exclusiv pe medicamente. Cred că cel mai important succes în epileptologie și în managementul pacienților cu epilepsie a fost rezoluția Organizației Mondiale a Sănătății din mai anul acesta. A fost un eveniment uriaș, mai mult de 50 de țări au adoptat-o. Ea cere o abordare integrată, multidisciplinară a bolii, prevenția stigmatului, foarte importantă pentru calitatea vieții, dar și creșterea accesibilității antiepilepticelor. Este o strategie foarte bine documentată și am mare încredere în potențialul ei, pentru toate părțile interesate și în special pentru persoanele cu epilepsie. Stigmatul asociat epilepsiei este foarte ridicat nu doar în țările mai puțin dezvoltate, ci chiar și în cele mai dezvoltate țări.

 

     Cum se reflectă acest stigmat la nivelul societății?
     – Începe de la anumite restricții privind căsătoria în țările mai puțin dezvoltate, până la unele dificultăți la locul de muncă în țările mai bine dezvoltate.

 

     Este posibil să folosim bio-feedbackul pentru a controla crizele?
     – Cred că este nevoie de mai multe studii la acest capitol. Nu avem dovezi în acest sens. Trebuie să învățăm mai mult despre cum ar putea funcționa, pentru că sunt multe probleme nerezolvate, dar nu aș opta pentru bio-feedback în locul medicamentelor antiepileptice. Singura strategie dovedită științific este cea a medicației antiepileptice. Totuși, sunt o serie de aspecte comportamentale de care am putea ține cont. De exemplu, pacienții, în special cei cu epilepsie genetică, ar trebui să evite anumiți factori predispozanți, cum ar fi privarea de somn. Iar starea unor pacienți se îmbunătățește foarte mult, în anumite forme ale epilepsiei idiopatice, atunci când dorm bine și destul. Deci, pe lângă medicamentele antiepileptice, putem încerca să influențăm factorii care declanșează crizele epileptice.

 

     Ce facem dacă medicamentele nu (mai) funcționează?
     – O parte din cazuri sunt rezistente la medicamente. În jur de 20% din totalul pacienților. Iar, pentru mulți dintre ei, chirurgia ajută.

 

Când e epilepsia „rezolvată“

 

     – În ce constă chirurgia epilepsiei?
     – Intervenția este, mai mult sau mai puțin, incizia sau extirparea focarelor epileptogenice. Dacă leziunea este bine definită, intervenția poate fi de succes. Cel mai bun exemplu este scleroza hipocampului. Este o indicație bine documentată pentru operație, dar doar atunci când nu avem doar scleroza hipocampului, ci și manifestări de epilepsie. Pentru că nu ar trebui să facem această operație la pacienții cu scleroza asimptomatică a hipocampului.

 

     Când considerăm epilepsia rezolvată?
     – Există o definiție ILAE, conform căreia considerăm epilepsia încheiată după intervenția chirurgicală sau după remisia pe termen lung, când există o probabilitate scăzută să reapară crizele. Dacă pacientul întrerupe medicația și are loc o remisie lungă, stabilă, nu mai considerăm că are epilepsie.

 

     Ce sfat aveți pentru tinerii medici români?
       – Să învețe. De fapt, primul sfat este să aibă grijă de pacienții lor. Să se gândească la pacienți, să facă tot ce pot pentru binele lor, să învețe, să își împartă cunoștințele cu colegii și să învețe la rândul lor de la aceștia.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.