Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Este nevoie de un salt major în boala Parkinson, care să se adreseze și simptomelor nonmotorii

Viața Medicală
Dr. Gabriela MIHĂILESCU vineri, 5 iulie 2019
VM 27, p.8-9 -3
PETER JENNER este profesor emerit și doctor în farmacologie la Universitatea din Londra, expert mondial în modele experimentale pentru boala Parkinson, specialist în aspecte preclinice ale bolilor neurodegenerative, cu vastă expertiză în metabolismul medicamentelor și farmacocinetică.
Timp de 14 ani, a fost șeful catedrei de farmacologie King’s College Londra, a publicat peste 700 de articole peer-reviewed, multe capitole în cărţi de specialitate și monografii.

Prezent luna trecută la Poiana Brașov, la un masterclass dedicat bolii Parkinson, profesorul Peter Jenner a oferit, în exclusivitate pentru „Viaţa medicală”, un interviu despre viaţa și activitatea sa știinţifică, dedicată modelelor funcţionale și tratamentelor bolii Parkinson.VM 27, p.8-9 -1

În ultimii cinci ani aţi fost o prezenţă constantă la foarte multe manifestări știinţifice din domeniul neurologiei, organizate în România. Sunteţi membru de onoare al Societăţii de boala Parkinson și tulburări de mișcare. Vă consideraţi un prieten al românilor?
Iubesc să vin în România! Până acum cinci ani nu am fost niciodată în România, dar de atunci cred că am fost de 10-12 ori în diferite orașe: Brașov, Cluj, Sibiu, Alba-Iulia, Eforie Nord, Poiana Brașov. Am descoperit aici o ţară fascinantă, cu o istorie impresionantă, o mare diversitate de relief, un litoral care îmi place foarte mult... Am întâlnit oameni mulţi, diferiţi, foarte plăcuţi, comunicativi și prietenoși, cu care poţi purta o conversaţie pe orice temă.
Aţi studiat farmacia sau medicina?
Am studiat farmacia. Fiind primul aspirant la o educaţie universitară din familie, a trebuit să aleg singur. Știam un bărbat din localitatea mea natală, care avea o farmacie și părea să ducă o viaţă foarte bună, așa că mi-am zis: „Voi studia farmacia!”. Am avut profesori deosebiţi, care m-au inspirat, m-au învăţat chimie, farmacologie, farmacognozie (studiul plantelor medicinale). Toate acestea mi-au deschis mintea și am început să iubesc știinţa, obţinând titlul de farmacist după trei ani, iar după alţi trei ani – pe cel de doctor în metabolismul medicamentelor și farmacocinetică.
Cum aţi ajuns să vă ocupaţi de boala Parkinson?
Primul loc de muncă care mi s-a ivit a fost în departamentul de neurologie, ca biochimist. Eu până atunci lucrasem pe ficat. Am fost intervievat de profesorul David Marsden, un neurolog de înaltă clasă, specializat pe tulburări de mișcare. După interviu m-a luat cu el și mi-a arătat câţiva pacienţi cu boala Parkinson. Mi s-a părut ceva incomparabil mai interesant decât ceea ce lucrasem până atunci și așa am schimbat complet parcursul meu, începând să lucrez pentru boala Parkinson. Cred că am fost norocos să fiu la locul potrivit, la momentul potrivit.
Dar norocul fără muncă nu duce la rezultatele pe care le-aţi obţinut dv.
Sigur! Munca mea a fost mereu pusă înaintea altor lucruri. Eu muncesc 7 zile din 7, 12 ore pe zi, de zeci de ani.
V-aţi dedicat total dezvoltării medicaţiei antiparkinsoniene. Care dintre medicamentele utilizate astăzi în tratamentul bolii Parkinson au fost parte din cercetările dv.?
Când am început activitatea de cercetare exista L-Dopa, dar inhibitorii de dopadecarboxilază (DDC) erau noi. Am lucrat ceva pentru carbidopa și benserazidă. Am lucrat pentru primul agonist dopaminergic – piribedil. Apoi pentru bromocriptină, pergolid, ropinirol, pramipexol, rotigotină, pentru inhibitorii de IMAO-B (selegilina, mai puţin rasagilina), pentru inhibitorii de COMT (entacapone și tolcapone). Nu am lucrat pentru opicapone. Am cercetat multe sute de molecule în modele animale experimentale pentru boala Parkinson, dar nu toate au putut fi utilizate pentru uz uman. Cred că marile descoperiri în acest domeniu au fost deja făcute; în prezent nu s-a mai făcut un salt major în dezvoltarea altor terapii.
Sunt, în studii clinice, medicamente promiţătoare care ar putea trata sau încetini evoluţia bolii Parkinson?
În domeniul simptomaticelor, din păcate, majoritatea activităţii de cercetare se focusează tot pe L-Dopa, încercând o ameliorare a biodisponibilităţii și a timpului ei de acţiune. Se testează diferite forme noi de administrare a medicamentelor vechi. De exemplu, medicamentul IPX066 aprobat în SUA conţine L-Dopa cu acţiune prelungită și administrare de trei ori pe zi. Se caută formule noi de administrare pentru apomorfină, s-a produs amantadină cu eliberare prelungită și efecte secundare mai reduse, dar și cu administrare injectabilă.
Practic, se urmărește doar maximizarea efectului L-Dopa.
Așa este. S-au descoperit trei enzime care, odată blocate, maximizează efectul L-Dopa (DDC, COMT, MAO-B). Am fost foarte inventivi. Ne-am concentrat însă pe molecule care lovesc o singură ţintă (receptori dopaminergici, serotoninergici, noradrenergici, glutamatergici). Ceea ce nu am exploatat foarte bine a fost descoperirea unor noi abordări nondopaminergice.
Cum ar putea fi depășit acest prag?
Poate ar trebui, de exemplu, să folosim „dirty drugs”, medicamente cu farmacologie bogată care acţionează pe mai multe ţinte moleculare sau pe mai mulţi receptori în același timp, cu posibile efecte secundare specifice medicamentului, benefice. Poate ar trebui să căutăm molecule care să controleze mai mult decât un singur simptom, pentru a evita polipragmazia. Nu este ușor de atins acest deziderat. Dintre medicamentele noi cu acţiune extinsă, safinamida și zonisamida sunt interesante în boala Parkinson.

MARELE SALT, ÎNCĂ ESTE ÎN AȘTEPTARE

Cum vedeţi tratamentul bolii Parkinson în următorii 20 de ani?
Va fi foarte dificil să obţinem mai mult din medicaţia dopaminergică, trebuie să găsim altceva. Ceea ce s-a făcut cu opicapone și safinamida e un pas înainte, dar avem nevoie de un salt mai mare, care să fie realizat utilizând medicamente cu acţiune pe sistemele nondopaminergice în combinaţie cu acţiunea dopaminergică.
Adică să acţioneze atât pe simptomele motorii, cât și pe cele nonmotorii?
Aici aţi atins un punct nevralgic. Dacă astăzi controlăm mare parte din simptomele motorii, cele nonmotorii afectează cel mai mult calitatea vieţii pacienţilor. În discuţiile mele cu grupurile de pacienţi, întrebările pe care mi le pun aceștia sau îngrijitorii lor sunt în mare parte legate de simptomele nonmotorii. În boala Parkinson a existat o rezistenţă foarte mare în a accepta faptul că nu e o boală simplă, ci că este un sindrom cu nenumărate forme de boală, care necesită un tratament personalizat.
Tratamentul pentru simptomatologia motorie asociază în timp complicaţii motorii (fluctuaţii motorii, diskinezii). Ce se poate face pentru a le preveni?
Nu cred că diskineziile mai sunt o problemă mare în prezent. Medicii sunt mai precauţi în ceea ce privește dozele de tratament, administrând doze mai mici și mai frecvente. Pe de altă parte, cred că în ultimul timp tratamentul e iniţiat mai devreme. Consider că una dintre principalele cauze de apariţie a diskineziilor este degenerarea neuronilor din striat și din substanţa neagră. Dacă sunt stimulaţi mai devreme, sunt mai responsivi, iar dacă sunt stimulaţi mai târziu, devin vulnerabili.
Dacă s-ar începe cu un agonist dopaminergic cu stimulare continuă, care ar fi efectele?
Acum știm că sistemul dopaminergic funcţionează prin stimulare tonică continuă, funcţie care se pierde în timp în evoluţia bolii Parkinson. Noi am încercat să îl facem să funcţioneze nefiziologic, prin stimulare pulsatilă, administrând medicamente cu timp de acţiune redus, ceea ce sistemului dopaminergic nu îi place și reacţionează prin complicaţii motorii. Nu contează că vorbim de L-Dopa sau de agoniști dopaminergici. Dacă reușim să administrăm medicaţia antiparkinsoniană cât mai aproape de administrarea continuă, toate evidenţele demonstrează un beneficiu pe termen lung. Aici e o mică dezamăgire a noastră, ca cercetători. Am sperat că în domenii precum cel serotoninergic – sarizotanul și alţi compuși derivaţi – sau adrenergic – idazoxanul sau alţi antagoniști ai glutamatului – ar putea fi eficienţi, dar, din păcate, deși sunt molecule promiţătoare în modele animale, încă nu au ajuns să își demonstreze eficacitatea la om.

ŢINTELE FARMACOLOGICE ÎN SIMPTOMATOLOGIA NONMOTORIE

Care sunt receptorii care ar trebui studiaţi mai mult și mai atent pentru a găsi un tratament specific pentru simptomele nonmotorii?
Ar trebui să studiem mai bine sistemele cerebrale care generează simptomatologia nonmotorie. Din păcate, sponsorii nu sunt interesaţi de așa ceva. Simptomele nonmotorii afectează calitatea vieţii, există clasificări și cuantificări ale lor, dar, atât timp cât încă nu știm de unde vin, e foarte greu să identificăm ţinte farmacologice pentru a le controla.
Cât de importante sunt diagnosticul și tratamentul simptomelor nonmotorii la acești pacienţi?
Foarte importante! Tratamentul simptomelor motorii a devenit astăzi un lucru de rutină. Despre tratamentul dopaminergic știm că îi va ajuta câţiva ani, că va produce unele efecte adverse, știm aproape tot. Dar ce ne rămâne? Un pacient tratat a cărui viaţă în continuare nu e bună! Are semne și simptome vegetative, neuropsihiatrice, tulburări de somn, disfuncţii sexuale, tulburări de control ale impulsurilor. Nu știu cum e în România, dar în Anglia nu numai că pacienţii nu știu că aceste simptome sunt legate de boala Parkinson, dar nici unii medici nu știu sau le ignoră. Așa că pacienţii merg la urolog, la gastroenterolog, la psihiatru, ajungând uneori să fie mai bolnavi decât sunt de fapt. Dacă pacienţii nu descriu aceste simptome în timpul vizitei la neurolog și acesta nu îi întreabă ţintit, ele vor rămâne nediagnosticate și netratate, afectându-le calitatea vieţii.
Care este adresabilitatea la neurolog în Anglia?
Noi avem probabil peste 65 de milioane de locuitori și doar 400 de neurologi, dar nu toţi sunt specializaţi în tulburări de mișcare. Accesul la un specialist depinde de locul de reședinţă. Cred că avem și aproximativ 1.200 de geriatri, dar ei, din păcate, sunt la curent în general doar cu medicaţia clasică antiparkinsoniană. Un pacient este văzut poate o dată pe an de neurolog, dacă nu și mai rar. În rest, se ocupă medicul de familie. Ceea ce există însă în Anglia, și am înţeles că nu există în România, sunt cele aproximativ 300 de asistente medicale specializate în boala Parkinson. Unele dintre ele au și cabinete private, au și dreptul de a prescrie limitat medicaţie antiparkinsoniană. O asistentă se ocupă de aproximativ 300 de pacienţi, ea fiind prima care intră în contact cu pacientul, încercând să rezolve multe dintre problemele care apar în decursul timpului în evoluţia bolii.

„CERCETAREA NU SE TERMINĂ NICIODATĂ!”

Cum găsiţi timp pentru toate activităţile pe care le faceţi? Aveţi activităţi știinţifice și publicistice impresionante.
Când muncești cu entuziasm și îţi place ceea ce faci, poţi face performanţă. Dacă nu îţi place ceea ce faci, cred că este bine să te oprești din a face acel lucru. În echipele mele de cercetare cred că sunt un șef echitabil, plăcut, dar care cere performanţă. Nu mă interesează la ce oră vin la lucru sau când pleacă acasă, atât timp cât își fac bine treaba pe care o au de făcut. Am avut norocul să am în echipe oameni loiali și pasionaţi de munca lor. Dacă creezi o atmosferă bună de lucru, atunci munca va deveni o plăcere. Dacă ești agresiv, prea critic, nu e bine. Tinerii trebuie încurajaţi, trebuie să îi menţii activaţi, motivaţi, focusaţi pe ceea ce trebuie făcut.
De relaxat, cum vă relaxaţi? Cum vă încărcaţi bateriile?
Nu am hobby-uri intelectuale. Toată viaţa mi-am petrecut-o la universitate și în locuri unde am vorbit cu oamenii despre lucruri intelectuale. Tatăl meu a decedat când eu aveam 2 ani. Am fost crescut de femei – mama, o mătușă, sora mea –, motiv pentru care nu sunt foarte sportiv, dar știu să cos, să tricotez... chiar dacă nu practic! Trăiesc la 150 de kilometri de Londra, într-un sat, într-o casă ţărănească, construită în secolul al XVI-lea, și am două hectare de grădină. Munca fizică în grădina mea e foarte relaxantă. Când tund iarba, mintea mea se relaxează și atunci îmi vin cele mai bune idei. Când aranjez un strat de flori și, la final, constat că am terminat treaba, am un sentiment deosebit, sentimentul că am încheiat o activitate. Spre comparaţie, nimic din viaţa mea cotidiană și din munca mea știinţifică nu se termină vreodată. Cercetarea nu se termină niciodată! Îmi place foarte mult să scriu articole și să ţin prelegeri, să-i învăţ orice pot pe cei dornici să înveţe. Prefer să merg să predau într-un oraș unde oamenii vor să înveţe, sunt atenţi, interacţionează, decât în locuri unde stau toţi și se uită în telefoanele mobile și îţi dau senzaţia că știu absolut totul încă dinainte de a fi venit tu acolo. România este o ţară unde îmi place realmente să vin să ţin prelegeri și să întâlnesc oameni.

Complicaţiile motorii induse de agoniștii dopaminergici

Agoniștii dopaminergici induc complicaţii motorii prin același mecanism de stimulare discontinuă a receptorilor dopaminergici ca și L-Dopa, numai că ei sunt de intensitate mai redusă. VM 27, p.8-9 -2Odată apărute aceste complicaţii, ele se vor agrava dacă se asociază L-Dopa, chiar și în doze mai mici. Riscul apariţiei complicaţiilor motorii scade semnificativ dacă se administrează agoniști dopaminergici cu eliberare continuă; dintre aceștia, rotigotina sub formă de plasture este singurul agonist dopaminergic care acoperă 24 de ore de stimulare continuă, spre deosebire de comprimatele de ropinirol și pramipexol cu eliberare prelungită, al căror efect încetează înaintea celor 24 de ore, stimulând pulsatil neuronii dopaminergici în momentul administrării unei noi prize.

Stimularea dopaminergică continuă

Obiectivul principal care se încearcă a fi atins cu medicamentele deja cunoscute, dar cu forme noi de administrare, este stimularea dopaminergică continuă. L-Dopa/carbidopa gel intestinal este deja în uz clinic, L-Dopa administrată cu pompă subcutanat sau cu pompă și plasture subcutanat și transdermic se află în faza II de studiu, L-Dopa pulbere inhalatorie este în studiu de fază III. VM 27, p.8-9 -4Apomorfina administrată subcutanat cu pompă sau pen se află deja în uz clinic, la fel și cea administrată transdermic și subcutanat prin plasture și pompă, dar la scară mai redusă. Apomorfina administrată sublingual este în studiu de fază III, iar cea administrată inhalator – în studiu de fază II. Rotigotina administrată transdermic prin plasture este în uz clinic, fiind utilizată ca monoterapie sau în asociere, cea cu administrare subcutanată e în studiu de fază I, iar cea inhalatorie a încheiat studiul de fază II, dar nu s-a mai continuat cercetarea. Selegilina sublingual se află în studiu de fază IV. Se studiază și dispozitivele de injectare, existând speranţe pentru dezvoltarea unor pompe cu senzor care să injecteze medicaţia în funcţie de concentraţia plasmatică a unui anumit compus.

Etichete: Boala Parkinson prof. Peter Jenner

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.