Prof. dr. Petre Brătilă, fost decan al Facultăţii de Medicină Militară din cadrul Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” și fost director general al aceluiași spital, este printre puţinii chirurgi din lume specializaţi în efectuarea de tehnici de tratament pentru cancerul de col uterin cu conservarea potenţialului reproductiv și hormonal al femeii.

A absolvit Facultatea de Medicină Generală Militară din București (1973). Doctor în știinţe medicale (1999). Specializare în oncologia ginecologică în Olanda, Belgia și Germania. Este general maior și fondatorul departamentului de Obstetrică-Ginecologie al Spitalului Euroclinic din Capitală.

Cancerul de col uterin este o boală frecvent întâlnită la grupa de vârstă de până în 45 de ani, această grupă de vârstă reprezentând 25-25% dintre toate cazurile de cancer de col. România se află în topul mortalităţii prin cancer de col uterin și în topul formelor grave sau surprinse în stadii avansate, în Uniunea Europeană, deși vorbim despre o boală care poate fi depistată relativ ușor.

Soluţia pentru formele incipiente de cancer de col uterin încă este una chirurgicală radicală, prin care se extirpă uterul în întregime, cu colul uterin, anexele, ganglionii din pelvis și căile de difuzare a celulelor neoplazice, respectiv parametrele, ne explică prof. dr. Petre Brătilă: „Ca urmare, nu există nicio șansă ca femeile care sunt supuse acestor intervenţii să mai poată procrea vreodată sau să aibă o activitate hormonală normală”.

Femeia are ciclu menstrual și hormonal normale
și se consideră, din punct de vedere biologic, integră.

Vestea bună este că în lume, dar și la noi, se folosesc anumite tehnici minim invazive de tratament conservator în acest tip de cancer, cu conservarea potenţialului reproductiv și hormonal al femeii. „Practic, femeia își păstrează uterul, trompele, ovarele, poate avea menstruaţie, poate procrea”, spune prof. dr. Petre Brătilă, unul dintre puţinii chirurgi din lume specializaţi în efectuarea acestui tip de tehnici. Aflăm, în cele ce urmează, care sunt aceste tehnici și ce indicaţii au ele, chiar de la prof. dr. Petre Brătilă.

Intervenţie cu invazivitate minimă

Ori de câte ori aveţi ocazia, declaraţi că în România există o tradiţie în chirurgia conservatoare a cancerului uterin...

Așa este. Profesorul Eugen Aburel a inventat, în anii ‚50 ai secolului trecut, o tehnică chirurgicală prin care păstra o porţiune din uter și extirpa partea bolnavă. Acest concept a fost preluat de profesorul Daniel Dargent din Franţa, în 1983, care a imaginat o tehnică de tratament conservativ pentru formele incipiente de cancer uterin.

Principala problemă care se punea era dacă această boală este surprinsă într-un stadiu local sau dacă celulele tumorale au migrat în ganglionii pelvici. Daniel Dargent a introdus tehnica de laparoscopie, respectiv tehnica de ganglioni sentinelă, evaluare care până atunci nu se putea face decât pe piesele operatorii, după ce se realiza operaţia completă.

Cum se poate realiza practic această intervenţie conservativă?

Trachelectomia radicală se poate realiza prin mai multe metode, fiecare dintre ele având ca prim timp identificarea ganglionului sentinelă. Ulterior se trece la extirparea locală a colului uterin și a elementelor care drenează celulele neoplazice, respectiv a parametrelor.

Această intervenţie se poate face pe cale vaginală – se numește trachelectomie radicală vaginală –, pe cale abdominală deschisă, laparoscopică și, în ultima perioadă, pe cale robotică. Toate sunt cu invazivitate minimă.

Care este mai efi­cientă?

Eficienţa lor este, se pare, egală din punct de vedere statistic. Alegerea depinde de abilităţile și de dotarea care există în unitatea sanitară unde se realizează. Costurile însă variază. Cea mai ieftină este trachelectomia vaginală, iar la polul opus se află trachelectomia robotică.

Dar din punct de vedere chirurgical, niciuna dintre metodele enumerate nu poate să ofere acurateţea pe care o poate realiza robotul. În chirurgia robotică, gradul axial de libertate al unui instrument este de 270 de grade. Adică exact cât poate să facă mâna umană.

Chirurgia laparoscopică se oprește undeva la 180 de grade. Acest aspect oferă posibilitatea efectuării operaţiei cu cea mai mare precizie, pentru că ea se face pe lângă vasele mari, pe lângă ureter și pot exista complicaţii derivate din anomalii anatomice sau din varii motive, inclusiv din cele ce ţin de abilitatea chirurgului.

Dorinţa femeii, un criteriu important

Care sunt criteriile de eligibilitate pentru o astfel de intervenţie?

Criteriile de admitere a unei paciente cu cancer de col incipient în teritoriul conservativ sunt destul de stricte. Primul criteriu este dorinţa femeii de a procrea. Urmează o listă de cinci sau șase criterii care au detaliere pur tehnică, apropo de invazia limfo-vasculară, de tipul de tumoră, tipul de celulă din care este formată tumora ș.a.m.d.

Eu am introdus ca al doilea criteriu, în urma experienţei de peste 16 ani cu această tehnică, dorinţa femeii de a-și conserva feminitatea și integritatea corporală.

Pe ce considerente aţi introdus acest criteriu?

Am introdus acest criteriu pentru că am constatat că din numărul mare de femei pe care le-am operat – 86 –, doar 15 au născut. Și le-am întrebat pe fiecare în parte: „Dar o sarcină nu vă doriţi?”. Multe au spus că deocamdată nu.

Erau mulţumite pentru faptul că aveau un ciclu hormonal normal, pentru că știau că au integritate corporală și multe au deviat de la această primă dorinţă, au trecut la cel de-al doilea criteriu.

În momentul în care îi spui unei femei, mai ales tânără, că are cancer uterin îi cade cerul în cap. Este o traumă psihologică îngrozitoare. Și am avut revelaţia să consult astfel de femei care se puteau încadra la tratamentul chirurgical conservativ și să văd cum efectiv înfloresc în momentul în care le spuneam că există o șansă.

Se scoate colul, se conservă uterul

Este o intervenţie complicată?

Este complicată, dacă vorbim de o operaţie pe cale deschisă, laparoscopică sau robotică, pentru că nu scoţi un organ, conservi un organ și asta e foarte greu. E foarte dificil din punct de vedere chirurgical, anatomic.

Uterul și colul uterin alcătuiesc un întreg, iar eu conserv secţiunea uter. Ca să conserv uterul, eu trebuie să-l deconectez de col, iar el are surse vasculare, nervoase, ureterele trec exact prin zona respectivă și trebuie făcute anumite manevre chirurgicale ca să le îndepărtez din câmpul operator.

Am primit în echipa mea numai oameni care au fost dedicaţi pentru așa ceva: să știe și chirurgie laparoscopică, și chirurgie vaginală.

Mai mult decât atât, după ce se reușește deconectarea colului de uter trebuie anastomozat vaginul, făcută legătura între uter și vagin direct, ceea ce nu e foarte simplu. Pe cale vaginală este extrem de simplu și de aceea am ales această metodă.

În ce constă simplitatea acestei metode pe care o aplicaţi?

Dacă în chirurgia laparoscopică și robotică poate să îţi fie frică de producerea unei leziuni – o leziune ureterală este ceva foarte grav în ginecologie –, în chirurgia vaginală nu ai nicio teamă, pentru că abordul nu este de sus în jos, este de jos în sus.

Toate structurile care sunt la nivelul colului le ridici pur și simplu, pe când celelalte tehnici vin de sus în jos. Trebuie să pătrunzi în el. În plus, eu optez pentru chirurgia vaginală pentru că am antrenament deosebit în latura aceasta și pentru că evoluţia postoperatorie este foarte ușoară.

Aţi întâlnit și cazuri de cancer de col uterin depistat în timpul sarcinii?

Da, două. Într-unul boala a fost depistată când pacienta avea 14 săptămâni de sarcină. Încercase de cinci sau șase ani să rămână gravidă, dar fără rezultat. Mi-a spus: „Cu orice risc eu vreau să duc sarcina la capăt”. Soluţia în cazul ei, având o sarcină mică, la sfârșit de trimestru 1, ar fi fost histerectomia în bloc cu sarcina.

Am aplicat procedeul de trachelectomie radicală vaginală: laparoscopic, am identificat ganglionii sentinelă, care au fost negativi, am făcut operaţia pe jos și am închis pur și simplu uterul printr-un serclaj. Am operat-o la 32 de săptămâni, am făcut operaţie cezariană, iar acum are un copil de 6 ani.

Al doilea caz a fost similar, însă o sarcină mare. Pe la 20 de săptămâni i se spusese femeii că trebuie făcută întrerupere de sarcină. I-am făcut aceeași operaţie, a născut și acum este bine.

Citește și: Țara care aproape a eliminat infecțiile cu HPV