Hernia, prin
definiţie, înseamnă ieşirea unui organ din cavitatea peritoneală, în care se
găseşte în mod normal, printr-o zonă a peretelui abdominal, cu o rezistenţă mai
scăzută. Aceasta nu se vindecă de la sine, tratamentul chirurgical este singura
soluţie de reparare. El poate fi clasic sau laparoscopic, în funcţie de anumite
caracteristici ale pacientului şi ale zonei afectate. Conf. dr. Ion Daniel, şeful clinicii Chirurgie III, Spitalul
Universitar de Urgenţă Bucureşti (SUUB) explică pentru „Viaţa medicală“ ce
înseamnă o operaţie de hernie în prezent şi de ce depinde succesul ei.
Catedra noastră este
patul bolnavului
– Lucraţi într-un spital de urgenţă.
Operaţiile de hernie nu fac parte din categoria intervenţiilor de urgenţă. Cum
de o găsim aici la SUUB?
– Hernia poate părea, din afară, o boală banală, uşor
rezolvabilă, dar ea rămâne în continuare una dintre cele mai frecvente
intervenţii chirurgicale efectuate într-un serviciu de chirurgie generală. În
afară de asta, standardele medicale şi chirugicale au suferit transformări
spectaculoase: eu nu pot să mai fac astăzi intervenţiile chirurgicale pe care
le-am învăţat în timpul facultăţii, pentru că aş fi depăşit. Este o realitate
pe care o trăim. În plus, SUUB este un spital universitar de urgenţă, iar
statutul acesta de spital universitar impune nişte rigori. Noi trebuie să dăm
tonul în specialitatea pe care o reprezentăm. Avem o dublă afiliere, o dublă
subordonare, iar activitatea noastră se supune acestor două direcţii: pe de-o
parte, îngrijirea bolnavilor, pe de altă parte, funcţia şi activitatea
didactică.
– Şi cum se împletesc cele două direcţii?
– În cadrul învăţământului superior medical, facultatea
este chiar aici. Catedra noastră este patul bolnavului, masa de operaţie, sala
de demonstraţie. Medicina nu se poate învăţa numai la catedră sau numai din
practică. Nu este un meşteşug, ci o ştiinţă care necesită cunoştinţe teoretice
aplicate efectiv asupra corpului uman. Şi lucrul acesta se face într-un spital
sau o clinică universitară. Studenţii noştri din anii trei–patru încep să
pătrundă în spital să ia contact cu obiectul muncii lor: pacientul, omul
bolnav.
– În ce măsură mai sunt frecvente herniile în
zilele noastre, când efortul fizic al omului este mult diminuat?
– Încă rămâne o patologie frecventă, pentru că hernia nu
este legată neapărat de efortul fizic propriu-zis. Vorbim aici de o anumită
structură a colagenului, care la oamenii ce fac hernie este de calitate mai
slabă, cu o rezistenţă redusă. Practic, hernia este o afecţiune a colagenului.
Lucrul acesta s-a dedus din observaţiile de-a lungul a aproape o sută de ani;
astăzi sunt şi documentate histologic. Această patologie este şi va exista în
continuare, pentru că este o predispoziţie congenitală care doar aşteaptă
momentul când factorii de mediu, solicitările etc. să o evidenţieze şi să o
aducă în prim-plan.
Noua „vacă sacră” a
herniologiei
– Metodele moderne de reparare a herniilor au
la bază materiale speciale de protezare. Care a fost evoluţia acestora în timp?
– Practic, vorbim de chirurgie herniară, doar după apariţia
asepsiei, a antisepsiei şi anesteziei, pentru că nu se poate concepe o astfel
de chirurgie în afara controlului durerii şi a infecţiei. Asta înseamnă
sfârşitul secolului al XIX-lea, începutul secolului al XX-lea. Timp de aproape
50 de ani, până în 1950, hernia s-a rezolvat cu mijloacele proprii ale
organismului, prin resuturarea zonei slăbite a peretelui abdominal cu
ţesuturile proprii. Această reparaţie tisulară avea un oarecare beneficiu, dar
şi o rată de recidivă foarte înaltă: mergea până la 40–50%, într-o perioadă
relativ scurtă. Un adevărat big-bang al acestui domeniu a fost introducerea,
pentru prima oară, de către chirurgul german, Üsher (n. red. Francis C. Üsher), a unui petic de polipropilenă în zona
hernială pentru a o întări. Prin anii ’90, aceste materiale au fost pe deplin
consacrate şi acceptate, moment în care s-a introdus şi conceptul de gold standard (standardul de aur). În
herniologia contemporană, standardul de aur îl reprezintă tocmai folosirea
acestor plase chirurgicale de polipropilenă.
– Lucrurile au evoluat, tehnologiile s-au
dezvoltat şi iată-ne ajunşi în mileniul trei…
–
Da, lucrurile au evoluat, pe de-o parte, ca urmare a cerinţelor pieţei medicale
şi chirurgicale, iar pe de altă parte, datorită valului acesta de tehnologie şi
de cunoştinţe, care vine din spatele nostru, odată cu noi, şi ne poartă cu el.
A venit epoca chirurgiei laparoscopice, care a adus o altă revoluţie nu numai
în chirurgia abdominală, pe care o practicăm noi, ci şi în ortopedie,
toracoscopie. Această metodă ne permite să introducem în abdomen o asemenea
proteză textilă, pe cale laparasocopică, cu care să realizăm un baraj mult mai
eficient, pe dinăuntru, în zona mai slăbită a peretelui. Iarăşi, entuziasm –
„de-acum asta este soluţia, asta este noua «vacă sacră» a herniologiei“ – şi
critici. Experienţa ne arată însă că fiecare metodă trebuie adaptată tipului de
pacient şi tipului de leziune, de boală.
–Cu alte cuvinte, nu poate fi aplicată
tuturor pacienţilor cu aceste probleme?
– Nu. Fiecare tehnică
îşi are candidaţii ei şi indicaţiile ei. Există pacienţii la care în continuare
sunt indicate tehnicile tisulare, deci cu material propriu: la un copil, la un
om tânăr, un om la care structura ţesutului nu este alterată, ci este doar o
anomalie congenitală pe care o corectăm, este indicată această intervenţie. La
o persoană cu o hernie voluminoasă însă, proteza textilă se pune pe cale
deschisă. Laparoscopia presupune
anestezie generală şi insuflarea în abdomen a unei cantităţi de gaz care
reduce, limitează mişcările respiratorii şi expune la complicaţii. Pentru
oamenii în vârstă, mult mai recomandată este anestezia locală şi montarea
protezei pe cale deschisă. Asigură o rată foarte ridicată a succesului şi o
recuperare foarte bună.
– Spuneţi-ne câte
ceva despre materiale şi costurile lor.
– Principalul cost în
acest domeniu a fost până nu demult materialul, care se reducea la o plasă de
poliproprilenă sau din alte materiale. Dar şi plasa de polipropilenă este de
mai multe calităţi şi de mai multe feluri: cele mai ieftine costă 20–25 de
euro, dar există materiale şi de 100 sau 200 de euro. Un material ieftin este
mai grosolan, mai rigid, iar cicatricea pe care o induce este mai cartonată,
mai puţin elastică şi poate să-i genereze neplăceri pacientului. Nu recidivează
hernia, nu există riscul de respingere sau de alte neplăceri ulterioare în
raport cu cele mai bune materiale, dar aici e vorba de confortul lui
postoperator.
–Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
acoperă ceva din aceste costuri?
– Pentru proteza de bază, cea ieftină, de câţiva ani Casa
acoperă costurile. Este o proteză foarte bună pentru România şi pentru
cerinţele noastre.
– V-aţi referit la confortul postoperator al
pacientului. Cum putem cuantifica succesul unei asemenea intervenţii, din
acest punct de vedere?
– Dacă discutăm în aceşti termeni, un rezultat chirurgical
astăzi, conform standardelor internaţionale, se judecă după ceea ce se numeşte quality of life (calitatea vieţii
postoperatorie). Este un indicator care trece dincolo de complicaţiile
imediate: sângerare, supuraţie, durere, fistulă sau alte neplăceri postoperatorii.
De exemplu, pacientul care are o proteză de calitate nici nu simte prezenţa ei,
nu simte o limitare, o insatisfacţie de vreun fel, e ca nou. Poate de aici şi
această preocupare de aprofundare a acestui domeniu care pare banal. Şi
standardele oamenilor au crescut foarte mult. E normal până la un punct să
aibă aşteptări, dar aşteptările acestea trebuie bazate şi pe posibilităţi:
preţul protezei, al intervenţiei propriu-zise – chirurgia laparoscopică are
nevoie de o întreagă tehnologie, de exemplu.
Operaţia care poate
să trăiască şi 50 de ani
– În trecut, operaţia de hernie era
considerată operaţia rezidentului. Îşi mai păstrează acest statut?
– Astăzi nu mai este de conceput aşa ceva, pentru că s-au
descris o mulţime de detalii tehnice legate de nervii regiunii, de alte
structuri şi complicaţii în timp, în aşa fel încât oamenii din zilele noastre
vor ca după o operaţie de hernie să se simtă mai bine ca un om sănătos. Adică
această operaţie nu mai este apanajul unei intervenţii făcute en passant, la sfârşit de program, de un
începător – este o intervenţie de la care se aşteaptă o calitate ridicată a
vieţii. Lumea este fascinată de domeniile de vârf ale medicinii, ale chirurgiei
– transplanturi de organe, celule stem, alte vârfuri ale cercetării
fundamentale, bolile rare. Un pacient cu un cancer rezolvat în mod spectaculos
poate să mai trăiască, doi ani, cinci ani, zece ani, câte zile o mai avea, dar
de multe ori, un pacient cu hernie, în general, este un om tânăr, un om care-şi
va purta această corecţie chirurgicală încă 30, 40, 50 de ani, un om care are o
activitate socială, câştigă, îşi îngrijeşte familia. Din acest punct de vedere
nu e spectaculos, trece aproape neobservat, dar pentru omul respectiv, pentru
familia lui, pentru grupul lui social şi pentru societate, este un mare câştig.
Operaţia mea poate să trăiască şi 50 de ani.
– Una dintre complicaţiile foarte prezente
este supuraţia protetică. În trecut se considera că, de fapt, este vorba de
rejetul protezei…
– Rejetul protezei este un mit, care a fost livrat de multe
ori de doctori pacienţilor: „Domnule, organismul dumitale nu a suportat proteza
şi a suferit un proces de rejet, o supuraţie, o infecţie apărută pe material!“.
Orice material străin este expus acestui risc pentru că este inert, el nu are
globule albe să lupte contra infecţiei. Protezele ieftine, odată infectate, în principal sunt îndepărtate, dar cu o proteză
de calitate, cu anumite
caracteristici, chiar dacă s-a întâmplat să apară o supuraţie, cu mijloace
conservatoare – lavaj, pansament, irigaţie cu antiseptice, antibiotice – se
poate obţine cicatrizarea chiar în câmpul acesta infectat.
– Spre ce se îndreaptă herniologia?
– Viitorul în
herniologie va fi al tehnicilor minim invazive şi al materialelor protetice. O
direcţie nouă o reprezintă biomaterialele. Unele agenţii naţionale de sănătate
au rezerve – FDA, în speţă –, altele – europenii – au elan de a introduce
bioproteze sau biomateriale. Bioprotezele sunt culturi celulare, ţesuturi
obţinute în laborator, care să peticească o zonă slabă a peretelui. Aceasta
cred că este o adevărată cale revoluţionară. Dacă ar fi să fac o previziune, aş
spune că de la aceste celule stem aşteptăm soluţii tehnologice: să putem
introduce o astfel de cultură celulară care să repare, să întărească, să
sigilieze o zonă deficitară în organism. Şi vârful acestei revoluţii în
biologie ar fi ca această cultură celulară să se obţină din organismul propriu
al pacientului. O celulă stem proprie care să nu mai depindă de
compatibilităţi, incompatibilităţi ş.a.m.d. Nu cred în viitorul celulelor
recoltate la naştere.
.jpg)
