Răzvan Cherecheș este
profesor universitar de servicii și politici de sănătate publică, la Facultatea
de Științe Politice, Administrative și ale Comunicării din cadrul Universității
„Babeș-Bolyai” Cluj-Napoca. Aici a fondat Centrul pentru politici de sănătate
și sănătate publică. A reușit să acrediteze și organizeze un nou program de
studii de licență, de servicii și politici de sănătate publică, singurul cu
acest profil disponibil studenților din România.
România, în urmă cu trei filosofii
– Cu ce gânduri ați pornit Centrul de
sănătate publică și politici de sănătate?
– În facultate, am fost implicat în
Organizația Studenților Mediciniști și în Federația internațională a
asociațiilor studenților mediciniști, am participat la conferințe
internaționale și la multe proiecte internaționale cu alți studenți, în general
pe promovarea sănătății și pe ceea ce am descoperit ulterior că era sănătate
publică. Așa mi-am dat seama că, în România, nu avem, de fapt, sănătate
publică. La noi, ce se face sub numele de „sănătate publică” în universitățile
de medicină este paradigma biomedicală din 1950. Nu a fost actualizată, deși de
atunci au mai trecut încă două paradigme: „promovarea sănătății”, apoi paradigma
implicării comunității în sănătatea publică. Și acum deja se trece în faza
următoare, abordarea globală sistemică. După ce am terminat facultatea, am
rămas cu această pasiune pentru sănătatea publică, am făcut un doctorat în
domeniu și mi-am dat seama că, în România, cercetare autentică în sănătate
publică nu se face. Atunci, împreună cu câțiva colegi am pornit Centrul, am
început să aplicăm pentru proiecte și să lucrăm cu studenți.
– Cum ați încercat să schimbați paradigma?
– Paradigma pe care am folosit-o pentru
sănătate publică este una interdisciplinară. Sănătatea publică este medicină
doar în mică parte. Implică sociologie, psihologie, științe politice,
administrație publică, științe economice, matematică, mediu, medicină
veterinară, se află la intersecția tuturor acestor științe, absolut tot ce are
impact asupra stării de sănătate a populației. Michael Marmot, de la University
College London, zicea că orice minister e ministerul sănătății. Ministerul
Transporturilor, pentru că, dacă nu sunt drumuri, nu ajung ambulanțele.
Ministerul Agriculturii: dacă nu se face mâncare, se folosesc pesticide,
iarăși, rezultatul se vede în starea de sănătate a populației. La noi,
universitățile de medicină din România pregăteau medici specialiști în sănătate
publică, dar nicăieri în lume medicii nu lucrează singuri, coordonează echipe
de oameni care știu să dezvolte programe, să le implementeze. Un medic este
format să facă diagnostic și tratament. Atât. Asta face toată facultatea. El nu
învață să facă analize de sistem, să implementeze proiecte, să dezvolte
proiecte. Și la nivel de metode de cercetare, educația lor e foarte limitată.
Fiecare ministru al sănătății decide cine trăiește și
cine moare
– Acesta este motivul pentru care ați
ales să creați centrul în cadrul Universității „Babeș-Bolyai” și nu la o
universitate de medicină?
– Inițial, interesul meu a fost pe politici
de sănătate. Politicile de sănătate sunt parte din domeniul mare al politicilor
publice, universitățile de medicină nu au nicio treabă cu politicile de
sănătate. La niciuna dintre ele nu există vreun curs sau program pe politici de
sănătate. Singura universitate din România pe vremea aceea care avea ceva pe
politici publice era Facultatea de Științe Politice, Administrative și ale
Comunicării de la UBB. Și atunci i-am abordat pe ei să le propun o colaborare
pe partea de politici de sănătate. Și ei au fost interesați. A fost un mediu
extrem de fertil, de aici am început să mă dezvolt. Traseul sănătății publice a
fost similar în Statele Unite, de exemplu, unde inițial s-au despărțit de
medicină și acum încep să se întoarcă, să colaboreze mai strâns. Dar, ca să
dobândească identitate, trebuie să se despartă. Peste tot în lume unde
sănătatea publică e integrată în universitățile de medicină, nu funcționează
eficient. Pentru că medicii au o abordare limitată. E diferență de paradigmă.
Medicii vor să salveze fiecare viață. În sănătate publică, ideea e să
îmbunătățești statistica, să gândești la nivel de populație. Știi că oamenii
vor muri. Fiecare ministru al sănătății decide cine trăiește și cine moare. Nu
se spune chestia asta. Dar, în momentul în care te decizi că prioritatea este
mortalitatea infantilă, practic vor fi oameni care au diverse cancere care or
să moară, pentru că resursele au fost mutate de acolo. Sănătatea publică asta
face: încerci să îmbunătățești supraviețuirea, știind că unii oameni vor muri.
Medicii vor să îi salveze pe toți. Or, asta duce inevitabil la faliment.
Import de know-how, student cu student
– Cum v-ați ales colaboratorii din afara
țării?
– De la început, Universitatea din Iowa a
fost principalul nostru partener și tot personalul nostru a fost cel puțin șase
luni în Iowa, la training. Între timp, ne-am extins, am lucrat și cu University
of California, Berkeley, University of California, Los Angeles, University of
Michigan, Michigan State University.
– De ce Iowa în primul rând?
– Iowa seamănă foarte mult cu România, în
sensul că are o populație rurală extrem de mare, cu nivel redus de alfabetizare
în sănătate și la care accesul e dificil. Ei lucrau de mai mulți ani în estul
Europei, aveau un program pe dezvoltare de capacitate în sănătate rurală și
sănătatea mediului. Noi i-am găsit, am luat legătura cu ei și am început să
colaborăm. La început eram beneficiari; acum, împreună cu ei, avem mai multe
proiecte în care dezvoltăm capacitate în Armenia, Georgia, Moldova, din postura
de parteneri. Domeniul mare în care lucrăm acum este prevenția rănirilor și a
violenței. Acesta e un domeniu pe care noi l-am adus în România. S-a mai lucrat
câte ceva pe ici, pe colo, dar cu Poliția Română lucrăm din 2007 la prevenirea
accidentelor și îmbunătățirea supraviețuirii.
– Cum a evoluat acest proiect?
– Inițial am fost beneficiari în proiect.
Am trimis oameni din România în SUA și acolo au făcut un training de șase luni.
Pe urmă a venit câte un studiu-pilot aici. Au început să lucreze, să aplice cu
proiecte. De exemplu, Diana Dulf, coordonatoarea acestui program în România, a
fost printre primii care au mers și, după ce s-a întors, s-a integrat în
rețeaua europeană de cercetare. Acum coordonează un proiect finanțat de DG
Justice de la Comisia Europeană. E un program implementat în șapte țări
europene pe violență domestică, mai exact pe trainingul medicilor din
obstetrică și ginecologie, să recunoască violența domestică. Ei sunt expuși
deja. Că ajung la ei femeile care au fost abuzate, dar nu sunt pregătiți să
recunoască și să răspundă. Și a mai fost un program asemănător, în care am fost
parteneri, dar cu medicii urgentiști, program care a mers foarte bine în Cluj
și în Târgu Mureș.
„Oamenii din minister nu înțeleg sănătate publică”
– Cum alegeți temele de cercetare? Sau văaleg ele, în sensul că există anumite programe, priorități de finanțare?
– Cercetare finanțată din România nu mai
avem aproape deloc. Cercetarea nu e o prioritate pentru Guvernul României. Nici
pentru acesta, nici pentru cel de dinainte. De când PSD e la guvernare,
cercetarea a cam dispărut. Așa că aplicăm pentru finanțare la Comisia
Europeană, la National Institute of Health, în SUA, deci mai mult la finanțări
internaționale, mergând pe două linii: nevoile locale și interesul
finanțatorului. Numai că, până acum, sincer, de câte ori finanțatorul avea câte
un interes, la noi totdeauna era o problemă. Pentru că noi avem probleme pe
toate liniile. Când vine vorba de sănătate publică, în România, nu se face
nimic. Programele naționale de sănătate sunt, de fapt, programe medicale și
finanțarea lor e ridicolă.
– În sensul că programele se axează pe
tratament?
– Să luăm de exemplu programul național de
tuberculoză, prin care se dă tratament. Noi avem probleme cu TB din cauza
faptului că nu există aderență la tratament. În toate țările sunt plătiți
asistenți sociali care se duc de trei ori pe zi acasă la om și se uită când ia
medicamentul. Pentru că așa funcționează. Dacă omul nu își ia medicamentul...
La noi, banii se duc în clinicile de pneumologie. Și în toate domeniile, dacă
ne uităm, e același lucru. Pe programul național de diabet, sunt bani pentru
spitale, pentru centrele de diabet, nu-s bani pentru prevenție, nu-s bani
pentru creșterea aderenței. În mod normal, într-un sistem de sănătate, ideea ar
fi să îi ții pe pacienți să nu intre în spital. Să îi ții sănătoși. Pentru că
îngrijirea în spital e extraordinar de scumpă. Cea mai mare parte a banilor ar
trebui să meargă spre a împiedica pacienții să ajungă în spital. Or, la noi,
pentru faza de prevenție nu se dă nimic. La noi, peste 90% din bani se duc
pentru funcționarea spitalelor.
– Îmi amintește de un editorial al dvs. din
„Viața medicală”. Totuși, cum ar putea să se schimbe această abordare, faptul
că se investește atât de puțin în prevenție?
– Avem o problemă cu lipsa de capacitate.
Problema e că nici oamenii din minister nu știu, nu înțeleg sănătate publică.
Abordarea medicală e profund limitată. Există medici care au făcut saltul și
care înțeleg, dar marea majoritate nu. În momentul în care iei un chirurg și îl
pui să conducă un sistem de sănătate, nu are cum să funcționeze, pentru că
gândirea lui e limitată de propriul training și de felul în care funcționează.
Un medic, prin definiție, funcționează într-un cabinet, cu un pacient. Trebuie
să se gândească la nivel de sistem, la nivel de alocare de resurse, de
stabilire de priorități, de identificare a nevoilor, sunt chestii de
metodologie, procesul de identificare a nevoilor are o metodologie de cercetare
clară. Noi avem un proces de colectare a datelor extrem de deficitar. Și,
ținând cont că nu avem capacitate, am pornit programul acesta de licență de trei
ani în sănătate publică. Premisele au fost: medici specialiști în sănătate
publică sunt formați, dar sunt puțini. Și chiar dacă ar fi să lucreze,
presupunând că ar fi poziții pentru ei, deși nu sunt, nu ar avea cu cine să
lucreze. Pentru că ai nevoie de cineva care să înțeleagă, să aibă limbaj comun,
să știe să facă analiza sistemului, să știe să dezvolte intervenții, să știe să
le implementeze, de management de proiect, de fapt. Și programul nostru de
licență în sănătate publică este unul interdisciplinar, e complet în limba
engleză – singurul în limba engleză din estul Europei. Aducem în fiecare
semestru profesori din străinătate. Ideea e să dezvoltăm un grup de oameni care
să intre în sistem, să înceapă să lucreze și să aibă un limbaj comun. În momentul
de față, îi cam absoarbe piața de consultanță. Pentru că absolvenții noștri au
aptitudini transversale extrem de solide (insistăm să știi să scrii proiecte,
să faci evaluări, să lucrezi în echipă, să faci o analiză, să recrutezi o
echipă). Acum avem și programe de masterat și doctorat în sănătate publică. Noi
am integrat sănătatea publică în domeniul științelor administrative.
Sistemul nu știe că are nevoie
– Dar ați vrea ca absolvenții să fie
cumva absorbiți de sistemul de stat. Așa ați vedea schimbarea?
– Deocamdată, mediul privat e mai deschis.
De exemplu, avem colaborări cu firme de IT care fac soft pentru spitalele
publice sau private din România și care ne-au abordat, pentru că aveau IT-iști
care știau să facă softul și medici care știau să se ocupe de problemele
medicale, dar pe nimeni care să poată să analizeze spitalul la nivelul de
sistem. Și noi exact pe partea asta intervenim.
– Toate bune și frumoase, dar cum facem
ca acești oameni să ajungă unde e cea mai mare nevoie de ei, în sistemul public?
– Aici a fost o dilemă. În momentul de față
sistemul nu are nevoie pentru că nu știe că are nevoie. Noi, cu cercetarea,
suntem un grup performant, noi ne generăm banii din cercetare. Până la 90% din
bugetul departamentului nostru vine din cercetare. Până acum, în ultimii zece
ani, am fost implicați în proiecte de peste 20 de milioane de dolari. Am pornit
toată această parte educațională pentru că înțelegem că e nevoie de oameni
competenți și care înțeleg domeniul. Puteam să stăm până înțelegea în sfârșit
și România, la fel cum înțeleg toate țările din jur că e nevoie de specialiști
în sănătate publică, și abia atunci să pornim programul sau să îl pornim noi
înainte ca în momentul în care ăștia înțeleg în sfârșit să existe grupul pe
piață. Avem parteneriat cu Universitatea din Sofia, ei au peste trei sute de
studenți pe an la sănătate publică. Că tot ne place nouă să ne comparăm cu
Bulgaria și să ieșim mai bine. În Slovacia, cu care suntem parteneri, la o
singură universitate au trei sute și ceva de studenți la sănătate publică.
Pentru că sistemul înțelege că are nevoie de ei și îi absoarbe. La noi,
raportarea datelor se face prost, pentru că medicii sunt supraîncărcați în
spitale și nu există acel strat intermediar. Ai medici și asistente și nu
există grupul care să se ocupe de partea de administrare propriu-zisă, de
managementul datelor, de valoarea satisfacției.
Nu există respect pentru date
– Că tot veni vorba de date, cum vă
limitează în proiecte raportarea defectuoasă a datelor?
– Trebuie să ne colectăm singuri datele.
Le colectăm de la zero. Nu putem să avem încredere. Nu există respect pentru
date. De aceea și avem cea mai mică rată a infecțiilor nosocomiale din lume.
– Pentru că subraportăm.
– Da. Și educația medicală e defectuoasă
în privința asta. Sunt invitat des de organizațiile studențești, să le fac
prezentări. De exemplu, la un training despre cum să îți prezinți lucrarea de
licență, am văzut niște prezentări făcute de medici rezidenți tineri, medici
deștepți, aduși ca exemple de bune practici. Și toți trei au recunoscut extrem
de senini că au ajustat datele, că le-au modificat ca să iasă bine clinica. Și
nu li se părea o problemă, ci absolut firesc. Eu le-am spus pe urmă că sunt
absolut șocat. Într-o țară civilizată, e sfârșitul carierei. Și aici e o mare
problemă. Nu există training serios pe etică în tot sistemul medical. Este un
aspect pe care noi insistăm foarte mult: etica cercetării. De etică
profesională nu mai vorbesc. Fiecare caz de genul acesta ar trebui analizat în
spital și discutat. Nu ar trebui promovate medicamente, formularul de evaluare
a satisfacției nu ar trebui aplicat în spital de față cu cei de care tu depinzi
ca pacient, sunt multe elemente. Dar părerea mea e că etica e un element
central în modernizarea sistemului.
– În raportul de țară al Comisiei Europene
și în recomandările specifice făcute anul acesta României sunt menționate din
nou plățile informale.
– La ultimele evaluări, suntem una dintre
puținele țări în care plățile informale constituie un obstacol în calea
accesării serviciilor. Bine, plățile informale sunt o modalitate de cofinanțare
din cauză că sistemul e subfinanțat masiv. Și motivul pentru care n-am avut
proteste în stradă și presiune mai mare pe guvern este că populația
cofinanțează prin plățile informale. Dar și plățile informale sunt distribuite
neuniform, se aglomerează sume foarte mari la vârf, în timp ce în partea de jos
sunt sume foarte mici. Medicii tineri ne pleacă din cauză că nu sunt bine
plătiți, în vreme ce medicii bătrâni nu au niciun interes să modifice sistemul
pentru că ei beneficiază cel mai mult de pe urma lui.
Succesul se măsoară în vieți salvate
– Discutam mai devreme că medicii sunt
obișnuiți să gândească fiecare caz în parte, nu sistemul în ansamblu. La șefia
ministerului ar trebui sau nu să fie un medic?
– Medicii joacă un rol extrem de important
în dinamica întregului sistem. Un spital, de exemplu, e imposibil de condus
fără să lucrezi strâns cu medicii. Un spital nu poate să funcționeze ca o
instalație, ca o întreprindere pe profit. Pentru că un spital cuantifică
succesul în termenii de salvare de vieți umane. Și aici e marea diadă, când
sunt la conducerea spitalelor economiști, de exemplu. Întotdeauna, raportul lor
o să fie financiar. Câți bani au economisit, câți bani s-au cheltuit. Nu or să
vorbească în termeni de câte vieți s-au salvat. Pe de altă parte, dacă vine un
medic, o să meargă prost din punct de vedere financiar, pentru că medicii or să
pună prioritatea pe salvarea vieților și nu pe funcționarea economică. De
aceea, managementul sanitar e o știință distinctă, interdisciplinară. Nu poate
fi făcut nici de medici, nici de oricine altcineva. Trebuie o specialitate în
mijloc. Poate să fie un medic pregătit în management sanitar. Noi nu avem în
România training serios în management sanitar, programele care există sunt de
calitate slabă. Și, la fel, poți să formezi și un economist pe management
sanitar, dar e un program separat, e o disciplină separată.
– O problemă e că studenții mediciniști
privesc sănătatea publică, precum epidemiologia, ca una din ultimele opțiuni:
„dacă nu intru unde vreau, atunci poate...”.
– Uite, acesta e un alt exemplu,
epidemiologia e parte din sănătatea publică! Nu e separată. Asta e, iarăși,
paradigma veche. Igiena e parte din sănătatea publică. Medicina ocupațională e
parte din sănătatea publică. În toată lumea funcționează așa, mai puțin la noi,
unde sunt discipline separate. Biostatistica e parte din sănătate publică.
Sănătatea mediului e parte din sănătatea publică. În momentul în care ai scos
dinăuntru toate componentele, la final, în sănătate publică, rămâne o formă
fără fond. Epidemiologia, de fapt, e o metodă de cercetare, indiferent cât ar
lăuda-o ei. Și ultima pe listă? Salarii mici și nu sunt posturi. E așa de
simplu. Dacă vrei să meargă oamenii în rezidențiat, trebuie să fie posturi
disponibile și să fie bine plătite, să se bucure de respect. Și s-a rezolvat.
În momentul acela o să fie o bătaie de nu-i adevărat. Se întreabă guvernul de
ce nu se înghesuie absolvenții acolo? E foarte simplu. Nu au niciun stimulent.
– Chiar să fie numai o problemă legată
de salarii?
– Bineînțeles. Dacă nu poți să trăiești din
banii aceia... Motivul pentru care foarte mulți tineri aleg anumite
specialități medicale este din cauza plăților informale din specialitatea
respectivă, din care pot să trăiască mai bine. Ar fi foarte interesant de văzut
o corelație, numai că asta necesită resurse, între nivelul plății informale pe
o anume specialitate și cât de căutată e de tineri la rezidențiat.
Cu mâinile curate
– Empiric, intuitiv, am putea spune că e
așa. Dar cum am putea măsura asta?
– S-ar putea face. Oricum, ar trebui să fie
un salariu decent. Nu vorbim de salarii fabuloase. Un salariu decent, din care
să poți să trăiești și să poți să îți faci treaba. Degeaba, în momentul de
față, un spital ar angaja un epidemiolog, că ei chiar există în schema de
personal. Și epidemiologul vine cu recomandarea sau cu ce trebuie făcut în
spital...
– Și nu îl ascultă nimeni.
– Nu. Cred că ar trebui închise aproape
toate spitalele din România. Nu au circuite, nu sunt respectate procedurile. A
fost scandalul cu Hexi Pharma. Că erau diluate substanțele biocide de spălat pe
jos și prin spitale. Cea mai mare problemă la transmiterea infecțiilor
nosocomiale e spălatul pe mâini. Mâinile personalului medical sunt cele care
transmit bolile. E ca și cum te-ai duce la o toaletă de la țară și ai
steriliza-o toată, iar când ai ieși de-acolo, nu te-ai spăla pe mâini. E
complet inutil. Există programul OMS privind igienizarea mâinilor, în care
România nu e membră, România nu aplică la acest program. Acolo trebuie început.
Degeaba speli pe jos cu apă, cu soluție diluată sau cu soluție foarte bună. E
complet inutil din moment ce mâinile personalului nu-s curățate. Asta nu ar trebui
să fie opțional. La fel, direcția de sănătate publică. Este o mare problemă: ei
ar trebui să facă aceste verificări, dar nu au personal și nici bani. Cum să
faci verificări dacă tu ai trei-patru persoane și nu ai putere să aplici
sancțiuni reale? Ministerul Sănătății se plânge că sunt probleme, dar nu văd
nicio măsură concretă. Dacă direcția de sănătate publică ar avea de patru ori
mai mulți oameni, în fiecare județ, treaba ar merge. Numai că, în momentul în
care ai zice: OK, am crescut cu de trei ori numărul de personal, problema e că
trebuie plătiți și că trebuie să îi găsești undeva. Departamentele de promovare
a sănătății din DSP-uri, la un moment dat, aveau echipe de șase-șapte oameni,
cu sociolog, psiholog etc. La ora actuală, poate că este unul pe județ.
.jpg)
