Dezvoltarea celei de-a cincea ediţii a Manualului diagnostic și statistic al tulburărilor mintale (DSM-5) și alinierea sa la indexul de Clasificare internaţională a bolilor-11 (ICD-11) demonstrează cât de importantă este crearea unui limbaj comun universal care să cuprindă aspecte transversale ale diagnosticării. Discursul internaţional este vital pentru acest proces.
Cu ce schimbări conceptuale vine ICD-11?
ICD-11 este un instrument mult mai ușor de folosit pentru clinician. Practic, a schimbat stilul, impus cumva de DSM, care este bazat pe criterii de diagnostic. Se ajunsese până într-acolo încât oamenii aproape că învăţau după acest DSM, ceea ce nu era corect. El nu este un tratat după care să înveţi să pui un diagnostic, ci doar un instrument cu care verifici niște criterii și să pui un cod comun internaţional folosind un limbaj comun. ICD-11 oferă însă niște definiţii narative – nu criterii de diagnostic care să impună –, o descriere a principalelor simptome ale tulburărilor. Îi dă libertatea clinicianului să codifice, fără să îi impună ceva punctual. El se referă doar la aspectele clinice, nu la cele funcţionale, sociale. Nu cuprinde, de exemplu, aspecte valabile în cercetare – biomarkeri, criterii de fineţe pentru diagnostic – care sunt cuprinse în DSM-5. În paralel însă, ICD elaborează ghiduri de diagnostic și de îngrijire, în care se precizează aspecte legate de intervenţii în familie, profesionale, sociale ș.a.m.d.
Putem spune că ICD-11 este o simplificare a DSM-5?
Pare o simplificare, dar nu acesta e cuvântul potrivit. Este o sintetizare a elementelor importante de care clinicianul trebuie să ţină cont, îndepărtând aspectele care nu s-au validat.

Psihiatria clasică, redivivus

Se revine cumva la psihiatria clasică?
Într-un fel, am putea spune că se revine la ceea ce eu am învăţat în rezidenţiat în anii ‘78–‘80: la multe noţiuni din psihopatologia clasică. Este o simplificare în sensul că lucrurile sunt lăsate mult mai natural – clinicianul este lăsat cumva să identifice un tablou clinic pe care îl vede și îl încadrează într-o categorie, într-un cadru care nu presupune niște specificaţii artificiale.
Atunci, de ce mai este nevoie de DSM?
DSM are și el calităţile lui – rămâne valoros și este de folosit. În unele domenii rămâne un reper. De exemplu, în DSM-5 sunt definite foarte bine domeniile cognitive. El a răspuns unui progres extraordinar în domeniul știinţific. S-au identificat niște biomarkeri în domeniul tulburărilor neurocognitive, numai că ele nu sunt accesibile clinicianului obișnuit. ICD însă este un instrument pentru toată lumea. Asta explică într-un fel și caracterul lui mai general: psihiatrii din toată lumea trebuie să înţeleagă, să aibă un instrument nu foarte sofisticat sau care să îi oblige la investigaţii pe care nu și le permit, ci să îi ajute să se orienteze clinic spre domeniul predominant pe care persoana din faţa sa îl reprezintă.
Ce urmează până la punerea în aplicare a ICD-11?
Va mai trece prin câteva proceduri. Acum se află în faza online, când asociaţiile/societăţile profesionale pot veni cu solicitări, propuneri. Mai sunt câteva întâlniri anul viitor, pe diverse grupuri de lucru, pentru aprobări, dar din momentul în care el va funcţiona, datele se vor înregistra concomitent peste tot în lume. Va fi cumva o globalizare, care va permite foarte multe alte studii. Pe de altă parte, s-a acordat o pondere foarte mare consumului de substanţe. Peste jumătate din capitolul de boli mintale este dedicat consumului de alcool și de alte substanţe care pot da dependenţe.
Ce a dus la această decizie?
Cred că este o orientare a OMS către diagnostic și servicii în patologii unde se poate face ceva. Pentru că în domeniul schizofreniei, al tulburărilor bipolare, al depresiei, în demenţa Alzheimer se știu multe lucruri, dar mai sunt încă multe de aflat. Și nu este prea ușor, pentru că ţine de funcţionarea sistemului nervos central. Nu vor fi niște lucruri care se vor întâmpla într-un mod spectaculos în câţiva ani. Pe când în domeniul consumului de substanţe cred că se poate face ceva. Este o problemă la nivel mondial. Consumul este foarte mare, cu daune foarte mari economice, psihologice și de toate felurile, cu costuri indirecte enorme.
Și cum intervine ICD în acest caz?
Punând clinicianul în situaţia de a diagnostica și de a codifica. De exemplu, în tulburările neurocognitive, deliriumul are aproape 20 de specificaţii pentru consumul de substanţe. Are un cod pentru aproape fiecare dintre substanţele principale. Sunt peste 20 de coduri. Dar mai sunt și alte tipuri de adicţii: jocul de noroc, dependenţa de computer. Pentru acestea însă sunt dispute, pentru că nu există indicii ca să se poată spune că sunt boli psihice. Ele sunt însă introduse și lăsate la latitudinea clinicianului – dacă ajunge într-o instanţă clinică, să codifice, el are această posibilitate. Vom vedea cum vor evolua lucrurile.

O lume care se iubește foarte mult

Legat de propuneri, dv. ce aţi schimba la varianta lansată?
În domeniul tulburărilor neuro­cognitive, mi se pare că tulburarea neurocognitivă ușoară devine ceva foarte nespecific și mai puţin semnificativ faţă de ceea ce e în DSM-5. Acolo se accentuează foarte mult faptul că tulburările pot fi majore sau minore. Sunt criterii destul de clare pentru tulburările minore și invită clinicianul să pună diagnosticul cât mai precoce pe niște semne deja descrise, care rămân foarte valoroase. Într-un fel, îl invită să pună acest diagnostic și să încerce să se gândească la etiologie. E adevărat că DSM-5 a apărut după ce în 2011 s-au descoperit foarte mulţi biomarkeri în domeniul acesta, ceea ce îl face să spună că demenţa nu este o boală. Ea este în boala Alzheimer, de exemplu. Boala debutează la 30 și ceva de ani, are o fază absolut neclinică, una preclinică, începe una clinică, care este mild cognitive impairment (deficit cognitiv minor), și de-abia după aceea putem vorbi de demenţă. Deci, toată atenţia se mută mult mai devreme. Realitatea însă a dovedit că nu toţi psihiatrii au centre specializate pentru biomarkeri, PET-CT pentru amiloizi etc. Aceste posibilităţi există doar în centrele de cercetare sau în ţările foarte bogate. Și atunci, ICD zice: „Spune-i tu, clinicianule, tulburare neurocognitivă ușoară, fără să îţi baţi capul, căci poate să aibă mai multe cauze, poate să fie și nedeterminată. Tu o vezi, o diagnostichezi, dar nu emiţi alte pretenţii”. Practic, este o revenire la gândirea medicală.
Se pare că apreciaţi foarte mult acest ICD.
Da, mi se pare un instrument valoros pentru clinicieni și, mai ales, pentru mintea psihiatrilor, pentru formarea lor.
O critică aveţi pentru el?
Mi s-a părut ciudat, la dimensiunile personalităţii, așa cum sunt ele definite, faptul că a dispărut dimensiunea narcisică. Deci, psihopatul narcisic nu prea mai e considerat ca atare. Aceasta mi se pare ceva ce ţine de lumea modernă, care nu-și mai recunoaște o trăsătură clară – o lume care se iubește foarte mult.
Ce ar trebui să înţeleagă un psihiatru din această expunere?
Trebuie să înţeleagă că fiecare dintre sistemele acestea are valoarea lui. Mesajul pentru tineri ar fi să înveţe psihopatologie, fenomenologie, să fie foarte conectaţi la descrierile pe care oamenii le fac și să le înţeleagă trăirile. După ce le înţeleg, să le traducă în simptome, care au niște definiţii, în criterii, care au alte definiţii. Și, bineînţeles, lucrând cu ICD, să înceapă să îl studieze, să îl aprofundeze și să îl înţeleagă. E timp pentru a-l înţelege.

ICD-11, un instrument în sprijinul clinicianului

ICD este un instrument pentru înregistrarea, raportarea și gruparea condiţiilor și a factorilor care influenţează sănătatea. Scopul său este de a permite înregistrarea, analiza, interpretarea și compararea sistematică a datelor privind mortalitatea și morbiditatea, colectate în diferite ţări sau zone și în momente diferite. Cu ajutorul indexului se pot traduce diagnosticele bolilor și ale altor probleme de sănătate într-un cod alfanumeric, care permite stocarea, recuperarea și analiza datelor.
O versiune a ICD-11 a fost lansată în luna iunie a anului trecut și va fi funcţională de la 1 ianuarie 2022. Anul acesta va fi prezentată, spre aprobare, la cea de-a 144-a ședinţă a Comitetului executiv al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), în ianuarie, și la cea de-a doua Adunare mondială a sănătăţii, în luna mai. După aprobare, statele afiliate OMS vor începe să raporteze utilizând-o de la data intrării în vigoare.
În urmă cu mai bine de o lună, sub egida Asociaţiei Române de Psihiatrie și Psihoterapie (ARPP), MedicHub a organizat la București o nouă ediţie (a noua) a Forumului Psihiatru.ro, cu o tematică ce a prezentat interes crescut din partea medicilor psihiatri: Corespondenţe și controverse între DSM-5 și ICD-11. Prezenţa impresionantă (peste 550 de profesioniști din domeniul sănătăţii mintale) și implicarea acestora în dezbateri au dovedit din plin acest lucru.
Prof. dr. Cătălina Tudose, președinta ARPP și unul dintre coordonatorii știinţifici ai Forumului, spune că lansarea online a ICD-11 constituie o nouă provocare pentru psihiatri: „De aceea, am considerat util să analizăm documentul, să ne familiarizăm cu conţinutul acestuia, curând el devenind instrumentul nostru de lucru”. Au fost explorate, cu această ocazie, noile direcţii din domeniul psihiatriei și s-au conturat puncte de vedere din partea profesioniștilor, care urmează a fi transmise Asociaţiei europene de psihiatrie și OMS.