Alte subiecte abordate au fost importanţa drenajului limfatic și a mobilizării precoce la pacientele operate de cancer mamar.

Dr. Gabriel Cristian Viișoreanu este medic specialist în chirurgie generală și are ca supraspecializare chirurgia oncologică. Are competenţă în ecografie generală și un atestat în endoscopie digestivă. Are zeci de lucrări și articole publicate în străinătate, pe teme precum tratamentul cancerului mamar, reconstrucţia sânului după mastectomie, biopsia ganglionului-santinelă etc. În 2017 a fondat la București un centru medical specializat în prevenţia, diagnosticarea și tratarea patologiilor sânului. A scris prefaţa cărţii „Clinica Mayo, Cancerul mamar”, apărută la editura Corint, la începutul anului 2019.

Ce v-a atras către chirurgie oncologică? Aţi avut și o altă variantă?

Din punctul meu de vedere, am ajuns aici pentru că așa a vrut soarta. După ce am încercat de trei ori să dau examen de admitere la Facultatea de Stomatologie, mi-am schimbat decizia și am dat admitere la Facultatea de Medicină Generală. De asta spun că soarta a făcut să intru aici. Alegerea chirurgiei a fost pur și simplu întâmplătoare: m-a atras stagiul de oncologie pe care l-am făcut la Institutul Oncologic București (IOB) și am rămas în continuare acolo și în anul de stagiatură. Apoi am început un doctorat în IOB și așa am ajuns să lucrez în chirurgia oncologică.

Ce ne puteţi spune despre importanţa unui second opinion în cancerul de sân?

Noi, aici, suntem updataţi la protocoalele internaţionale. Încercăm să stabilim o legătură cu Universitatea Harvard, astfel încât să facem schimb de experienţă la nivelul cazurilor pe care le avem. Le cerem celor de la Harvard second opinion, astfel încât să ne putem compara rezultatele, indicaţiile noastre cu indicaţiile lor. Eu zic că e un lucru bun. Îmi place când vin paciente cu o opinie din altă parte – fie că este un spital din Turcia, Viena, Franţa, Italia, Germania – ca să discute și cu noi și, de cele mai multe ori, suntem pe aceeași lungime de undă cu medicii străini și stabilim aceeași indicaţie.

Cancerul, depistat des în stadiu incipient

Ce tipuri de cancer mamar întâlniţi cel mai des în sala de operaţii?

În mare, sunt două tipuri de cancer: ductal și lobular. O noutate care a apărut în ghidurile internaţionale este că acel carcinom lobular in situ – care, până anul trecut, era considerat leziune malignă, stadiul zero de boală – a fost scos din categoria aceasta. E o schimbare radicală. Până recent, operam cancerul lobular in situ și câteodată cu indicaţie de mastectomie bilaterală, iar acum nu mai e valabil ce se spunea anul trecut. Deci avem mai puţine intervenţii legate de carcinomul lobular in situ. Ne întâlnim frecvent cu leziuni incipiente, leziuni micuţe, în stadiul I de boală, cu un carcinom ductal in situ.

Care sunt modificările imune induse de chimioterapie la pacientele cu tumori mamare?

Există modificări imune care pot fi date de orice stres, fie că este stres chirurgical, anestezic, psihic. Orice agresiune produce o dereglare în sistemul imun și câteodată nu o percepem, dar imunitatea noastră variază. De multe ori, pacientele ne întreabă dacă chimioterapia le afectează imunitatea. Nu putem spune că nu, ea afectează într-o anumită măsură. Vedem și în hemoleucogramă că leucocitele sunt foarte scăzute, deci e un semn că apărarea pacientei scade. Atunci ea se întreabă de ce trebuie să facă ședinţe de chimioterapie, pentru că acestea vor favoriza apariţia bolilor. Răspunsul este că, odată trecută chimioterapia peste caz, ea a distrus și celulele canceroase și se reface imunitatea. Celulele tumorale, în acest timp, sunt suprimate de tratamentul citostatic.

În ce stadii ale bolii ajung pacientele, de regulă, la cabinetul dv.?

Majoritatea pacientelor ajung în stadii incipiente. Funcţionează sistemul nostru de screening început în 2007. Am ajuns să diagnosticăm acum, după 10-11 ani, cazurile care au venit la control periodic, iar unele paciente îmi spun cum de le-am găsit nodulul acum, după zece ani. De exemplu, nodulul găsit are 5 milimetri. Dacă nu urmăream cazul, era greu de spus. La 5 milimetri, cazul e rezolvat, pacienta e salvată, lucru care nu se întâmplă dacă femeia nu trece cinci ani pe la doctor și vede târziu că a apărut un nodul. Găsim puţine paciente în stadii avansate. Sunt cazuri care ies din orice protocol, cu care nu te întâlnești des.

Provocările profesiei

Care a fost cea mai dificilă mastectomie pe care aţi avut-o?

Cea mai dificilă mastectomie pe care am efectuat-o a fost atunci când profesorul stătea în spatele meu, când îi simţeam respiraţia și îi auzeam comentariile. Din punct de vedere medical, avem noroc că operăm cazuri incipiente și nu sunt probleme legate de disecţia axilară sau de excizia glandei. Însă, o dată la trei-patru luni, mai avem și noi câte un caz avansat sau cazuri în care trebuie să facem o mastectomie de toaletă, pentru că există o suprainfecţie a tumorii, o sângerare masivă și pacienta nu se mai suportă cu tumora.

Care este atitudinea faţă de leziunile infraclinice ale sânului descoperite mamografic?

Cele mai mici puncte de microcalcificări sunt invizibile, nu le simţi, nu le poţi palpa, nu le vezi cu ecografia și nici la RMN. Mai sunt și noduli micuţi pe care îi vezi ecografic, dar nu îi poţi palpa și atunci ei sunt leziuni infraclinice. Pentru microcalcificările care pot fi – așa cum îmi place mie să spun – într-o proporţie de 50-50% benigne sau maligne, putem afirma că mamografele recente descoperă din ce în ce mai multe astfel de punctuleţe în sân. Pentru microcalcificările grupate pe o suprafaţă mică, de 1-1,5 centimetri, noi recomandăm puncţie stereotaxică sub mamograf. Sunt situaţii în care avem microcalcificări pe o suprafaţă mai mare, de 5-6 centimetri sau chiar de 10. În aceste cazuri, puncţia stereotaxică cred că e puţin depășită.

Și care este abordarea în aceste cazuri?

Când vorbim de microcalcificări grupate pe o suprafaţă mai mică, și extensia microscopică a bolii poate să fie mai mică – pot fi leziuni care nu se văd imagistic. Atunci când avem o suprafaţă mai mare de microcalcificări, chiar dacă vorbim de carcinom in situ, e posibil să avem o boală extinsă pe 15 centimetri. Aici încercăm să abordăm cazul cu tratamentul conservator. Dacă nu am reușit din prima să avem margini sănătoase în excizia chirurgicală, mai încercăm o dată. Dacă nici la a doua recupă glandulară nu reușim să obţinem margini sănătoase, din păcate, pentru carcinomul in situ trebuie să facem o mastectomie, pentru că nu mai avem cu ce să reconstruim sânul.

Localizarea leziunilor

Care sunt tehnicile de localizare a leziunilor mamare infraclinice?

Tehnicile de localizare sunt reperajul cu harpon și cu ghidajul ecografic. Pentru nodulii mici infraclinici pe care noi îi palpăm sau pentru microcalcificări, dacă vrem să facem excizia, deoarece la puncţia stereotaxică au reieșit calcificări maligne, practicăm reperajul cu mandren metalic. Acel mandren ne duce exact în zona cu probleme și ne ajută să evităm exciziile largi și inutile și dă siguranţă metodei. Așa putem fi siguri că am scos zona cu probleme. Nu trebuie să scoatem jumătate de sân pentru un centimetru pătrat de microcalcificări, ca să fim siguri că le-am scos. Plasând acest reper metalic sub ghidaj mamografic în zona respectivă, el ne duce exact acolo. La fel procedăm și cu nodulii mici, pe care nu îi putem palpa, dar la care – dacă au imagine ecografică – folosim ghidajul ecografic intraoperator. Deci nu mai traumatizăm pacienta, nu îi mai punem acel mandren sub ghidaj mamografic, ci folosim în timpul operaţiei ecograful: deci facem excizia ghidată ecografic. În acest mod nu ratăm zona și evităm exciziile largi.

Un subiect important este drenajul limfatic în recuperarea pacientelor cu o intervenţie la sân. Ce ar trebui să știe medicii despre acesta?

Am văzut tot felul de tentative de oprire a limforeei. În principiu, imediat postoperator, e puţin probabil să se instaleze limfedemul braţului. Nu e imposibil, însă se întâmplă foarte rar ca pacientele, imediat postoperator, să acuze un limfedem. De obicei, e reversibil. Am văzut tot felul de pansamente, de poziţii, astfel încât să se oprească mai repede limfa și să se evite umflarea mâinii pacientei. Am renunţat la tot, la bandajele compresive și am lăsat cât mai liberă plaga, pentru că am observat că, și cu mâna pansată, și cu ea nepansată, și cu ea legată, și cu ea dezlegată, pacienta tot la trei săptămâni se vindecă. Dacă e mai confortabil pentru pacientă să își miște mâna, o lăsăm liberă și ea și-o mișcă fără probleme.

Când se practică această procedură?

Noi mobilizăm pacientele a doua zi postoperator, le rugăm să miște mâna și să o ridice, ca să își recapete mobilitatea în articulaţia umărului și să vadă că nu se întâmplă nimic. Cele mai multe paciente sunt speriate și, de frică, nu ridică mâna. Au teama că li se poate desface operaţia. De aici, după încă o zi, pacientele câștigă încredere și vor mișca mâna fără probleme. Așadar, cu cât își păstrează mobilitatea în articulaţia umărului – și aici vorbim de kinetoterapie –, cu atât durerea locală este mai mică. La fel, începem să practicăm drenajul limfatic de a doua zi postoperator. Vrem să menţinem limfaticele permeabile, vrem să deschidem alte vase limfatice, care să fie mai potente, care să preia din drenajul braţului, astfel încât să avem cât mai puţine cazuri cu limfedem. Îl recomandăm aproximativ o lună, o lună și jumătate după operaţie. După aproape trei-patru săptămâni, se cicatrizează plaga și axila, așadar, din acel moment, vasele limfatice care preiau limfa braţului vor deveni vase principale și ne putem face o idee că pacienta nu va face limfedem.

Tratamentul chirurgical conservator

Cum ajută tehnica ganglionului-santinelă în tratamentul pacientelor cu cancer la sân?

Ganglionul-santinelă e o „invenţie” foarte bună. El reușește să salveze niște cazuri de o limfadenectomie inutilă, pentru că tumorile din cadranele interne și o parte din tumorile din cadranul central ar putea să dreneze limfă și celule tumorale în ganglionii mamari interni. Acele cazuri nu au nevoie de o limfadenectomie axilară. Ca să poţi vedea, ca medic, în ce zonă ar putea să migreze boala, e util să faci această limfoscintigrafie, care ghidează operaţia. Deci e o tehnică perfectă pentru pacientă. Aș spune că are un inconvenient legat de iradiere, dar iradierea pentru pacientă este cât o radiografie dentară. Este o tehnică utilă, pentru că îţi indică unde să faci operaţia. Dacă ganglionii- santinelă sunt sănătoși, atunci ei salvează cazul de o limfadenectomie inutilă.

Vorbiţi-ne despre importanţa tratamentului chirurgical conservator în oncologie și, îndeosebi, în cancerul mamar.

Eu am avut șansa să fiu prezent la trecerea de la mastectomie la tratamentul conservator în România, când tabăra halstediană, care era cea radicală, cu adepţi ai mastectomiei, avea discuţii contradictorii cu tabăra conservatoare, spunând că e mai bună mastectomia decât tratamentul conservator. În anii ’90, când a început să ia amploare tratamentul conservator, erau tot felul de discuţii legate de supravieţuirea pacientelor, de rata de recidivă. În timp, oamenii s-au convins că o rată de recidivă de 8-10% mai mare faţă de mastectomie nu e așa de ridicată și că profilul psihologic al pacientei e mult mai bun decât în cazul pacientelor cu mastectomie. Și noi facem tratament conservator și, sigur, ţinem foarte mult cont de tipul bolii, de numărul de tumori existente în sân. Sunt niște criterii care contraindică relativ tratamentul conservator și criterii care îl indică absolut.