După ce, mai bine de un deceniu, robotica a ţinut prim-planul reabilitării medicale, un concept nou pare să fie de viitor: contractul terapeutului cu pacienţii săi. Prezent la congresul SRFMR, la sfârşitul anului trecut, prof. dr. Jean-Michel Gracies, de la spitalul universitar „Henri Mondor“, vorbeşte despre conceptul pe care l-a fundamentat, dar nu numai, într-un interviu realizat de dr. Aurel F. Marin.

"> Mai hi-tech decât robotica: contractul medicului cu pacienţii - Viața Medicală
Interviuri

Mai hi-tech decât robotica: contractul medicului cu pacienţii

de Dr. Aurel F. MARIN - ian. 23 2014
Mai hi-tech decât robotica: contractul medicului cu pacienţii

După ce, mai bine de un deceniu, robotica a ţinut prim-planul reabilitării medicale, un concept nou pare să fie de viitor: contractul terapeutului cu pacienţii săi. Prezent la congresul SRFMR, la sfârşitul anului trecut, prof. dr. Jean-Michel Gracies, de la spitalul universitar „Henri Mondor“, vorbeşte despre conceptul pe care l-a fundamentat, dar nu numai, într-un interviu realizat de dr. Aurel F. Marin.

Interviu cu prof. dr. Jean-Michel Gracies

Profesorul Jean-Michel Gracies, specializat în neuroreabilitare, neurologie şi neurofiziologie, conduce departamentul de medicină fizică şi reabilitare din cadrul spitalului universitar Henri Mondor din Créteil, în suburbiile Parisului. Este preşedintele fondator al asociaţiei „Neurorééducation en Mouvement“.După internatul în terapie intensivă, neurologie, neuroreabilitare şi terapie intensivă neurovasculară, a obţinut un doctorat în medicină şi un doctorat în neurofiziologie, la Universitatea Paris VI.
A efectuat stagii postdoctorale la Sydney, în Australia, şi la Mount Sinai Medical Center din New York.
După o activitate clinică şi universitară de zece ani la Mount Sinai Medical Center din New York, a revenit în Franţa, ca profesor universitar şi şef al clinicii de medicină fizică şi reabilitare de la CHU Henri Mondor, unde a lansat programe de neuroreabilitare a mişcării, pentru afecţiuni ca pareza spastică, sindroamele parkinsoniene, tremoruri de alte cauze şi pareze faciale periferice.
A publicat peste 200 de articole originale, capitole de carte şi articole de tip review despre fiziopatologia şi tratamentul parezei spastice, tratamentul de neuroreabilitare în boala Parkinson, tratamentul tremurăturilor cu toxină botulinică şi programe de stimulare intracerebrală profundă.
Principalele contribuţii ştiinţifice includ designul, validarea şi promovarea scalei Tardieu, incorporate ulterior în evaluarea clinică în 5 paşi pentru pareza spastică, definirea fenomenului deco-contracţie spastică şi recunoaşterea acestuia ca principalul simptom dizabilitant din pareza spastică, formularea conceptului de contract de autoreabilitare ghidată pentru tratamentul parezei spastice şi al altor afecţiuni cronice dizabilitante.

 

 

   – Aţi formulat conceptul interesant de co-contracţie spastică, pe care apoi l-aţi aplicat în reabilitarea medicală a pacienţilor cu pareză spastică şi alte afecţiuni neurologice. Ce este, de fapt, co-contracţia spastică?
   – Atunci când pacientul cu pareză spastică vrea să efectueze o mişcare, el este obligat să o facă învingând forţa muşchilor antagonişti, care sunt însă comandaţi într-o manieră defectuoasă. Comanda este direcţionată, în mod normal, asupra unui muşchi agonist, dar, din păcate, în sindromul de pareză spastică, comanda se adresează şi antagonistului, astfel că se produce o „luptă“ între agonist şi antagonist, ca urmare a unei comenzi primite, dar defectuos dirijate. Pacientul este deci pus în situaţia de a lupta pentru a învinge forţa antagonistului.

 

   – Este o problemă corticală?
   – Este, într-adevăr, o problemă a comenzii corticale, a centrilor superiori, şi poate fi ameliorată încet-încet, pur şi simplu repetând efortul agonistului. Prin astfel de exerciţii repetitive, scade gradual co-contracţia.

 

  – De ce este important acest concept pentru reabilitarea medicală?
   – Importanţa acestui concept vine, în primul rând, din faptul că nu este necesar, în mod normal, să tratăm ceea ce numim spasticitate, care este doar o accentuare a reflexului. Trebuie însă să tratăm co-contracţia. Aşa cum vă spuneam, una dintre metode constă în efectuarea de mişcări alternante rapide; printr-o asemenea metodă, co-contracţiile scad puţin câte puţin, într-un interval ce variază de la câteva săptămâni la câteva luni. O altă metodă constă în tentativa de alungire a muşchiului co-contractant, prin exerciţii de tragere prelungită implicând muşchiul respectiv: cu cât va fi mai lung şi mai extensibil, cu atât mai mic va fi riscul de co-contracţii. O a treia metodă este injectarea de toxină botulinică, care va avea ca efect slăbirea contracţiilor gradual, precis, deloc excesiv.

 

  – Cum funcţionează tratamentul? Câte puţin din fiecare metodă, la inspiraţia medicului, sau altfel?
   – Nu ţine de inspiraţie, trebuie pur şi simplu să utilizăm cele trei metode de care dispunem: mişcările alternative rapide, alungirea musculară şi injecţiile cu toxină botulinică. Eu utilizez această combinaţie la toţi pacienţii, cu rezultate foarte bune, dar – şi acesta este aspectul cel mai important – trebuie să aştepţi între trei şi şase luni înainte de a judeca succesul tratamentului. Nu trebuie să te pronunţi după doar două săptămâni sau o lună.

 

Reabilitare medicală bazată pe dovezi

 

  – În privinţa acestui tratament, dat fiind că ne aflăm în epoca medicinii bazate pe dovezi, există dovezi obţinute prin studii clinice?
   – Studiile preliminare au fost deja publicate, există o cercetare realizată de profesorul Hu, la Hong Kong, care a dovedit că mişcările alternative rapide realizează o diminuare a co-contracţiilor în şase-opt săptămâni. În ceea ce ne priveşte, am început şi noi să publicăm, deocamdată pe scurt, prima noastră serie de pacienţi, la care tratamentul a constat în mişcări alternative rapide, dar în unele cazuri s-au adăugat exerciţiile de elongare sau injecţii cu toxină botulinică. Noi am observat foarte bune ameliorări ale vitezei de mers, dar vorbim de date preliminare. Vom realiza curând un studiu controlat, în care să propunem pacienţilor, în grupul de control, kinetoterapie clasică, iar celorlalţi un contract de reabilitare ghidată, care să includă mişcări alternative rapide şi exerciţii prelungite de elongare musculară. Rezultatele nu vor fi însă disponibile mai devreme de doi-trei ani, dar vom include 120 de pacienţi, în şase centre din Franţa, iar studiul va fi unul randomizat. Vom avea, deci, în doi-trei ani, şi rezultatele unui studiu controlat randomizat. Dacă tratamentele vor fi corect aplicate, nu am nici un dubiu că rezultatele studiului vor confirma datele de care dispunem în prezent. Aveţi însă perfectă dreptate: trebuie întotdeauna să obţinem dovezi, pentru a putea progresa.

 

  – Aţi încercat să dovediţi rezultatele mişcărilor rapide prin utilizarea imagisticii funcţionale?
   – E o întrebare foarte bună. Până la acest moment, nu am măsurat rezultatele cu ajutorul imagisticii funcţionale prin rezonanţă magnetică (IRMf), nu am studiat schimbările imagistice produse prin mişcările alternative rapide. În studiul de care vă ziceam însă, un subgrup va fi studiat şi prin IRMf, la Spitalul Universitar Henri Mondor, la Créteil, şi poate că vom avea şi în acest domeniu rezultate în doi-trei ani. Intuiţia noastră, ipoteza de lucru este că ajungem, în urma exerciţiilor, să realizăm activarea unor zone ale cortexului, care apoi acţionează asupra muşchiului agonist.

 

   – Vorbim deci de pacienţi care suferă de o afecţiune centrală, nu de una periferică?
   – Este vorba de pacienţi care au suferit, într-adevăr, o afectare centrală – accident vascular cerebral, traumatism cranian, scleroză multiplă, tumoare cerebrală. Dar şi atunci când avem un pacient cu o problemă periferică, putem lucra cu el, însă atunci nu mai contează atât de mult alternanţa, ci puterea fizică a exerciţiului practicat. Când ne confruntăm cu o afecţiune centrală, partea esenţială a rezistenţei întâmpinate vine de la antagonist. În cazul problemelor periferice, rezistenţa este majoritar cauzată de gravitatea terestră, antagonistul nu mai joacă nici un rol. Astfel, în acest al doilea caz, dacă dorim să ameliorăm conexiunea dintre nervul periferic slăbit şi muşchi, trebuie să lucrăm împotriva greutăţii segmentului de membru iar, dacă aceasta nu este foarte mare, adăugăm lest pentru a o creşte. Nu este chiar acelaşi lucru, în cele două situaţii, dar conceptul este similar.

 

Rezultatele nu apar peste noapte

 

   – În cât timp apar rezultatele?
   – Trebuie ca pacientul să accepte o perspectivă pe termen lung, adică faptul că trebuie să treacă măcar şase luni pentru ca rezultatele să devină vizibile, semnificative pentru pacient. Dar vorbim, de fapt, de perioade de un an, trei ani, cinci ani, douăzeci de ani, în care se consolidează efectele. Nu e realist să sperăm că rezultatele majore vor apărea rapid, în trei luni. Odată acceptată această perspectivă, pot garanta că pacienţii care lucrează neasistaţi, cu seriozitate, exerciţii de mişcări alternative rapide de amplitudine maximală, vor obţine progrese notabile în intervalul de timp de care vorbim.

 

   – Contează vârsta pacientului pentru ca tehnicile descrise să fie eficiente?
   – Nu. Vârsta joacă doar un rol psihologic. Vârsta fizică nu contează, deoarece plasticitatea cerebrală există la 80 de ani la fel ca la 20 de ani sau ca la 10 ani. Pe de altă parte însă, e uşor de înţeles că un pacient în vârstă de 80 de ani este mai puţin motivat să depună efort decât unul de 20 de ani, dar aici vorbim de o condiţionare psihologică, nu de eficienţa tratamentului. Plasticitatea cerebrală este aproximativ aceeaşi, indiferent de vârstă.

 

Protecţia excesivă dăunează grav sănătăţii

 

   – Constatarea aceasta este valabilă doar la adulţi, neuroplasticitatea este superioară la copii.
   – Exact. Înainte de vârsta de 5 ani şi mai ales înainte de 24 de luni, neuroplasticitatea cerebrală atinge cote maximale. Acestea fiind zise, trebuie spus şi că nu putem să-i cerem unui copil al cărui creier este încă în perioada de dezvoltare, deci cu vârsta de 1 an sau 2 ani, să facă exerciţii de mişcări alternative rapide. Putem, eventual, să facem exerciţii de elongaţie musculară şi să păstrăm alungirea obţinută – şi aş sublinia acest gest terapeutic, pentru că adesea este insuficient realizat. Sub pretextul de a nu traumatiza copilul, de a fi „blânzi“ cu el, de a nu îl obosi, ajungem să nu facem atâtea exerciţii de elongaţie musculară câte ar trebui. Studiile realizate la copii, în special de echipa condusă de Catherine Dean, la Sydney, arată că, în primii ani de viaţă, copilul cu o infirmitate motorie de cauză cerebrală pierde 19 grade de elongaţie a flexorului plantar. Altfel spus, exerciţiile de elongaţie realizate nu sunt suficiente. Sunt conştient, când spun asta, că pot şoca oarecum comunitatea kinetoterapeuţilor care lucrează cu copiii, dar este o constatare faptul că muşchii acestor copii se scurtează. Este deci perfect posibil să propunem familiilor, părinţilor, posturi de elongaţie pe care ei să le poată menţine, permiţând astfel muşchilor să-şi păstreze lungimea.

 

   – Este aceasta o schimbare a mentalităţii în terapia fizică?
   – Lucrurile sunt noi şi... nu foarte noi. Aceste concepte au fost afirmate şi de alţii, înaintea mea: Václav Vojta, în Cehoslovacia, acum 40 de ani, chiar şi profesorul Guy Tardieu, acum 30 de ani, vorbea deja de importanţa elongaţiei. Nou, dacă vreţi, dar cu adevărat dificil, este să aplici în practică aceste concepte. Nu este deloc uşor, pentru un copil de vârstă mică, ai cărui părinţi poate că nu pot înţelege foarte bine necesitatea tratamentului, să pună în practică exerciţiile de elongaţie. Cred că aceasta este direcţia în care trebuie să ne concentrăm eforturile, de înţelegere, acceptare şi aplicare a tratamentului.

 

   – Trebuie „reeducaţi“ şi fizioterapeuţii?
   – Eu predau şi la şcoli de kinetoterapie din Franţa şi pot să vă spun că este cu siguranţă nevoie să punem un accent mai important pe aceste exerciţii de elongaţie, în pregătirea kinetoterapeuţilor. Eu vorbesc şi despre conceptul de autoreabilitare ghidată, deoarece sunt necesare atât de multe exerciţii încât ele trebuie conduse inclusiv de pacientul însuşi ori de părinţii acestuia, în cazul copiilor mici.

 

Farmacologia plasticităţii

 

   – Există compuşi farmaceutici care ar putea stimula neuroplasticitatea?
   – Personal, nu utilizez vreunul, dar suntem la curent cu studii realizate pe modele animale, care arată că serotoninergicele, dopaminergicele şi adrenergicele au o uşoară tendinţă de a creşte plasticitatea. Problemele acestor clase farmacologice sunt însă efectele lor secundare. Adrenergicele şi dopaminergicele au efecte cardiace, neglijabile poate pe termen scurt, dar care le fac neutilizabile pe termen mai lung de trei-şase luni. Serotoninergicele au, poate, mai puţine efecte secundare, cu excepţia somnolenţei şi a problemelor digestive, şi ar putea, în anumite condiţii, să fie utilizate pentru a stimula plasticitatea. Anumite echipe le utilizează deja, există şi un studiu realizat de profesorul François Chollet, care a demonstrat că fluoxetina ar avea un efect clinic pozitiv, dar sunt necesare şi alte studii, care să demonstreze că efectele negative ale medicamentului sunt în limite acceptabile, după mai multe luni de utilizare.

 

   – Există şi factori de creştere care au fost asociaţi cu plasticitatea cerebrală.
   – Din păcate, nu sunt foarte la curent cu studiile controlate implicând factorii de creştere. Poate că vom reuşi să identificăm un astfel de factor care ar putea ameliora plasticitatea, în absenţa efectelor secundare – inclusiv de natură psihiatrică sau efecte secundare încă necunoscute. Este deci nevoie de mai multe studii controlate.

 

Contractul medicului cu pacientul

 

   – Un alt concept interesant pe care l-aţi dezvoltat este cel de contract de autoreabilitare ghidată. Despre ce este vorba?
   – După cum o spune şi numele, este vorba de un contract încheiat între terapeut şi pacientul său. Prin contract înţelegem comportamentul reciproc pe care două fiinţe umane îl au una faţă de cealaltă. Prin acest contract, terapeutul îi spune pacientului: vă voi ghida tehnic, voi fi alături de dv. o dată la două săptămâni, o dată pe lună, ori la două sau trei luni, în şedinţe lungi, de o oră şi jumătate, două ore, pentru a vă ghida tehnic. Asta fac eu. Dv., pacientul, veţi lucra. Veţi face exerciţiile de elongaţie, pe cele de mişcări alternative rapide şi veţi nota performanţele, progresul, într-un registru. Dacă veţi nota performanţele în registru, eu voi continua să vă ghidez tehnic. Este deci vorba de un schimb procedural între terapeut şi pacientul său: dacă pacientul se opreşte, atunci şi terapeutul se opreşte. Vă pot asigura, după 18 ani de utilizare în practică, de faptul că acest contract funcţionează şi dă rezultate clinice. Odată stabilită relaţia de încredere cu pacientul, acesta va dori să respect contractul, mai ales că după şase luni va începe să vadă rezultatele. Avem astfel o aderenţă terapeutică foarte bună, prin intermediul acestui contract.

 

   – Complianţă terapeutică.
   – Exact. La început, relaţia medic–pacient poate fi mai dificilă, pentru că pacientul poate să nu înţeleagă de ce trebuie să completeze datele din registru, poate să vrea ca terapeutul să fie alături de el în orice exerciţiu. Încetul cu încetul, explicându-i o dată, de două ori, de trei ori, pacientul înţelege şi atunci începe să se dezvolte o relaţie terapeutică durabilă, care poate ţine şase luni, un an, trei, cinci ani, chiar mai mult, perioadă în care pacientul lucrează, notează rezultatele şi documentează progresul obţinut.

 

   – Cele mai bune rezultate le obţineţi deci prin motivarea pacientului.
   – Da, dar sistemul contractului face ca motivaţia pacientului să crească, puţin câte puţin. La început e greu, pacientul poate fi deprimat, poate că nu are încredere în terapeut, poate că nu înţelege de ce este nevoie de vreun registru. Dacă găsim timpul să-i explicăm ce şi cum pacientului, dacă ne implicăm suficient de mult, în şedinţe în care pacientul poate să constate că şi terapeutul contribuie cu timpul şi energia sa, atunci pacientul se va implica şi el. Astfel, pacientul devine motivat. Nu căutaţi pacienţi care să fie motivaţi din start, căutaţi-i pe cei care nu sunt încă motivaţi şi încercaţi să le creaţi motivaţia, inclusiv cu ajutorul acestui contract.

 

Pacientul nu poate fi singur

 

   – Care sunt mijloacele la care poate apela medicul de reabilitare medicală, în acest demers? Este necesară robotica, de pildă, sau este doar utilă, atunci când este disponibilă? Ce membri trebuie să cuprindă echipa terapeutică?
   – Pentru exerciţiile fizice, este neapărat nevoie de cineva, preferabil un profesionist, ideal un fiziokinetoterapeut, deoarece are competenţa necesară pentru a inventa un exerciţiu şi pentru a i-l explica pacientului. Ideea în sine, de autoreabilitare ghidată, şi contractul respectiv implică două părţi, pacientul nu poate fi singur. Este deci nevoie de prezenţa unui terapeut, dar altfel decât în mod obişnuit, nu 20 de minute sau jumătate de oră de trei ori pe săptămână, ci o oră şi jumătate la două săptămâni sau lunar. Pe de altă parte însă, nu este nevoie de un echipament tehnic greu, complicat sau scump. Echipamentele robotice nu sunt inutile, într-un centru spitalicesc universitar, dar nu sunt nici necesare. Putem avea pacienţi care lucrează foarte bine acasă, în bucătărie, cu mici echipamente chiar improvizate, fără să aibă nevoie de roboţi sau de alte echipamente costisitoare. Oricine poate lucra acasă.

 

   – Mai sunt şi alte tehnici care sunt utilizate în reabilitarea medicală, precum terapia în oglindă. Cât de utile sunt acestea?
   – Pentru terapia în oglindă, au fost publicate, în anii din urmă, studii controlate care au dovedit eficacitatea metodei. Este vorba însă de terapii ce se adresează de obicei membrului superior şi sunt aplicate de un ergoterapeut. Nu cunoaştem foarte bine efectele pe termen lung ale acestor tehnici, studiile publicate au arătat ameliorări obţinute în câteva săptămâni. Tehnicile sunt interesante, dar nu ştiu în ce măsură ele pot fi aplicate acasă, la domiciliul pacientului şi nici dacă dau rezultate pe termen lung. Contractul nostru de autoreabilitare ghidată este făcut pentru a rezista în timp, e o tehnică inventată tocmai pentru a obţine rezultate pe termen lung.

 

Nu e obligatoriu să practici într-un mare centru universitar

 

   – Lucraţi într-un spital mare, centru universitar dintr-o mare metropolă – Paris. Ce abordare dă rezultate mai bune? Urmărirea pacienţilor în centre comunitare sau consultul în clinici universitare mari?
   – Amândouă dau rezultate bune. În centrul în care lucrez eu, pacienţii revin periodic, îi consult o dată la două luni pe perioade ce se întind pe ani de zile, îi ghidez şi apoi, timp de 60 de zile, ei trebuie să lucreze. Dar această abordare se poate realiza şi într-un cabinet de kinetoterapie dintr-un oraş, unde, în loc să vină pacientul de trei ori pe săptămână, vine o dată la două săptămâni sau lunar şi aduce registrul pe care îl completează zilnic. Este fezabil să aplici contractul şi într-un cabinet, nu e obligatoriu să lucrezi într-un mare centru universitar.

 

   – Metoda aceasta pare să fie mult mai ieftină decât internarea pacientului în spital şi utilizarea de echipamente scumpe...
   – Iată, metoda pare să fie de preferat din punct de vedere economic. În studiul controlat randomizat dublu orb, pe care îl iniţiem, vom măsura şi impactul social al acestui tratament. Credem că vom găsi o reducere a costurilor în cazul contractului de autoreabilitare ghidată, deoarece kinetoterapeutul vede pacientul doar o dată la două săptămâni, timp de o oră şi jumătate, ceea ce ar trebui să coste mai puţin decât trei şedinţe pe săptămână.

 

   – Veţi promova această abordare şi companiilor de asigurări?
   – Bineînţeles. De îndată ce studiul va fi finalizat, dacă rezultatele sunt pozitive, cum sperăm, vom discuta cu Ministerul Sănătăţii (din Franţa, n.n.) despre eventuala schimbare a modului în care sunt rambursate şedinţele de kinetoterapie, pentru a permite specialiştilor să accepte mai mulţi pacienţi într-un interval de timp dat.

 

Paşii mici ai progresului

 

   – Metodele prezentate de dv. sunt simplu de efectuat şi pot fi aplicate în orice cabinet de practică. Ce sfat le-aţi da medicilor de reabilitare medicală?
   – Cred că este important ca specialiştii în reabilitare medicală să înceapă să încheie aceste contracte cu pacienţii lor, să îi înveţe pe kinetoterapeuţi cum trebuie să procedeze, la ieşirea pacientului din faza acută sau subacută în care a fost spitalizat, să conceapă lista de exerciţii posturale, să trimită pacientul către cabinetele de kinetoterapie, care să preia ştafeta şi să aplice mai departe contractul încheiat cu pacientul. Încetul cu încetul, vom vedea cum kinetoterapeuţii vor putea prelua aceste contracte, fără să mai fie nevoie ca pacientul să revină la spital.

 

   – Când credeţi că se va întâmpla asta?
   – În ultimii 25 de ani, două metode au fost la modă, făcând lucrurile să avanseze. Prima a fost terapia indusă de constrângerea mişcării. Cred că nu mai avem nevoie de această formă de terapie, pentru că lucrăm cu fiinţe umane, cărora le putem spune ce au de făcut, fără să mai fie nevoie de constrângere. A doua metodă la modă este robotica. În ultima decadă, am văzut o explozie a publicaţiilor despre reabilitarea robotică. Dar nu avem nevoie de roboţi, putem face exerciţiile acasă, în bucătărie, este suficient să găsim o ţintă dificil de realizat şi să încercăm să o realizăm.

 

   – Din câte ştiu, roboţii sunt utili în special la pacienţii care nu se pot mişca deloc sau la care mişcările sunt foarte reduse.
   – Da, este adevărat, dar chiar şi oamenii care nu se pot mişca deloc pot încerca să se mişte. Contractul de autoreabilitare ghidată poate fi semnat cu toate categoriile de pacienţi. Este suficient să-i explicăm pacientului că principiul de bază nu este să-şi vadă, de pildă, braţul mişcându-se mult, ci să încerce să îl facă să se mişte, ceea ce-i cu totul altceva. Dacă pacientul este de acord să încerce, din momentul acela ne putem apuca de treabă. Aş îndrăzni să afirm că acest contract de autoreabilitare ghidată este o tehnică de ultimă generaţie, care va putea înlocui reabilitarea robotică.

 

   – Un sfat pentru medicii români?
   – Să citească lucrările pe care le-am publicat! [râde] Sfatul este, desigur, să încerce să încheie un contract cu pacienţii lor şi să stabilească relaţia de încredere pe care vor putea apoi construi terapia eficientă pe termen lung.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe