La întâlnirile în care marile minți din
sănătatea publică se înfășoară în costume apretate și diplomație, profesorului Martin
Mckee îi place să asorteze accentului său irlandez un discurs acid, cu
ironie plastică și destulă dezghețare cât să provoace, fără să sperie.
Comentariile sale captivează însă prin zelul cuiva care pare să fi plecat
într-o cruciadă retorică împotriva nedreptăților sociale din sănătate. Mckee nu
e un spectator. E omul cu care toată lumea vrea să vorbească și să schimbe
idei, iar el le face pe plac, dar numai cu lingurița. Câteva minute de
dezbatere, după care trebuie să zboare direct în următoarea. Interviul acesta
este, de fapt, un puzzle din mai multe astfel de conversații.
A absolvit medicina la Belfast și s-a
specializat în medicină internă și sănătate publică. Ca profesor de sănătate
publică europeană la London School of Hygiene and Tropical Medicine, a fondat
Centrul european de studiu al sănătății în societățile în tranziție, o
structură OMS care reunește cea mai mare echipă de cercetători în sănătate și
politici de sănătate din Europa Centrală și de Est și statele fostei Uniuni
Sovietice. Este director de cercetare al European Observatory on Health Systems
and Policies și președintele ales al Asociației europene de sănătate publică.
O simplă căutare în PubMed găsește
că profesorul Mckee a publicat peste 860 de lucrări științifice și 44 de cărți
și are un indice h de 92. A fost mai bine de 15 ani editor al European
Journal of Public Health și face parte dintr-o mulțime de boarduri editoriale
ale unor publicații respectate. În plus, e consultant editorial al revistei Lancet.
– Există disparități în ceea ce privește
sănătatea în țările europene. Ce le generează?
– În sănătate, vorbim de disparități la
diferite niveluri. Avem, pe de o parte, cauzele imediate: bolile afectează
oameni diferiți în mod diferit. Știm că unele sunt mult mai comune în rândul
populației sărace, câteva însă – la oamenii mai bogați. Cancerul mamar e mai
comun la populația mai afluentă, cancerul de prostată la fel, dar, în general,
cele mai multe afecțiuni au o incidență sporită la populația mai săracă.
Accidentele, bolile cardiovasculare și cele mai multe cancere sunt mai des
întâlnite la cei săraci. Prin urmare, anumite boli contribuie la inegalități.
În plus, anumiți factori de risc determină aceste inegalități. Fumatul, în mod
special. În cele mai multe țări, fumatul e concentrat la nivelul populației cu
un nivel socioeconomic mai scăzut. Dar, pe de altă parte, trebuie să ne uităm
și la celălalt capăt: la cauzele cauzelor. Și ajungem așa la șansele cu care
oamenii pornesc sau se întâlnesc în viață: educația, venitul, situația
socioeconomică, locuințele ș.a.m.d. Expunerea la acești factori influențează
accesul la servicii medicale, inclusiv informații legate de sănătate, și
influențează rata supraviețuirii când se îmbolnăvesc. Deci trebuie să ne uităm
la diferite niveluri pentru a ne putea explica disparitățile dintre țările
europene.
România nu a fost suficient de bine studiată
– Cum s-a reflectat criza financiară
asupra sănătății publice din Europa?
– Problemele pe care le întâmpinăm în
înțelegerea felului în care criza financiară a afectat sănătatea la nivel
european sunt determinate în primul rând de faptul că ne-a luat foarte mult
timp să strângem datele necesare. În 2008, când a venit criza, am avut date
financiare aproape instantaneu, puteam afla cotațiile bursei în câteva minute,
puteam obține date despre creșterea economică în câteva săptămâni, puteam
obține cele mai multe informații economice relevante în câteva luni. Dar a
trebuit să așteptăm mai mulți ani pentru datele legate de sănătate, în special
pentru datele legate de mortalitate. Totuși, la momentul respectiv, în
2008–2009, ne-am uitat la experiența marii crize economice anterioare, cea din
anii ʼ30, la criza financiară asiatică și am prevăzut astfel că vom vedea o
creștere a ratei suicidului, dar și o scădere a ratei decesului prin accidente
rutiere, pentru că oamenii vor conduce mai puțin. În cazul bolilor infecțioase,
nu putem prezice o singură evoluție, pentru că depindea de ce boli erau deja
acolo. Nu urma niciodată să contractezi malarie în Finlanda, de exemplu. Dar
puteam să vedem întoarcerea malariei în țări ca Grecia sau în sudul Italiei,
unde fusese eradicată cu doar cincizeci de ani în urmă. Deci cu bolile
infecțioase a fost mai dificil să prezicem tendința generală. Am primit datele
reale în 2011–2012. Cum spunea și prognoza, rata sinuciderilor crescuse în
multe țări, numărul accidentelor auto scăzuse în multe dintre ele – asta
depindea și de cât de multe avea loc la începutul crizei; dacă deja se
petreceau foarte puține, numărul lor nu mai putea scădea foarte mult.
– Ce alte schimbări ați identificat?
– În ceea ce privește bolile infecțioase,
în România, de exemplu, am fost martori la epidemia de HIV/SIDA, cu precădere
în cazul consumatorilor de droguri injectabile. Aceeași situație ca în Grecia.
Dar România nu a fost suficient de bine studiată în termeni de efecte ale
crizei financiare asupra sănătății. În ansamblu, după ce am analizat evoluțiile
din diferite țări europene, cu siguranță au fost creșteri ale ratei suicidului
în cele mai multe – și am scris o lucrare despre asta. Aceasta a fost o
concluzie destul de clară. În plus, avem multe semnale că, în anumite țări,
oamenii nu au putut obține unele medicamente, că accesul la îngrijirea medicală
a devenit mult mai dificil: oamenii așteptau mai mult, întâmpinau dificultăți
în accesarea anumitor proceduri sau servicii.
Boli conjuncturale
– Încă asistăm la efectele crizei?
– Cu siguranță. Criza nu s-a terminat încă,
sunt multe probleme de rezolvat, în special în Grecia, și este foarte probabil
ca efectele să persiste o bună bucată de timp.
– Criza a avut un impact și asupra
expresiei bolilor non-transmisibile?
– Este aproape sigur că are efecte și
asupra bolilor non-transmisibile, dar dificultatea pe care o întâmpinăm în
cercetare este că, de cele mai multe ori, apare un decalaj de ani de zile între
schimbările apărute la nivelul expunerii la fenomen, inclusiv factorii de risc,
și schimbările apărute la nivelul rezultatelor clinice. Istoric, putem
demonstra că perioadele de recesiune pronunțată sau de austeritate (cazurile
clasice: Leningrad, în urma celui de-al Doilea Război Mondial, iarna foametei
în Olanda, în 1944) și-au pus amprenta dur pe populații altfel destul de
sănătoase. Efectele au devenit clare mulți ani mai târziu, dar, pentru că știai
cine a fost în Leningrad, cine fusese expus, puteai detecta legăturile. Pe de
altă parte, în cele mai multe situații, multe alte lucruri se întâmplau în
același timp: accizele creșteau, obiceiurile legate de fumat se schimbau. E
foarte dificil, din cauza perioadei mari de timp pe parcursul căreia sunt
înregistrate schimbările în dinamică, să elucidezi ce se întâmplă. Dar mai mult
ca sigur este o problemă și cu bolile non-transmisibile. Sunt anumite dovezi în
sprijinul ipotezei că oamenii care intră în câmpul muncii la douăzeci și ceva
de ani în timpul unei recesiuni economice sunt frecvent mult mai puțin capabili
să obțină slujbe bune și să rămână angajați și au șanse crescute de a suferi de
multiple afecțiuni la vârstă mijlocie. Dovezile vin din studierea efectelor
recesiunii din Europa anilor ’80, dar tehnic e foarte dificil să izolezi
această relație din tot ceea ce se întâmplă.
– Măsurile de austeritate adoptate de unele
guverne europene pentru a face față efectelor economice ale crizei au fost
nocive pentru sănătatea publică?
– Da, în mod cert. Politicile de
austeritate nu au fost bune nici pentru economie. O stimulare a creșterii
economice, cum s-a întâmplat în Statele Unite, ar fi fost o politică mult mai
rațională. Am argumentat și că a fost nedrept că, deși criza a fost cauzată de
bănci, ele „au fost eliberate pe cauțiune“, în vreme ce oamenii obișnuiți au
trebuit să plătească prețul pentru „păcatele“ băncilor. Austeritatea nu a fost
bună pentru economie și nici pentru sănătate. Pentru că oamenii și-au pierdut
locurile de muncă și locuințele, s-au îngropat în ipoteci mari, iar toate acestea
sunt asociate cu o înrăutățire a sănătății mintale și, în unele cazuri, cu
suicidul. În paralel, reducerile de buget în programele de schimb de seringi și
celelalte acțiuni destinate consumatorilor de droguri injectabile au contribuit
la epidemiile de HIV/SIDA din România și din Grecia.
Penalizarea săracilor
– Ce criterii trebuie să îndeplinească
un sistem de sănătate ca să fie considerat performant? Avem instrumentele
adecvate pentru a măsura performanța sistemelor de sănătate?
– Am început să discutăm obiectivele
sistemelor de sănătate încă de la apariția World Health Report 2000 și s-au
conturat trei țeluri largi. Primul este îmbunătățirea sănătății, un al doilea –
capacitatea de reacție la așteptările legitime ale pacienților, iar al treilea
era justețea finanțării. Primele două, îmbunătățirea stării de sănătate și
reactivitatea față de așteptările publicului, au fost fiecare împărțite în alte
două, nivelul general și echitatea distribuției. Rezultă, în esență, cinci
indicatori: cât de bun este sistemul la a îmbunătăți sănătatea oamenilor în
ansamblu și cât de echitabil se face asta în interiorul sistemului respectiv,
cât de reactiv este sistemul la nevoile oamenilor și cât de echitabil reușește
să facă asta, iar ultimul, dar nu la urmă, cât de justă este finanțarea.
Corectitudinea finanțării e foarte importantă: oamenii mai bogați ar trebui să
plătească mai mult, oamenii mai săraci ar trebui să plătească mai puțin, iar
sistemul de sănătate ar trebui să evite situațiile în care oamenii se confruntă
cu cheltuieli catastrofale pentru asistența medicală.
– Din perspectiva corectitudinii
finanțării, care sunt cele mai echitabile tipuri de sisteme la nivel european?
– Am publicat o lucrare în Lancet
acum câteva luni despre determinanții acoperirii universale a asistenței
medicale. Cel mai bun sistem de finanțare ar proveni din impozitarea
progresivă: taxe pe venit, pe profitul din investiții, pe avere. Cel mai rău
sistem este cel bazat pe plățile directe, pe coplată, pentru că penalizează cel
mai mult săracii. Cele mai bune sisteme sunt cele ale taxării progresive.
Asigurările sociale pot funcționa în unele țări, dar nu sunt bune în țările
slab dezvoltate, pentru că acolo nu ai la dispoziție infrastructura necesară
și, oricum, sunt bazate pe un model de secol XIX, în care în mod tipic bărbatul
aducea pâinea în casă și se îngrijea de restul familiei. Astăzi sunt tipare de
angajare mult mai complexe și modele de familie mai complexe, e problematic.
Țările cu asigurări sociale adaptează treptat taxele percepute populației
generale pentru a umple golurile.
Taxa pe boală
– Folosind cele cinci criterii
menționate, cum evaluați sistemul de sănătate din România?
– Problema cea mai mare în sistemul medical
din România este volumul foarte mare de plăți informale. În primul rând, e
nedrept pentru oameni: e o taxă pe boală. E ca și cum le-ai percepe oamenilor o
taxă pentru că sunt bolnavi. Nu e o idee bună. Știu mai multe despre Bulgaria
și Ungaria decât despre România, pentru că acolo am studiat problema plăților informale,
dar, chiar dacă medicii cer frecvent mult mai puțin de la oamenii mai săraci,
deci cumva valoarea lor este corelată cu veniturile pacienților, ele reprezintă
totuși o barieră în calea accesului la îngrijiri medicale pentru o grămadă de
oameni. În plus, obiceiul încurajează medicii să facă lucruri pentru care ar
putea să obțină plăți informale, în loc să se concentreze pe îmbunătățirea
sănătății pacientului, să folosească necorespunzător sau în mod nejustificat
unele investigații și anumite tratamente, inclusiv chirurgicale.
– Sistemul public din România încă e
dependent de aceste plăți informale.
– Știu, pentru că salariile sunt mici. Și
singura modalitate de a începe să ataci problema este să crești salariile. Deși
nu este suficient. E vorba de salarii, dar și de condițiile de muncă. Și ele
trebuie îmbunătățite, nu doar din cauza plăților informale, ci și din cauza
migrației. Acum că medicii pot lucra oriunde în Europa, ca să-i ții în țară,
trebuie să le dai motive.
Primul pas: salarii
corespunzătoare
– Să presupunem că de mâine România ar
tripla salariile medicilor. Credeți că va dispărea obiceiul „plicului“ sau este
și o problemă de mentalitate?
– Există și o problemă de mentalitate. Dar
ea poate fi abordată, dacă guvernul este decis să o soluționeze. Dar sigur că
trebuie lucrat și la mentalitatea oamenilor. De exemplu, în Ungaria, acum
câțiva ani, chiar și atunci când oamenii mergeau la noile centrele medicale
private, încă ofereau plăți informale, ceea ce arată că obiceiul era
înrădăcinat în cultura lor. Problema nu e de nesoluționat, dar necesită acțiune
fermă din partea autorităților. Cred că guvernele trebuie să se decidă dacă pun
sau nu valoare pe angajatul din sistemul medical. Îmbunătățirea salarizării e
fundamentală, ca oamenii să nu își dorească plățile informale. Faci salariile
competitive, pentru că medicii sunt deștepți, pot să facă multe alte lucruri,
pot să lucreze în alte sectoare, să plece în străinătate, deci trebuie să îi
plătești destul ca să le permiți să simtă că sunt recompensați în mod
corespunzător pentru munca lor. Și experiența și studiile au arătat că asta
înseamnă aproximativ de trei ori mai mult decât venitul mediu dintr-o țară. Dar
nu e suficient să crești salariile. Trebuie să corelezi asta cu reglementarea
și cu inspecții menite să prevină oferirea de plăți informale. Poți să ai un
sistem online, ca în India, un fel de TripAdvisor, un site pe care
oamenii postează despre medici. Și scrii acolo: „Medicul acesta mi-a cerut
bani“. Și asta devine informație publică, iar până la urmă medicii vor fi
responsabilizați. Cel mai bine este să fie inaugurat un sistem în care
pacienții obișnuiți să își poată raporta public experiențele. În India este
foarte eficient.
– Care au fost, de fapt, rezultatele?
– Rezultatul a fost o semnificativă
reducere în plățile percepute de medici și aceasta se datorează transparenței.
Sistemul este anonim. Probabil nu va fi nevoie de el mult timp. Este vorba de a
transmite cu adevărat mesajul, de a schimba comportamentele. Trebuie să lucrezi
și cu asociațiile profesionale, pentru că este o problemă și de standarde
profesionale. Medicii care cer plăți informale nu ar trebui să aibă dreptul de
a mai practica. Uneori, și liderii asociațiilor profesionale fac asta și e o
problemă serioasă. Sunt mai multe probleme care țin de eliminarea obiceiului,
prin aplicarea legii, dar nu va funcționa decât după ce vom plăti medicii
corespunzător. Acesta e primul pas. Plătește-i cum trebuie și spune-le apoi:
uite, câștigi mai bine, dar nu ai voie să mai faci asta.
– Cum se stabilește nivelul acestei
remunerații corespunzătoare?
– Vorbim de o aproximare, nu există
cercetări solide care să confirme asta, dar, pe plan internațional, în general
medicii sunt mulțumiți când primesc de vreo trei ori salariul mediu dintr-o
țară.
– Noi suntem încă departe.
– Și nu e greu de făcut, venitul mediu nu e
foarte mare în țările de care vorbim. Dacă te gândești, avocații sunt plătiți
de patru-cinci ori mai bine, oamenii din sectorul financiar chiar și de o sută
de ori mai mult, deci nu înseamnă că am cere mult pentru cineva care a petrecut
șase ani în universitate.
Corupție și
nereglementare
– Cum influențează corupția sistemele de
sănătate?
– În anumite țări există problema
medicamentelor pe care medicii sunt plătiți să le prescrie și problema
tehnologiei – echipamentele pentru spitale. Întâlnim și medicamente
contrafăcute.
– Sunt probleme în Europa cu
medicamentele contrafăcute?
– Da, câteodată sunt medicamente importate
din afara continentului, făcute în fabrici care le produc ilegal, iar ele sunt
nocive pentru pacient: fie nu au ingredient activ, fie au substanța greșită.
– Unde au fost găsite astfel de
medicamente?
– La nivel global, cele mai mari probleme
au fost identificate – și asta din cauză că acolo a fost efectuată cercetarea,
nu înseamnă că nu sunt probleme și în alte părți – cu antibiotice și
antimicrobiene din Thailanda, Laos, Cambodgia, și cu antimalarice. Probleme cu
antibiotice sunt și în Nigeria, foarte bine documentate. Iar una dintre
probleme, de fapt, este că nu există un tratat internațional în problema
medicamentelor contrafăcute. Există unul cu privire la banii contrafăcuți,
semnat în urmă cu aproape o sută de ani, dar niciun tratat internațional pentru
medicamentele contrafăcute.
– Deci nu e clar a cui e responsabilitatea.
– Nu, nu e foarte clar. Oficial, la nivel
internațional, ar trebui să acționeze Interpolul. Dar, din păcate, există un
gol acolo, nimeni nu își asumă coordonarea combaterii acestei probleme.
Subiectul a urcat pe agenda publică internațională doar din cauza
antibioticelor contrafăcute, pentru că G7 discută despre problema rezistenței
antimicrobiene și aceasta cuprinde și antibioticele contrafăcute.
– În relația necorespunzătoare a medicilor
cu industria farmaceutică – stimulentele oferite pentru prescrierea anumitor
medicamente, cum ar trebui să răspundă sistemul public de sănătate?
– Cred
că transparența e principiul-cheie. În SUA, prin lege, toți medicii trebuie să
raporteze ce sume de bani primesc de la industria farmaceutică, iar companiile
farma trebuie să raporteze și ele. La fel în Europa Occidentală și în Marea
Britanie, dacă medicii primesc orice fel de finanțare, pentru o deplasare, dacă
vorbesc la o conferință pentru o companie farmaceutică, informația este în domeniul
public. Am scris în BMJ că toți medicii ar trebui să fie înscriși
într-un registru și că ar trebui ca aceste informații să fie publice.
– Dar nu ar trebui să se întâmple la fel și
în Estul Europei?
– Sigur
că da. Dar să fim realiști. Și e realist doar dacă guvernul este hotărât să
facă asta și dacă oamenii sunt pregătiți să facă asta. E nevoie de voință
politică.
.jpg)
