O dată la patru
ani, medicina de familie îmbracă haine de gală – are loc
Congresul Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF). Ediția
din 2016, a opta, va avea loc la Iași săptămâna viitoare. Aici,
împreună cu invitați din afara granițelor țării, medicii de
familie români vor discuta despre modele de dezvoltare profesională,
care sunt cele mai întâlnite patologii în practica medicului de
familie și cum pot fi ele manageriate. Așteptați sunt aproximativ
o mie de participanți, medici de familie și din alte specialități,
sociologi, psihologi, economiști și decidenți din sistemul
sanitar. În avanpremieră, dr.
Rodica Tănăsescu,
președinta SNMF, prezintă coordonatele acestei manifestări
științifice, dar și câteva din problemele medicinii de familie
din România.
– Tot mai mulți profesioniști
se plâng de faptul că argumentele în favoarea profesiei medicale
și a sănătății oamenilor nu prea mai contează în rândul
decidenților. În medicina familiei care este situația?
– Medicina
de familie este o medicină de prim contact, o specialitate profund
interdisciplinară. Medicul de familie acoperă nevoile medicale
pentru aproape absolut orice patologie până la un anumit nivel de
gravitate. Pentru situațiile în care competența specialistului
este strict necesară încă de la început, ar trebui să
structurăm, împreună cu comisiile sau societățile profesionale
din celelalte specialități, riscurile pe care să punem acele
„stegulețe roșii“ care să fie în atenția medicului de
familie pentru a trimite cu necesitate pacienții către specialistul
din domeniu. Pentru ceilalți pacienți însă, care au boli
controlate terapeutic, este foarte important să aibă acces la
îngrijire și tratament fără să fie puși pe drumuri. În toată
Europa, medicul de familie poate să se ocupe de acești pacienți.
De exemplu: diabetul zaharat tip II necomplicat, astmul bronșic
controlat terapeutic, BPOC în stadii incipiente sunt patologii
pentru care medicul de familie poate recomanda conform investigațiile
necesare ghidurilor și tratamentul pentru fazele necomplicate.
Faptul că nu ni se permite să le
dăm acestor pacienți ceea ce le este necesar nu duce la o
îmbunătățire a calității serviciilor medicale, ci la lipsa de
tratament pentru un număr important de oameni, care nu-și permit
sau nu au cum și când să meargă la specialist. Sunt din ce în ce
mai puțini specialiști în toate zonele țării și în toate
specialitățile, deși peste 40% din populație locuiește în
rural. Imposibilitatea de a obține investigații elementare pentru
acești pacienți și de a le prescrie medicația necesară ne pune
în situația de a ne minimaliza profesia și de a nu ne respecta
pacienții.
O
profesie minimalizată
– Sunt dese situațiile în care
vă aflați în fața unui bolnav căruia ați putea să-i controlați
boala și ridicați din umeri că nu aveți voie?
–
Da. În osteoporoza incipientă postmenopauză, de exemplu, pot
recomanda DEXA, ca orice specialist de medicina familiei din Europa
și apoi tratamentul. Nu mă refer la osteoporoza severă
postradioterapie sau cu fracturi osteoporotice în antecedente, când
pacientele trebuie trimise la specialist, ci la cazurile uzuale, unde
ar trebui să avem posibilitatea să stabilim un protocol ca să le
tratăm fără să le punem pe drumuri. Din păcate, mulți pacienți
ajung să-și trateze osteoporoza după ce au fracturi patologice,
ceea ce este absolut anormal.Cât
costă sistemul medical tratarea unui pacient vârstnic imobilizat la
pat? Mult! Și lucrurile nu se schimbă de ani de zile.
La fel în
patologia legată de sănătatea mintală. Niciodată nu ne vom dori
să tratăm noi bolile psihice majore, demențele, schizofrenia,
paranoia, boala bipolară, pe care trebuie să le aibă sub
supraveghere medicul psihiatru, dar există stări de anxietate, de
exemplu, depresii minore frecvente care agravează patologia
somatică. Unui pacient anxios, care are pusee de hipertensiune numai
pentru că este anxios, colegii din orice altă specialitate îi pot
recomanda medicația – nu pentru patologii severe, desigur –, dar
noi nu putem, deși curricula de pregătire prevede acest lucru.
Pacienții nu ajung la psihiatru, pentru că și acesta este
supraaglomerat în România, deci nu se tratează, își
agravează patologia somatică și apar necazurile pe seama acestei
patologii somatice. Toate acestea fac parte din realitatea de zi cu
zi și de aceea spun că profesia este minimalizată și pacientul
afectat.
Există
din păcate atât la nivelul instituțiilor care decid, cât și,
uneori, printre colegii din alte specialități, o mentalitate
potrivit căreia medicul de familie trebuie să se ocupe mai mult de
administrarea hârtiilor, ceea ce noi, categoric nu ne dorim. Asta,
în condițiile în care majoritatea colegilor înțeleg foarte bine
și își doresc să aibă o bună colaborare cu noi, să se
concentreze pe cazurile unde prezența lor este strict necesară și
să nu-și piardă timpul cu cazurile mai uzuale.
– Dacă s-ar întâmpla așa, nu
v-ar sufoca pe dvs., medicii de familie?
– Ei
oricum vin la noi. De aceea, prefer ca în loc de trimitere din trei
în trei luni pentru o patologie nu prea complicată, să-i tratez
eu. Este mai simplu și pentru mine și mă valorizează ca medic,
îmi apropie pacientul care capătă încredere și în același timp
îi degrevează pe colegii din alte specialități de cazurile mai
ușoare pe care noi le putem rezolva foarte bine. În toată Europa
s-a înțeles că nevoile medicale uzuale ale oamenilor se pot trata
în cabinetul medicului de familie și uneori în ambulatoriul de
specialitate. Pentru 80% din pacienți, nu este nevoie de spital.
Spitalul trebuie să fie rezervat patologiilor complexe.
Gura
de oxigen pentru rural
– În spațiul public s-au
înmulțit reproșurile la adresa ministerului sănătății și a
ministrului însuși, că ia decizii influențate mai mult de
rețelele de socializare. Se simte asta și în profesia dvs.?
–
Mijloacele de comunicare sunt extrem de importante. La nivel
instituțional însă, e nevoie de decizii asumate și urmărite,
structurate și realizate.Or,
acest lucru nu se face pe facebook, de exemplu. Din păcate, la ora
actuală, argumentele societăților profesionale în favoarea
anumitor situații profesionale, protocoale, modificări de
legislație în favoarea sistemului, a pacienților și a medicilor
nu sunt luate în seamă, deși sunt înregistrate la Ministerul
Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Un
scandal pe facebook, iată, rezolvă schimbări de legislație chiar
și într-o săptămână, două.
–
Centrele de permanență, de exemplu, sunt necesare în România, mai
ales în zonele rurale, izolate, unde pacienții nu pot ajunge cu
ușurință la o cameră de gardă, la un spital. Dar și ele
funcționează tot cu medici și asistenți medicali. Când s-a făcut
scandal pe facebook, în două săptămâni s-a rezolvat
problema plății gărzilor din spitale, ceea ce este foarte corect.
Nu înțeleg cum de gărzile din centrele de permanență au fost
uitate. Am trimis hârtii la minister, în care am argumentat faptul
că și medicii, și asistentele noastre fac gărzi, dar degeaba.
Centrele de permanență există în toată Europa. Ele sunt o gură
de oxigen, în special pentru locuitorii din zonele rurale. În
orașele mari, considerăm că utilitatea reală a unui astfel de
centru este aceea de a exista în curtea marilor spitale, unde să
funcționeze ca un triaj: vine pacientul, îl vede medicul din
centrul de permanență, iar dacă este vorba de o patologie ușoară
este consultat, i se ameliorează starea, primește o rețetă simplă
și pleacă acasă. Dacă e ceva grav, în trei minute ajunge în
UPU. În acest fel, UPU nu se mai aglomerează și se poate ocupa de
cazurile grave, se cheltuiesc mai puțini bani, iar cazurile grave au
mai multe șanse de a fi bine îngrijite. Nici acest lucru n-a fost
luat în seamă. Un centru de permanență aflat între două
spitale, la câte o stație de tramvai de fiecare, nu are nicio
utilitate.
– Ce înseamnă pentru medicul
de familie activitatea la un centru de permanență?
–
Înseamnă gardă. Se adună în grupuri de cinci, șapte, nouă
medici și fac gărzi prin rotație, zilnic de la 7, 8 seara până
dimineața, dar și în zilele libere și sărbătorile legale.
– Cine decontează aceste
servicii?
– Finanțarea
vinede
la bugetul MS dar, deși este separată, din păcate face parte tot
din grila de buget a asistenței medicale primare. Este încă o mică
păcăleală pe care ne-au administrat-o decidenții din România.
Corect ar fi ca fila de la buget de la casa de asigurări de sănătate
să fie una separată, pentru că așa cum este ea acum, provine din
banii oamenilor și se referă în primul rând la asistența
curativă obișnuită. Centrele de permanență ar trebui să aibă o
finanțare în afara filei de buget de la casă, pentru că este un
fel de medicină acordată tuturor cetățenilor, fie ei asigurați
sau nu.
Promisiuni
fără finalitate
– De promisiunile pe care vi
le-au făcut ministerul și casa, atunci când ați acceptat să
semnați contractul individual, ce se mai aude?
–
Promisiunile decidenților sunt de obicei modalități de a încheia
un conflict fără ca ele să fie urmate de rezultate reale.În
toamnă, asociațiile afiliate SNMF au decis ca medicii de familie să
nu semneze contractul individual în baza contractului-cadru propus
de casă. Am încercat totuși să nu mai declanșăm o astfel de
problemă și am cerut o întâlnire, facilitată de Colegiul
Medicilor din România, cu ministrul sănătății și președintele
Casei. Întâlnirea a avut loc și ni s-au promis mai multe lucruri,
printre care: alocarea corectă a fondurilor, în așa fel încât
medicii din toate specialitățile să poată beneficia de aceleași
creșteri salariale care s-au acordat în sistemul medical, venituri
în afara gărzii și a sporului de clinică, nu numai cei din
spital. În afară de bani ni s-a promis și modificarea sancțiunilor
din contract în așa fel încât prima etapă să fie întotdeauna
avertismentul, mai ales că majoritatea sancțiunilor sunt legate de
funcționarea defectuoasă a sistemelor informatice și, de asemenea,
ca sistemul informatic să anunțe medicul în cazul unei erori. De
exemplu, să anunțe medicul că nu a urcat o rețetă în sistem sau
s-a încălcat un protocol terapeutic, astfel încât să evităm
sancțiunile.
– Așa cum o spuneți, pare că
sistemul informatic mai degrabă vă vânează greșelile, decât să
vă ajute să nu greșiți.
– Așa
este, parcă încurajează greșeala, ca apoi să fim sancționați.
Un exemplu de sancțiune este imputarea medicului pentru că s-a
descoperit că pacientul X mai are, în afară de pensia lui de 300
de lei, cinci lei dobândă de la un depozit în bancă, sau un
hectar de pământ. Normal ar fi ca atunci când accesez sistemul,
să-mi apară toate aceste date. Este obligația Casei să facă
acest lucru, în relația cu ANAF. Sau, un alt exemplu, pacientul
figurează că a ieșit la ora 12,00 din spital, fără rețetă
compensată – 80% din spitale nu prescriu rețete compensate la
externare, deși pacienții au acest drept –, iar pacientul vine la
medicul de familie în aceeași zi, la ora 14,00 sau 16,00, de unde
obține rețeta. În sistemul informatic, pacientul figurează că în
acea zi a fost în spital, motiv pentru care medicului de familie i
se impută rețeta. Nu este normal.
Refuzul
vaccinării
–
Mulți dintre contemporanii noștri refuză vaccinarea. Unii din
cauza mesajelor antivaccinale, alții pentru că nu găsesc
vaccinuri. Ce se poate face în această situație?
–
Acoperirea vaccinală este extrem de importantă pentru sănătatea
unei nații, dar aceasta a început să scadă îngrijorător. Și nu
numai în România. Două aspecte sunt de menționat aici. Există un
număr important de părinți care refuză vaccinarea din
inconștiență, pentru că în România li se permite unor oameni
lipsiți de pregătire medicală să facă o campanie agresivă
împotriva vaccinurilor. Cum își permit unii să încurajeze
părinții să-și lase copiii riscului de-a face niște boli care
pot aduce moarte sau invaliditate? Cum permite statul român asta?
Sunt întrebări la care statul ar trebui să răspundă într-un
fel. Apoi, nu există campanii educaționale ale MS care să le
explice oamenilor că acel consimțământ informat pe care trebuie
să-l semneze la vaccinare nu înseamnă că-și asumă riscul. Din
punctul meu de vedere, părintele care refuză vaccinarea ar trebui
să semneze un asemenea refuz, dar și că își asumă riscul
îmbolnăvirii propriului copil.
– Și cu ce ar ajuta această
asumare?
– Simplul
motiv că părintele trebuie să semneze asta l-ar face să se
gândească de două ori înainte să refuze. Dacă ar realiza că
pune în joc sănătatea și viața copilului, ar fi extrem de
important.
– Nu numai a copilului propriu.
Practic, pune în pericol și sănătatea comunității.
– Așa
este, dar nu cred că-i interesează asta. Trăim într-o lume extrem
de mobilă, marcată serios de fenomenul migrației, Ucraina se
confruntă cu boli severe de tipul poliomielitei, aflăm de tot mai
multe decese pentru cauze prevenibile prin vaccinare. Toate acestea
au o rezolvare extrem de facilă – vaccinarea. Pe de-o parte
vaccinarea copilul însuși, ca individ, ca să fie protejat, iar pe
de altă parte, un număr suficient de copii vaccinați (peste 95%),
astfel încât comunitatea să fie protejată, prin împiedicarea
circulației virusului. Problema este că MS, prin legislația extrem
de complexă și complicată, nu achiziționează la timp anumite
vaccinuri de foarte mulți ani. În programul național de vaccinare
a fost inclus și vaccinul antipneumococic, dar nu s-a achiziționat
niciodată. S-a luat în discuție, la un moment dat, vaccinul pentru
infecțiile cu rotavirus, în realitate însă nici nu s-a pus
problema achiziționării lui. A existat problema rezolvării
gratuite, prin program național, a vaccinărilor pentru HPV, dar nu
s-a achiziționat nicio doză. Tare mi-aș dori să știu cine
răspunde pentru acești copii nevaccinați din lipsa dozelor. Este
foarte greu să recuperezi copiii nevaccinați, să ajungi cu
vaccinurile la zi. Eu sper totuși într-o nouă lege a vaccinării;
multe țări europene au înțeles riscul nevaccinării și au luat
măsuri.
Regândirea
modului de practică medicală
– Săptămâna viitoare veți
merge la Iași, pentru congresul național. De ce Iași?
– Am
avut de ales între Sibiu și Iași și de data asta a fost Iași,
fără să fie cu nimic mai prejos Sibiul. Ambele sunt niște orașe
minunate și probabil că una din manifestările viitoare va fi
la Sibiu. Ce a înclinat balanța în favoarea Iașiului? În primul
rând, valorile culturale, aroma de cultură și istorie deosebite,
dar și echipa numeroasă a medicilor de familie de acolo.
– Pe ce direcții se axează
tematica acestei ediții?
– Vor
fi două teme majore anul acesta. Una se referă la modelele de
practică în medicina familiei, unde vom compara sistemul românesc
cu alte sisteme europene pentru anumite tipuri de îngrijire în
diverse patologii. De exemplu, pentru diabetul zaharat va fi o
comparație între modelul olandez, prezentat de colegi autorizați
din societatea olandeză, cu cel de la noi. Vom discuta și despre
centrele de permanență – cum sunt ele în Olanda, SUA sau în
Marea Britanie și cum sunt în România. Sau, avantajele unui SRL
(n. red. societate cu răspundere limitată) versus un Cabinet
Medical Individual, dintre cabinete medicale grupate și cabinetul
individual, dar și ce înseamnă un management mai bun al
resurselor, și nu doar al celor economice, ci și de activitate
medicală. O altă temă esențială, care va fi prezentă la toate
evenimentele noastre mari, este cea a grupurilor de lucru. SNMF are
structurate grupuri de lucru pe anumite patologii și problematici,
fiecare grup constituindu-se de fapt într-o sumă de experți pe
anumite probleme: grupul de vaccinologie, grupul de cardiologie, cel
de excelență în ecografie, RespiRo, GastRo, pediatrie, diabet
zaharat, nutriție și boli metabolice, grupul tinerilor medici de
familie, modele de practică în medicina familiei, ginecologie și
sănătatea reproducerii, sănătate mintală.
.jpg)
