Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Mituri, credinţe şi ştiinţă: vaccinarea copiilor

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN miercuri, 20 februarie 2013

Vaccinarea antigripală a copiilor poate stârni controverse. De fapt, putea, deoarece dovezile ştiinţifice recente au evidenţiat beneficiile, eficienţa şi eficacitatea vaccinării împotriva gripei după vârsta de 6 luni. Detalii ne oferă dr. Terho Heikkinen (Finlanda), într-un interviu realizat de dr. Aurel F. Marin.

Interviu cu dr. Terho Heikkinen (Finlanda)

 

   – Vaccinarea antigripală a copiilor este controversată: unii specialişti susţin că nu are vreun rost, alţii o recomandă. De ce parte este... adevărul?
   – Nu cred că este o temă care să se preteze la o delimitare alb/negru. Dar controversa există şi este alimentată de absenţa dovezilor privind impactul gripei la copii. Sau cel puţin aşa au stat lucrurile până acum un deceniu. În special în ultimii ani, au apărut foarte multe dovezi, studii noi, care au arătat povara bolii la copii, importanţa copiilor în transmiterea infecţiei către alte grupe de vârstă, în special populaţiei vârstnice vulnerabile. Cred că am ajuns la punctul în care dispunem de suficiente dovezi privind povara infecţiei, eficacitatea vaccinului şi rolul important jucat de copii în transmiterea bolii, încât să luăm în calcul, cu maximă seriozitate, vaccinarea copiilor, aşa cum, de altfel, s-a întâmplat deja în Finlanda.
   – Care sunt recomandările din Finlanda?
   – Vaccinarea antigripală este recomandată pentru copii cu vârste între 6 luni şi 3 ani, iar această decizie a fost luată întrucât ştim că povara cea mai mare a gripei survine la această grupă de vârstă. Aceşti copii au cele mai frecvente complicaţii, în special otită medie, iar vaccinarea are un raport cost/eficienţă maxim la aceste vârste. Până acum, pe lângă Finlanda, foarte puţine alte ţări europene au adoptat o astfel de măsură. Există recomandări oficiale, dar nu au fost încă implementate.
   – În Finlanda, vaccinarea antigripală a copiilor este cuprinsă în programul naţional de imunizare?
   – Da, vaccinarea este gratuită, parte a programului naţional de imunizare, şi este implementată activ. Relativ recent, şi în Marea Britanie s-a luat decizia ca, probabil din 2014, să iniţieze vaccinarea copiilor, dar încă mai discută despre grupele de vârstă vizate.

Argumente contra

   – Care ar fi argumentele împotriva vaccinării?
   – În termeni medicali, există câteva. Cel mai important, probabil, se referă la problemele logistice, deoarece vaccinul nu poate fi administrat decât toamna, şi nu la împlinirea unei anumite vârste, cum se întâmplă cu alte vaccinuri. În multe cazuri, asta înseamnă o vizită suplimentară la medic, iar la prima vaccinare, la sugar, este nevoie de două doze, deci de două vizite. În plus, sunt mulţi cei care cred că gripa nu este o boală gravă şi că nu merită efortul... Poate că acesta ar fi principalul argument împotriva vaccinării. Deoarece altfel ştim că vaccinul este sigur, nu există dubii în această privinţă.
   – Vorbind despre siguranţă, au fost exprimate îngrijorări privind vaccinul pandemic, cu adjuvant, administrat în SUA. Mai sunt valabile îngrijorările?
   – Vaccinurile sezoniere cu adjuvant nu sunt indicate pentru copii, nici în SUA. Vaccinul pandemic a fost, într-adevăr, administrat copiilor, dar vorbim de o situaţie specială. Au fost numeroase discuţii după administrarea vaccinului pandemic. Poate că ştiţi că, în Finlanda, a fost raportat un număr crescut de incidente – narcolepsie, asociată cu vaccinul pandemic. Şi se încearcă, în prezent, elucidarea mecanismului prin care vaccinul ar fi putut cauza narcolepsie la copil.
   – Narcolepsia este legată de o subpopulaţie neuronală din hipotalamus...
  – Da, şi este o boală autoimună. Nu se cunosc mecanismele apariţiei narcolepsiei după vaccinare, dar studiile sunt în desfăşurare. Este important de reţinut că vaccinul antigripal sezonier de uz pediatric nu conţine adjuvanţi.
   – Niciun vaccin antigripal produs în România, inclusiv cel pandemic, nu a inclus adjuvaţi.
   – În Finlanda, am folosit vaccin cu adjuvant, singurul disponibil în timpul pandemiei...
   – Există un producător naţional de vaccinuri în Finlanda?
   – Nu, nu mai producem vaccinuri, toate sunt cumpărate din străinătate. Finlanda este o ţară mică, avem doar cinci milioane de locuitori, nu este rentabil economic.

Istoria redescoperită

   – Revenind la varietăţile de vaccin antigripal existente, trebuie amintit şi cel cu virus viu atenuat...
   – Cu administrare intranazală, da.
   – Până în urmă cu unul-două decenii, şi în România a fost disponibil un astfel de vaccin, cu administrare intranazală sau orală. Apoi însă, această formă de vaccin a dispărut din Europa, pentru a reveni, iată, acum.
   – Este însă vorba de un alt tip de vaccin. Cred că primele vaccinuri vii atenuate au fost produse în fosta Uniune Sovietică, în anii ’60 ai secolului trecut. Ele au fost, de altfel, larg utilizate acolo. Apoi, companiile americane au început să producă şi ele asemenea vaccinuri, dar printr-un proces diferit. Nu sunt sigur dacă vechile vaccinuri mai sunt încă disponibile în Rusia. Dar vaccinul viu atenuat constituie o abordare interesantă, pentru că imită infecţia naturală. Există chiar studii care arată că acest vaccin este mult mai eficient la copii, decât vaccinul inactivat administrat intramuscular.
   – S-a spus că ar avea un efect topic, asupra mucoasei nazale şi digestive.
   – Aceasta este teoria, acţiunea virusului atenuat asupra mucoasei nazale induce un tip diferit de răspuns imunologic, mai larg decât cel strict prin IgG.
   – Poate chiar nespecific, după cum sună unele ipoteze.
   – Da, sunt multe posibilităţi. Problema constă însă în dificultatea de a studia imunitatea mucoasei, pentru că nu ştii ce anume ar trebui să determini sau să dozezi. Nu e vorba doar de anticorpi.

Precauţii

   – Ce tip de vaccin antigripal credeţi că se va impune în Europa, pentru uz pediatric?
   – În prezent, dispunem de două tipuri. Vaccinul inactivat fără adjuvant, care poate fi administrat oricui după vârsta de 6 luni, şi vaccinul viu atenuat, la care limita inferioară a vârstei este de 2 ani. Ştiu că unele companii investighează administrarea vaccinului cu adjuvant, la copii, dar nu au ajuns pe piaţă încă. Teoretic, vaccinurile cu adjuvant ar induce o imunogenicitate mai bună, la copiii mici...
   – Adică ar fi suficientă o singură administrare...
   – Poate, şi tot aşa, poate că şi răspunsul imunogenic ar fi de durată mai mare, mai larg şi mai bun. Există deja un studiu care arată că vaccinul cu adjuvant este mai bun decât cel fără adjuvant, dar suntem cu toţii precauţi atunci când vine vorba de administrarea adjuvanţilor la copiii mici. Ar putea să mai treacă mult timp până ce indicaţiile acestui tip de vaccin să devină mai largi.
   – Dar răspunsurile imunologice la copii? Mă refer la inconstanţa apariţiei titrului protector. Studiile arată valori în jur de 50% la prima doză şi undeva spre 80% răspuns protector după a doua doză.
   – Vă referiţi la imunogenicitatea acestor vaccinuri? Este o problemă, mai ales la copiii foarte mici, de aceea este nevoie de două doze, la interval de patru săptămâni. Dar odată realizată vaccinarea, o singură doză este suficientă în sezoanele următoare. Dar se discută acum care ar trebui să fie doza administrată copiilor: unele studii sugerează că ar trebui administrat mai mult vaccin la copiii foarte mici, pentru a obţine un răspuns cât mai bun.

Argumente pro

   – Ştim că, la vârstnici, complicaţiile gripei sunt adesea severe şi că imunogenicitatea vaccinului este mai scăzută decât la restul populaţiei. Dar la copil, ce se întâmplă dacă nu vaccinăm?
   – La copil, ratele de atac ale gripei sunt de departe cele mai mari, în special la copiii cei mai tineri, care nu au dobândit imunitate. Se spune că, pentru copiii mici, orice epidemie de gripă este o pandemie. Ei sunt susceptibili la infecţii severe şi prezintă incidenţă maximă a gripei. Infecţia gripală se însoţeşte de febră şi durează circa şapte zile, dar infecţia virală se complică la copiii mici. Infecţiile bacteriene, dintre care cea mai frecventă este otita medie acută.
   – Aceste infecţii se potenţează reciproc?
   – Ştim că gripa este cauza aflată la originea otitei medii acute din timpul gripei: dacă vaccinezi antigripal, nu mai apare otita medie acută asociată cu gripa... Este interesant de aflat dacă infecţia virală şi cea bacteriană se potenţează reciproc, iar dovezile sunt tot mai multe în acest sens. Suntem obişnuiţi să ne gândim numai la diferenţele dintre virusuri şi bacterii, dar acestea se pare că interacţionează foarte mult.
   – Care sunt principalele tulpini bacteriene implicate în complicaţiile infecţiei gripale la copii?
   – Principala bacterie este Streptococcus pneumoniae; dintre celelalte, frecvente sunt Haemophilus influenzae non-tipabil, pentru care nu există vaccin, şi apoi sunt variaţii de la o ţară la alta. În Finlanda, Moraxella catarrhalis este o cauză frecventă de otită medie, dar este rară în ţări ca Israelul, de pildă. Mai trebuie menţionate Staphylococcus aureus, streptococul de grup A.

Loteria predicţiilor

   – Revenind la vaccinarea antigripală, sunt şi voci critice care au ca argument formula vaccinului. Ce se întâmplă atunci când experţii Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii nu aleg una sau chiar mai multe din tulpinile circulante?
   – Aceasta este, probabil, principala problemă care vizează eficacitatea vaccinului antigripal, deoarece tulpinile trebuie selectate cu aproape un an înainte. Vorbim, cu alte cuvinte, de o predicţie a evenimentelor de peste un an. În cei mai mulţi ani, predicţiile s-au dovedit corecte, dar au fost destui ani în care predicţiile nu s-au adeverit. Acum, dacă tulpina care circulă în comunitate este diferită de cea din vaccin, nimeni nu poate pretinde ca vaccinul să prevină formele clinice de boală. Şi da, aici avem o problemă. De altfel, acesta este unul din motivele pentru care chiar şi medicii spun că vaccinarea nu ar fi utilă, pentru că nu poţi fi sigur că vaccinul va fi eficace. Nu putem evita această problemă decât producând vaccinuri mai bune, cu un spectru mai larg, cu o specificitate mai redusă. Şi sunt numeroase cercetări în această direcţie.
   – În 2012, s-a pus problema adăugării, în vaccinul sezonier 2012–2013, a unei a patra tulpini, B, pe lângă cele două A şi una B existente tradiţional. Se rezolvă astfel problemele?
   – Parţial. Pentru gripa de tip B, modificarea genetică este foarte lentă şi cred că adăugarea unei a doua tulpini B în vaccin va rezolva destul de bine problema gripei de tip B. Nu la fel se întâmplă cu gripa A, care se schimbă foarte rapid. Uneori, componentele de tip A din vaccin sunt complet diferite de tulpinile circulante.
   – S-a întâmplat în 2009...
   – Se întâmplă foarte frecvent. După cum ştiţi, vaccinul antigripal are o componentă H1 şi una H3. Din fericire, în cei mai mulţi ani, una din aceste două componente a fost cea „corectă“, dar cealaltă nu, ceea ce înseamnă o reducere a eficacităţii vaccinului.
   – Cum s-ar putea rezolva această problemă? Prin creşterea specificităţii vaccinului?
   – Nu ştiu dacă ar fi fezabilă producerea de vaccinuri pentru regiuni mici, nu ştiu nici ce gânduri au companiile farmaceutice. Dar problema este că producţia de vaccin se întinde pe o perioadă lungă, de cel puţin şase luni. Chiar dacă ne referim la o zonă restrânsă, producţia de vaccin ar trebui să înceapă prin martie, pentru a fi disponibil la începutul sezonului. Tot la predicţii ne întoarcem.
   – Doar ar complica lucrurile.
   – Singura soluţie reală este să fim capabili să producem aşa-numitele vaccinuri universale, care să nu fie specifice unei tulpini anume. Dar, după câteva decenii de cercetare, încă nu s-a reuşit nimic.
   – Vorbim totuşi de un virus cu variabilitate genetică foarte mare – H1. Cum s-ar putea găsi un vaccin?
   – Ar trebui, în loc să ne concentrăm asupra hemaglutininei, să identificăm o structură virală comună tuturor tulpinilor. Dacă am putea produce un vaccin eficace împotriva unui epitop conservator, atunci am putea obţine un vaccin universal. E uşor de spus ce ar trebui făcut, dar a fost, până acum, imposibil de realizat, nu se vede „lumina de la capătul tunelului“ pentru un asemenea vaccin.
   – Şi cred că epitopii păstraţi nemodificaţi la asemenea virusuri sunt, probabil, comuni multor specii.
   – Şi s-ar putea să nici nu fie importanţi din punctul de vedere al răspunsului imun.

Poziţii şi opoziţii

   – Care credeţi că va fi viitorul vaccinurilor? Sunt atâtea campanii pe internet împotriva vaccinării – nu neapărat antigripale, ci în general. Cine şi cum ar putea combate aceste campanii?
   – Medicii, desigur. Astfel de campanii există pentru tot felul de vaccinuri – antirujeolic, antirubeolic... Oamenii spun că nu mai este important să administrezi vaccinurile respective, deoarece boala a dispărut. Oamenii au pierdut legătura cu acele infecţii şi ei cred că putem acum să oprim vaccinarea. Dar asta nu se poate face în siguranţă decât atunci când virusurile vor fi eradicate din întreaga lume. Or, chiar în unele ţări europene sunt epidemii importante de rujeolă...
   – România e „fruntaşă“!
   – Chiar şi pentru noi, în Finlanda, unde n-am avut cazuri de rujeolă, iar acoperirea vaccinală a fost de 97–98%, sunt oameni care se întreabă de ce mai vaccinăm copiii, dacă nu există boala. Dar e suficient să călătoreşti undeva aproape, în Germania, iar copilul tău poate face rujeolă. Cât timp vom avea infecţii în imediata noastră vecinătate, va trebui să continuăm vaccinarea. Dar sunt, apoi, şi cei care se opun oricărui tip de vaccin, cum că ar fi ne-natural, ar cauza boli autoimune de tot felul, complicaţii pe termen lung etc. Nu le pot răspunde altceva decât că trebuie să ne uităm la dovezile existente, la datele ştiinţifice – şi sunt destule disponibile. Acestea ne arată că temerile nu sunt fondate. Dar ce poţi face atunci când cineva crede în ceva? Este imposibil să îi schimbi părerea cuiva care crede cu adevărat în ceva.
   – Poate că şi medicii au contribuit la apariţia unor asemenea atitudini. Putem lua ca exemplu articolul din Lancet, care făcea legătura dintre vaccinul antirujeolic şi autism...
   – A trebuit să treacă mult timp pentru a ne da seama că studiul acela a fost un fals. Date fabricate, acum retrase. Dar ecourile sunt încă prezente.
   – Şi publicul larg încă mai crede în asocierea respectivă.
   – Am citit undeva că Andrew Wakefield are încă mii de adepţi, care cred sincer că el a avut dreptate. Şi asta în ciuda faptului că s-a dovedit, apoi, că datele utilizate de el au fost inventate. Ce poţi să mai faci în asemenea situaţii? Sigur, noi, medicii, trebuie să le reamintim oamenilor – şi nu numai profanilor, ci şi colegilor noştri – poveştile de succes ale vaccinării. După 20 de ani de când o boală nu a mai apărut, oamenii tind să uite ce şi cum.

Vaccinarea continuă

      – Credeţi că vom asista, în viitorul previzibil, la o nouă poveste de succes, cum a fost cu variola?
      – În prezent, se încearcă eradicarea poliomielitei şi obiectivul nu este foarte departe, dar s-ar putea să mai treacă ani buni, pentru că în multe ţări există opoziţie la vaccinare: credinţe religioase, probleme politice, cum ar fi faptul că vaccinurile vin din Occident...
      – Şi vorbim de unul din vaccinurile cel mai uşor de administrat – oral.
      – S-a încercat eradicarea poliomielitei până în anul 2000, dar nu s-a reuşit şi pentru că lideri politici locali au refuzat imunizarea, pe motivul că vaccinul ar veni din ţările occidentale, deci trebuie să fie ceva „în spate“... Mai sunt doar câteva ţări în care poliomielita încă este endemică: unele state africane, Bangladesh. Teoretic, polio poate fi eradicată.
      – Dar rujeola? Planul OMS, pentru regiunea europeană, este optimist.
      – Se poate eradica orice virus cu rezervor unic uman, deci rujeola este teoretic eradicabilă. Dar privind către ţările europene, nu avem motive de optimism, opoziţia faţă de vaccinarea antirujeolică este ridicată.
      – Mai este ceva. Paradigma vaccinării pare să se schimbe. Ştiam că vaccinarea antipertussis asigură protecţia pentru toată viaţa, dar nu este aşa. Au fost cazuri confirmate de infecţie rujeolică, deşi vaccinate. Ce se întâmplă? Înţelegem cum funcţionează imunitatea sau mai avem multe de învăţat?
   – Cu siguranţă că mai sunt foarte multe de aflat în privinţa imunităţii. Dar, pentru pertussis, se pare că tulpinile s-au schimbat în ultimele decenii, astfel că vaccinurile produse secolul trecut nu mai sunt eficace împotriva noilor tulpini, este un proces similar cu apariţia rezistenţei la antibiotice. Bacteriile sunt foarte inteligente, în lupta lor pentru supravieţuire. Se pare că avem nevoie de vaccinuri antipertussis complet diferite, dar ele nu sunt încă disponibile. De aceea, multe persoane vaccinate contractează infecţia, imunitatea se pierde in câţiva ani.
      – Discuţii au fost şi pe seama altor vaccinuri. În cazul celui împotriva virusului hepatitic B, se ştia că vaccinarea iniţială ar fi suficientă, dar apoi au apărut dovezi că ar fi nevoie de doze booster la fiecare cinci ani.
     – Iar în cazul vaccinării antivaricelice, au existat forme de boală chiar şi la copii care au primit două doze de vaccin...
      – Da, dar măcar e vorba de forme uşoare de boală...
    – Corect. La fel, există promisiuni pentru dezvoltarea unui vaccin împotriva virusului sinciţial respirator, dar nu ne aşteptăm să protejeze împotriva infecţiei, ci împotriva formelor severe. Ce vreau să spun este că fiecare vaccin poate să fie privit ca un caz aparte şi că nu există un model general valabil. Nu putem face altceva decât să perseverăm în a înţelege mecanismele imunităţii şi poate să identificăm noi soluţii, care să ne ajute să producem vaccinuri mai bune.
      – Un sfat pentru medicii români?
      – Aş zice că fiecare medic trebuie să cunoască trecutul recent al bolilor prevenibile prin vaccinare şi să verifice dacă afecţiunile au dispărut sau nu din circulaţie. Dacă nu, continuaţi să vaccinaţi populaţia, este în interesul sănătăţii publice.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.