O pacientă tânără s-a prezentat la camera de gardă cu dureri abdominale importante. A fost consultată în echipa pluridisciplinară – urgentiști, chirurgi, interniști –, s-au făcut teste imagistice – tomografie computerizată, RMN abdominal, endoscopie, colonoscopie. Iniţial, s-a crezut că e vorba de o pancreatită acută, care însă s-a infirmat. Întrucât starea pacientei nu s-a ameliorat, i s-a administrat tratament antalgic, s-a recurs chiar la morfină, dar fără mari rezultate.

        „Ulterior, am luat în calcul și o boală rară și ne-am gândit și la alte cauze decât cele obișnuite – cauze metabolice. Întotdeauna la o durere de genul acesta te gândești și la cauze metabolice. Sigur, în România pe vremuri era saturnismul, intoxicaţia cu plumb. Cetoacidoza diabetică debutează așa, și dacă nu îi iei glicemia sau nu sesizezi cetoacidoza începi să îi faci explorări, iar bietul pacient moare de comă cetoacidozică. O altă categorie constă în aceste porfirii hepatice acute.” Așa a început discuţia mea cu prof. dr. Lucian Negreanu, medic primar Medicină internă și Gastroenterologie, șeful secţiei Gastroenterologie a Spitalului Universitar de Urgenţă București (SUUB).

De ce este așa greu de diagnosticat porfiria hepatică acută (PHA)?

Pentru că adesea manifestările sunt fruste și ignorate, pentru că sunt manifestări proteiforme și pentru că sunt mai multe specialităţi implicate în diagnostic. De unde și ideea de echipă multidisciplinară. Sunt implicaţi medici neurologi, gastroenterologi cu preocupări și de hepatologie, hematologi. Până de curând nimeni nu dorea să se ocupe de această boală, care se „arunca” de la o specialitate la alta. Într-adevăr, PHA este o boală rară, dar trebuie să te gândești și la ea. Orice durere abdominală importantă, mai ales însoţită de fenomene neurologice, trebuie să te facă să testezi pacientul și de porfirie hepatică acută.

Cine și când ar trebui să recomande aceste teste?

Pentru că în această boală rară există totuși un risc – mutaţia poate exista la una din 1.800 de persoane –, recomandăm ca, dacă o pacientă este diagnosticată cu porfirie, să testeze și copiii. Mai ales acum, când avem teste genetice gratuite; în România există un program care permite această testare. Este o testare precisă.

Cel mai frecvent tip de porfirie este porfiria acută intermitentă, 80% dintre aceste cazuri regăsindu-se la femeile de vârstă fertilă. Mai există porfiria variegata, care are manifestări cutanate. Apoi, coproporfiria ereditară, ceva mai rară, iar și mai rară este porfiria prin deficienţă de ALA dehidrază.

Senzaţie de moarte iminentă

Cum se declanșează boala?

Boala apare, în general, la vârste tinere, preponderent la femeile de vârstă fertilă. De multe ori, fluctuaţiile hormonale, administrarea de anticoncepţionale, o sarcină, o sarcină pierdută, un avort sunt cele care declanșează criza. Din păcate, sunt cazuri cu crize severe dureroase – câteva zeci pe an. Unii le descriu ca pe o senzaţie de moarte iminentă, însă fără a identifica și cauza.

Sunt și pacienţi care au crize subintrante și, dacă au primit eticheta, frecvent pusă în astfel de cazuri, „nu ai nimic, mergi la un psiholog sau la un psihiatru”, își văd de-ale lor și încearcă să trăiască așa. Când apar crizele, merg la camera de gardă, unde li se pun perfuzii cu glucoză care, schimbând metabolismul local, le mai ameliorează starea. Am avut, de exemplu, la SUUB, chiar anul acesta, o pacientă pe care am pierdut-o, în ciuda eforturilor uriașe depuse pentru salvarea ei. Practic, după câteva luni de spitalizare, nu a putut fi salvată. A venit cu fenomene neurologice extrem de grave care nu au putut fi controlate.

Ce simptome însoţesc boala

Când ar trebui să se gândească medicul că pacientul ar putea avea porfirie?

Cred că atunci când pacienta pe care o are în faţă are dureri abdominale importante, neexplicate de explorările obișnuite. În primul rând, ar trebui să excludă durerea de cauză metabolică, PHA fiind una dintre aceste cauze. Când durerile abdominale sunt însoţite de fenomene neurologice, psihiatrice, medicul trebuie să se gândească și că ar putea fi o porfirie. Uneori, o hiposodemie fără explicaţie la pacientul cu dureri abdominale recurente poate fi un indiciu de PHA.

Cu atât mai mult dacă pacientul tot revine cu crize de dureri asociate cu aceste fenomene neuropsihiatrice ar trebui făcute teste de excludere și pentru porfirie. Mai există, sigur, contextul în care pacientul vine cu stare gravă de la început, cu pareză a mușchilor respiratori, cu tulburări de ritm, care pot duce chiar la deces. O astfel de criză severă are o mortalitate deloc neglijabilă: între 5 și 10%.

Practic, boala se produce prin acumularea de acid delta-aminolevulinic în cantităţi toxice, care afectează ficatul, cordul, sistemul nervos și generează manifestările despre care am vorbit.

Astăzi există tratament eficient

Ce se întâmplă după diagnostic?

Evident, ca medic îţi dorești să tratezi. Până nu demult nu prea erau tratamente, dar acum sunt. Practic, dacă ne uităm în istorie, primul caz de porfirie cred că a fost descris pe la 1870. Despre un posibil tratament, în sensul că s-a administrat hemină, cred, s-a vorbit abia prin anii ’80-’90 ai secolului trecut. Deci după o sută și ceva de ani. Apoi s-a descris tehnologia ARN mesager interferent – o tehnologie nouă pentru care s-a luat un Premiu Nobel.

Tratamentul care folosește această tehnologie inhibă enzima care produce în mod excesiv acidul delta-aminolevulinic. Practic, în zece ani de la descrierea acestei tehnologii, ea a ajuns să fie folosită pe scară largă în multe boli. Progrese care s-au făcut în 200 de ani acum sunt replicate într-un deceniu sau în cinci ani, cu revoluţii în medicină. Viteza este complet diferită.

Ce spun studiile?

Chiar anul acesta, recent, la Congresul Asociaţiei Americane pentru Studiul Ficatului, au fost publicate datele la distanţă dintr-un studiu – ENVISION –, care au arătat eficacitatea terapiei și siguranţa acesteia. Practic, studiul a început cam în anii 2015-2017, iar acum ne aflăm în 2022 cu extensia lui.

Ce poate să facă această terapie?

Reușește să aducă pacientul la o viaţă aproape normală, lipsită de crize. Nu se mai acumulează produși toxici, nu mai apar leziuni neurologice, cardiace, renale... cumva lucrurile se duc înspre zona de trai aproape normal, fără limite.

Întârzierea diagnosticului are efecte dezastruoase

Ce se întâmplă cu pacientul dacă nu este diagnosticat sau este diagnosticat foarte târziu?

Se va confrunta cu o serie de complicaţii. Va avea loc, de exemplu, un proces de accelerare a unei hipertensiuni secundare severe, greu de tratat. Șase din zece pacienţi cu PAH fac boală renală progresivă, insuficienţă renală, fac fibroză hepatică și au un risc de aproape o sută de ori mai mare de cancer hepatic. De asemenea, apar fenomenele neurologice, din păcate: convulsii, pareze... până la tetrapareze și pareza mușchilor respiratori, care sunt mortale.

Boala, pe termen lung, este consumptivă prin aceste atacuri, plus că riscurile într-un atac sunt foarte mari. Pacienţii pot ajunge chiar la deces dacă au ghinionul ca în atacul acela să facă o pareză a diafragmului și dacă nu sunt bine trataţi, intubaţi, ventilaţi până depășesc criza și li se pune diagnosticul. Trebuie acţionat rapid.

Diagnosticarea PHA

Metoda utilizată pentru a determina dacă o persoană suferă de PHA este reprezentată de analiza unei probe aleatorii de urină (colectată pe loc) pentru a identifica eventualele niveluri ridicate de PBG (porfobilinogen) și AAL (acid aminolevulinic). Analizele privind porfirinele pot contribui la identificarea tipului specific de PHA. Efectuarea unei analize genetice (utilizând o probă de sânge) poate contribui la confirmarea diagnosticului şi la determinarea tipului specific de porfirie hepatică acută.

Mai multe informaţii despre PHA sunt disponibile pe site-ul livingwithporphyria.eu/ro