Dosarul infecţiilor spitaliceşti din unităţile
medicale româneşti rămâne, în continuare, o enigmă. „Atunci când diferenţa dintre cifrele de pe hârtie şi realitatea din
teren devine prea mare, lucrurile încep să devină periculoase. Periculoase nu
pentru cei care conduc sistemul medical, ci pentru pacienţi. Şi da, acesta este
un subiect care trebuie obligatoriu abordat“, scria recent Vlad Mixich, în
deschiderea unei anchete publicate de săptămânalul „Viaţa medicală“. (Infecţiile
intraspitaliceşti în România: miracol pe hârtie, autor: Dan Dumitru Mihalache,
21 octombrie 2013).
Aşa cum se ştie din istorie, când o problemă
devine presantă, apar şi cei care să găsească o rezolvare, şi asta nu numai în
medicină. De data aceasta, rezolvarea aparţine unui grup de medici din Secţia
ATI a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara (SCJUT). Ei au demarat şi
implementat un program informatic de monitorizare în timp real a infecţiilor
intraspitaliceşti, o cercetare utilă, aplicată cu succes, deocamdată doar în
SCJUT. Colectivul este condus de prof. dr. Dorel Săndesc, şeful Clinicii ATI
din cadrul SCJUT, şi la recomandarea sa ne-am adresat pentru detalii dr. Ovidiu-Horea Bedreag, medic primar
ATI, doctor în ştiinţe medicale, asistent universitar disciplina
Anestezie-terapie intensivă, UMF „Victor Babeş“ Timişoara şi director al
departamentului cercetare-dezvoltare al SCJUT.
– Spuneţi-ne în ce constă cercetarea
dumneavoastră.
– Este vorba de implementarea unui sistem
informatic naţional inovator de raportare, monitorizare şi analiză statistică
continuă a infecţiilor intraspitaliceşti. A se vedea şi site-ul www.raportati.ro deja deschis, funcţional.
Este deci un program web-based de
raportare continuă a infecţiilor de toate tipurile din clinica noastră, una din
primele, dacă nu chiar prima, aplicaţie web din România privind raportarea
infecţiilor comunitare/nosocomiale/asociate îngrijirii medicale, plus analiza
statistică în timp real a incidenţei germenilor patogeni şi a susceptibilităţii
acestora la antibiotice.
– De ce această idee a apărut într-o secţie
ATI?
– Fiecare secţie clinică, în special cele de
urgenţe, se luptă cu această problemă. Obţinerea de statistici corecte este
vitală pentru a oferi pacienţilor noştri şanse cât mai mari de supravieţuire şi
ştim că infecţiile întâlnite în secţiile de terapie intensivă sunt de cele mai
multe ori foarte grave şi reprezintă ori cauza internării în aceste secţii, ori
complicaţiile unei alte afecţiuni severe. Sepsisul bacterian rămâne o cauză
majoră de mortalitate la pacienţii critici, indiferent de cauza internării lor.
Noi am căutat să implementăm un sistem care să răspundă cât mai bine nevoilor
noastre.
– Cum s-a procedat până acum în spitalele
din România?
– Metodele cel mai frecvent utilizate până
acum au constat în realizarea de statistici ample retrospective, întinse de
obicei de-a lungul câte unui an de zile, ce relevau tipurile de germeni
incriminaţi în anumite patologii. Aceste studii retrospective erau limitate de
obicei pe anumite perioade, pe anumite patologii şi erau specifice unei anumite
locaţii clinice. Cel mai important factor limitativ pentru aceste studii
retrospective era factorul uman, realizarea lor implicând un consum
semnificativ de resurse (timp, disponibilitate pentru alte activităţi clinice
etc). Studiile prospective realizate până în prezent sunt limitate şi în număr
mic, un motiv în plus ca să gândim un sistem de raportare rapidă a infecţiilor
intraspitaliceşti (timp mic alocat de medicul raportator), de efectuare
instantanee şi de afişare imediată a statisticilor referitoare la incidenţa
infecţiilor, a germenilor frecvent întâlniţi, respectiv sensibilitatea acestora
la antibiotice. Realizarea acestei platforme permite monitorizarea continuă, obţinerea
de statistici reale, instantanee, cu posibilităţi de filtrare în funcţie de secţie,
tip de patologie, germen etc. Este ceea ce am dezvoltat aici, în colectivul clinicii ATI din SCJUT, împreună cu o firmă
privată de software.
– Studiul dvs. a depăşit faza de pilot, aveţi
deja o experienţă suficient de mare. Care ar fi primele rezultate concrete?
– Voi cita din rezultatele obţinute prin
analiza statistică a tuturor culturilor pozitive din Clinica ATI – SCJUT în
perioada 1 septembrie 2011 – 15 noiembrie 2013. Prin specificul clinicii, cea
mai frecventă disfuncţie de organ întâlnită este insuficienţa respiratorie (de
obicei protezată mecanic) de diverse etiologii. De obicei, peste 70% din pacienţii
internaţi în Clinica ATI sunt intubaţi şi ventilaţi mecanic. Acest fapt conduceinevitabil la creşterea incidenţei complicaţiilor infecţioase pulmonare,
acestea fiind, după cum indică şi statisticile obţinute, cele mai frecvente
probleme infecţioase întâlnite în Clinica ATI a SCJUT. Se observă o incidenţă
relativ egală a germenilor aflaţi pe primele patru poziţii (Klebsiella sp., Acinetobacter sp., Proteus mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa), cu un procent de cca 16–17% fiecare, cumulând un total de cca
70%, urmaţi imediat de Staphilococcus
aureus MSSA, cu un procent de 13,6%. În a doilea eşalon de germeni, ca frecvenţă
a incidenţei, regăsim Staph. aureus MRSA şiE. coli. Cu o incidenţă mult mai scăzută
regăsim germeni comunitari de genul Strep.
pneumoniae, Strep. grup A, B, C, G, germeni
care în literatura internaţională sunt incriminaţi în apariţia pneumoniilor
comunitare. Nu regăsim Haemophilus
influenzae, germen de obicei incriminat în apariţia pneumoniei nosocomiale
sau a pneumoniei asociată ventilaţiei mecanice cu debut precoce. Această
constatare ne conduce la concluzia că diferenţierea pneumoniilor nosocomiale
după momentul apariţiei debutului în pneumonii cu debut precoce şi cu debut
tardiv şi, respectiv, supoziţia că pneumoniile nosocomiale cu debut precoce au
ca agenţi etiologici germeni comunitari cu sensibilitate bună la antibioticele
uzuale nu se pot aplica în cadrul clinicii noastre, majoritatea pneumoniilor
nosocomiale fiind date de germeni cu potenţial de a avea rezistenţă multiplă la
antibiotice. Practic, putem spune că terapia antibiotică instituită de medicul
curant rezultă prin întrepătrunderea ghidurilor clinice existente în literatură
cu datele despre incidenţa germenilor şi sensibilitatea lor oferite de
statistica din teren, statistică avută instantaneu la dispoziţie.
– De unde credeţi că vine rezerva
managerilor de spitale în a raporta corect situaţia infecţiilor nosocomiale?
– Nu cred că există o rezervă a managerilor
de spitale, cred doar că metodele de raportare existente în acest moment sunt
ineficiente şi extrem de greoaie. Până acum, raportările la nivel naţional au
fost sporadice, inexacte, limitate geografic la anumite spitale/zone, fără a
putea avea o imagine de ansamblu. Probabil că o asemenea stare de lucruri are
la bază teama de sancţiuni din partea autorităţilor locale, a opiniei publice,
a mass-mediei etc. De asemenea, în raportările internaţionale, statisticile
care implică România sunt foarte puţine şi imperfecte. Necunoaşterea realităţilor
epidemiologice poate avea consecinţe grave în viitorul apropiat, deoarece
neraportarea corectă conduce la amânarea luării de decizii strategice de
limitare a apariţiei de infecţii nosocomiale, de limitare a dezvoltării
rezistenţei la antibiotice a germenilor multidrug
resistant. Iar această aplicaţie oferă posibilitatea obţinerii de
statistici şi raportări la nivel naţional. Raportările de infecţii nosocomiale
se pot face automat din sistem către departamentele specializate. În sistem se
pot introduce filtre speciale sau mesaje de semnalizare, de avertizare în cazul
apariţiei de germeni patogeni speciali sau în cazul agregării într-o anumită
zonă a mai multor cazuri cu aceeaşi etiologie infecţioasă.
– Un
fel de cod galben, cod portocaliu sau cod roşu?
– Lista posibilelor aplicaţii este mare şi rămâne
deschisă. Analiza periodică a statisticilor afişate instantaneu permite
actualizarea continuă a recomandărilor privind antibioticoterapia, respectiv
adaptarea ghidurilor/recomandărilor/protocoalelor la realităţile secţiei
clinice respective. Nu mai este necesară mobilizarea unor resurse preţioase de
timp şi de personal pentru obţinerea unor statistici anuale. Folosirea acestui
tip de interfaţă web este practică şi rapidă, introducerea unui raport de
microbiologie durează cca două minute, statisticile instantanee permit
vizualizarea imediată a analizei datelor. În viitor, raportarea imediată, direct
din laboratorul de microbiologie, prin sincronizarea cu sistemul informatic
intraspitalicesc de management al datelor clinice, va elimina etapa intermediară
în care medicul curant trebuie să introducă datele microbiologice în sistem,
eficientizând raportarea şi eliminând practic omisiunile de raportare a
culturilor pozitive. Dezvoltarea în interiorul sistemului a unei liste de
diagnostice codificate va permite o analiză mai amănunţită a agenţilor
etiopatogeni şi a sensibilităţii acestora, diferenţiată pe subtipuri de
diagnostice.
– Care sunt paşii următori?
– În prezent,
secţia ATI din SCJUT este singura care are introduse corect datele
epidemiologice, statisticile sunt de mare acurateţe. Suntem în curs de
extindere la nivel local. Platforma tehnică permite dezvoltarea şi, după o pregătire
specifică a personalului, vom extinde aplicaţia şi la alte secţii de interes
din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara. Ne dorim în primul
rând extinderea în cât mai multe secţii de terapie intensivă din ţară.