Întrebasem
odată, cu prilejul unui congres internaţional, un reputat profesor şi cercetător
din SUA, care sunt zonele cele mai importante, vitale, în medicina modernă. Răspunsul,
reper pentru sănătatea din oricare ţară a lumii, includea patru componente:
anestezia şi terapia intensivă, apoi cercetarea medicală – fundamentală şi
aplicată –, asistenţa medicală primară (la noi – medicina de familie) şi, nu în
ultimul rând, pregătirea psihologică şi omenia doctorilor. Toate aceste componente
erau, din perspectiva interlocutorului, esenţiale Mi-am amintit de răspuns,
când, recent (februarie 2013), am primit invitaţia de a participa şi a fi
martor la o premieră: introducerea în Clinica ATI din Spitalul Clinic Judeţean
de Urgenţă Timişoara a unui echipament modern în tratamentul insuficienţei
respiratorii acute severe prin suport artificial extracorporal, aşa-numitul
„plămân artificial“.
„Premieră
la Timişoara?!...“ se întrebau colegi din mass-media. De aici s-a născut şi
ideea interviului de faţă. Decât presupuneri, mai bine întrebăm, documentare. Şi
cine altul ar fi putut să facă lumină decât prof. dr. Dorel Săndesc, şeful clinicii unde s-a întâmplat
„minunea“ şi preşedintele în exerciţiu al Societăţii Române de ATI?
Nou şi pe plan
internaţional
– Domnule profesor, în câteva cuvinte, ce este
şi când se foloseşte acest dispozitiv nou introdus în clinica ATI?
– Plămânul
artificial este recomandat ca o soluţie de salvare la pacienţii care suferă de
insuficienţă respiratorie acută sau cronică acutizată severe. Situaţiile
clinice pot fi diverse: insuficienţa respiratorie acută severă, cunoscută şi
sub numele de ARDS (SDRA – sindromul de detresă respiratorie a adultului) sau
„plămân de şoc“, o suferinţă acută, caracterizată tocmai de afectarea gravă a
schimburilor gazoase la nivel pulmonar, cu hipoxemie şi hipercapnie ameninţătoare
de viaţă. SDRA poate fi determinat de o afecţiune directă a plămânului (sindrom
primar), cum ar fi pneumoniile de diverse etiologii, contuzia pulmonară severă,
aspiraţia de lichid gastric acid (sindromul Mendelson), sau de o afectare iniţială
extrapulmonară (SDRA secundar), ca sepsisul sever, pancreatita acută,
traumatismele grave etc. În formele cele mai grave de SDRA, ventilaţia mecanică
nu mai reuşeşte să asigure oxigenarea adecvată a sângelui şi eliminarea
dioxidului de carbon, cu un prognostic infaust; este situaţia clinică în care
utilizarea plămânului artificial poate asigura eliminarea dioxidului de carbon şi
oxigenarea care să permită supravieţuirea şi să ofere timpul necesar pentru
vindecarea plămânului şi reluarea unei ventilaţii spontane fiziologice. Cealaltă
situaţie este bronhopneumopatia cronică obstructivă acutizată. Agravarea
insuficienţei respiratorii cronice la aceşti pacienţi poate impune intubaţia
orotraheală şi ventilaţia mecanică.
Weaning-ul
(scoaterea de pe aparatul de ventilaţie mecanică, aşa-numita „înţărcare“ de
respirator) reprezintă o provocare serioasă în această situaţie, în care
ventilaţia mecanică prelungită este însoţită frecvent de complicaţii şi are un
prognostic nefavorabil. Utilizarea „plămânului artificial“ poate fi benefică la
aceşti pacienţi în două momente ale evoluţiei bolii: instalarea precoce, cu
evitarea intubaţiei orotraheale şi a ventilaţiei mecanice şi la realizarea cu
succes a weaning-ului de pe aparatul
de ventilaţie mecanică, apoi în tehnica de tip „bridge“ la pacienţii cu suferinţă pulmonară severă, terminală, în
aşteptarea transplantului de plămân.
– Mai sunt la noi în ţară asemenea
echipamente?
–
Din cunoştinţele mele, dispozitivul se află şi în dotarea Institutului de Boli
Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ Bucureşti.
– Vă rog, descrieţi pe scurt „plămânul
artificial“.
–
Dispozitivul face parte din tehnicile de tip ECMO (extra-corporeal membrane oxigenator), utilizate iniţial în
chirurgia cardiacă, progresele tehnologice ducând la miniaturizarea şi
simplificarea tehnicii şi la posibilitatea utilizării pentru o perioadă lungă
de timp (până la 29 de zile pentru un kit/sistem). Partea esenţială a dispozitivului
este reprezentată de o membrană specială, heparinată, inclusă într-o „cutie“ de
mici dimensiuni (14/14 cm), racordată la o sursă de oxigen, prin care trece
sângele pacientului; această membrană îndeplineşte funcţia alveolelor
pulmonare, permiţând trecerea oxigenului în sângele pacientului şi eliminarea
dioxidului de carbon. După realizarea acestor schimburi gazoase, sângele se
întoarce în organismul pacientului. Tehnica este relativ nouă, iar utilizarea
sa a luat amploare în contextul recentelor epidemii de gripă aviară şi porcină.
– Se poate folosi acest plămân artificial şi
în timpul intervenţiilor chirurgicale?
– Aşa
cum am precizat mai înainte, în timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace se
utilizează de mai mult timp tehnici de tip ECMO. În terapia intensivă,
utilizarea plămânului artificial are marele avantaj că se poate asigura la
patul pacientului; mai mult chiar, dispozitivul se poate instala la pacienţi
aflaţi în stare gravă, permiţând transportul în siguranţă către o unitate de
specialitate. Este cazul celui de-al doilea pacient la care am utilizat plămânul
artificial, aflat în alt spital din judeţ: ne-am deplasat acolo şi am instalat
dispozitivul, după care, în condiţiile ameliorării oxigenării şi normalizării
nivelului sanguin de dioxid de carbon, am efectuat transferul în Clinica ATI a
Spitalului Judeţean Timişoara.
– Câţi pacienţi pot beneficia simultan de un
astfel de echipament?
– Plămânul
artificial este reprezentat de un kit de unică folosinţă care se utilizează la
un singur pacient plus un monitor al fluxului de sânge prin sistem. Astfel,
tehnica poate fi folosită la mai mulţi pacienţi simultan, în funcţie de numărul
de kituri de unică folosinţă disponibile.
– Care sunt costurile?
–
Costul unui sistem/kit de unică folosinţă pentru un pacient este de aproximativ
2.500 de euro; luând în considerare durata lungă de folosinţă a unui sistem (de
până la 29 de zile) şi miza utilizării sale – viaţa unui pacient grav –
consider că această tehnică inovatoare are un cost foarte avantajos.
– De ce abia acum – dacă tehnica e mai veche şi
e folosită? De ce alte spitale (mă refer la cele mari) n-au introdus-o încă?
–
Tehnica este nouă şi pe plan internaţional, nefiind introdusă în toate ţările
europene; un exemplu sunt ţările vecine, inclusiv Ungaria, unde tehnica nu s-a
utilizat încă.
Factorul uman
– Cum se proceda înainte cu astfel de bolnavi?
Au fost cazuri când viaţa unor pacienţi – rezolvabili acum – nu a putut fi
salvată?
– Fără
îndoială că aceasta tehnică oferă o şansă în plus unor pacienţi extrem de
vulnerabili şi poate duce la creşterea supravieţuirii. Este, de fapt, aici,
toată istoria evoluţiei medicinii moderne: prin noi tehnici sau metode
terapeutice, face posibilă supravieţuirea unor pacienţi care înainte vreme 
nu
puteau fi salvaţi.
– În ce relaţie se află plămânul artificial cu
alte echipamente? Sunt sau nu asemănări cu dializa renală?
–
Terapia intensivă modernă dispune de un arsenal remarcabil de tehnici de
suplinire a funcţiilor diverselor organe: aparate de epuraţie extrarenală
continuă (dializă, hemofiltrare, plasmafereză etc.), aparate de dializă hepatică,
dispozitive mecanice pentru a suplini funcţia cardiacă... Plămânul artificial
completează acest arsenal, deschizând perspective remarcabile în managementul
pacienţilor critici.
– Ce trebuie să ştie un medic intensivist, dacă
doreşte achiziţionarea unui astfel de echipament?
–
Instalarea echipamentului este relativ simplă, la îndemână pentru un
profesionist ATI. Este esenţial să se cunoască în amănunt bazele teoretice,
indicaţiile, contraindicaţiile şi managementul pacientului; este recomandabil
ca, înainte de introducerea acestei tehnici, să fie consultaţi cei care lucrează
într-un centru cu experienţă.
– Cât de importantă este echipa?
–
N-am introdus această tehnică nouă de unul singur. Aş dori să-i menţionez pe
doctorii Claudiu Neamţu, Dorian Drăgulescu, Claudiu Macarie... Sunt colegi fără
de care introducerea noilor echipamente ar fi rămas un vis frumos şi atât.
– Într-o secţie modernă ATI, pe ce loc s-ar afla
„plămânul artificial“?
–
Este foarte greu să faci un top al echipamentelor şi tehnicilor disponibile în
terapia intensivă. Pentru mine, cel mai important element din „dotarea“ unei
secţii ATI este personalul medical, aşadar factorul uman, iar dacă vorbim de
îngrijirea bolnavului, asigurarea unei igiene şi nursingul adecvat sunt la fel
de importante ca şi cel mai scump antibiotic. Este o zonă specială, linia
frontului, graniţa dintre viaţă şi moarte, unde totul se concentrează şi
contează, mai mult ca oriunde: de la tehnicile cele mai avansate la ataşament şi
compasiune, de la cele mai noi medicamente la credinţă, rugăciune şi miracol.
|
Cel mai important
element din „dotarea“ unei secţii ATI este personalul medical, factorul uman.
Dacă vorbim de îngrijirea bolnavului, asigurarea unei igiene şi nursingul
adecvat sunt la fel de importante ca şi cel mai scump antibiotic. Este o zonă
specială, linia frontului, graniţa dintre viaţă şi moarte, unde totul se
concentrează şi contează, mai mult ca oriunde: de la tehnicile cele mai
avansate la ataşament şi compasiune, de la cele mai noi medicamente la credinţă,
rugăciune şi miracol. |
.jpg)
