Sănătatea mintală este o prioritate în România, dar numai pe hârtie. În realitate, prevederile legislative sunt contradictorii și greu de aplicat – Legea sănătății mintale intră în contradicție cu Legea sănătății –, iar medicul psihiatru rămâne adesea izolat. Sănătatea mintală trebuie asigurată de o întreagă echipă de îngrijiri, care să includă nu doar medic, asistent medical și psiholog, ci o serie de alți specialiști care să contribuie la reabilitarea pacientului psihiatric și la reintegrarea acestuia în familie, în societate și la locul de muncă. Din păcate, în țara noastră, absența unei viziuni integrate face ca tocmai cazurile cele mai vulnerabile să ajungă adesea în grija medicului psihiatru din spital, care acționează ca ultim sprijin pentru pacient. Aceste probleme, dar și altele la fel de acute, precum absența unor îngrijiri de psihiatrie de urgență sau probleme legate strict de practica psihiatriei, vor fi dezbătute la a XII-a Conferință Națională de Psihiatrie, organizată de Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie (ARPP), în perioada 16–19 mai, la Timișoara. Am discutat pe larg aceste subiecte cu prof. dr. Cătălina Tudose (foto), de la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Alexandru Obregia” București și UMF „Carol Davila” București, președinta ARPP.

 

Prevenția în psihiatrie

– Cum se poate realiza prevenția în psihiatrie?
– Structurând un sistem specializat, care să intervină în educația populației, în procesul de educație școlară, să fie cuprins la toate nivelurile de educație, inclusiv în curricula de studii superioare pentru multe profiluri. Profilaxia primară trebuie să se facă prin educație – generală a populației, dar și specializată. Un plan de prevenție ar trebui să presupună intervenții de mare amploare – campanii, de exemplu. Ar trebui să existe o campanie amplă, cu susținere guvernamentală și pentru o perioadă îndelungată, care să vizeze problemele pe care noi le considerăm acute: depresia, demența, psihozele, consumul de substanțe. Sigur, nu toate deodată. În paralel însă, nivelul de informație și de informare trebuie să crească. Apoi, nu cred că se poate face prevenție primară în psihiatrie fără a avea o strategie națională pentru sănătatea mintală, în cadrul căreia toate aceste măsuri să aibă ponderea lor.

– Există această strategie națională?
– Nu. Împreună cu colegii de la ARPP, dar nu numai, încercăm să elaborăm o strategie. Totuși, ARPP este o organizație nonguvernamentală. Strategia trebuie adoptată de Ministerul Sănătății, de Guvern. De la prevenție, la tratamentul curativ și până la procesul de reabilitare, sunt implicați foarte mulți factori. Poate și din această cauză este foarte greu de elaborat o strategie națională. Psihiatria, spre deosebire de alte specialități, presupune o implicare la mai multe niveluri. Profesioniștii, singuri, nu pot face prea multe. Să luăm exemplul unui pacient cu tulburare psihotică acută. Acesta ajunge la spital, unde stă două sau trei săptămâni, chiar dacă evoluția unui episod psihotic poate fi mai lungă până se obține remisiunea. Noi încercăm să obținem o ameliorare a simptomatologiei, atât cât se poate, după care pacientul nu mai este preluat de nimeni – mă refer mai ales la pacienții care ar trebui susținuți și pentru a-și relua deprinderile sociale. Aceste servicii de reintegrare nu există, așa că singura posibilitate pentru un pacient care iese din spital este să meargă la un cabinet individual aflat în contract cu Casa de asigurări, unde i se prescrie rețeta recomandată din spital și, eventual, i se face consiliere. Acestea sunt singurele posibilități. Nu există staționar de zi, deși legea permite înființarea lui.

– Ce este staționarul de zi?
– Staționarul de zi ar fi un serviciu de tip ambulatoriu în continuarea spitalizării, unde persoana ar veni în timpul zilei, ar fi angrenată în activități, ar exersa tot felul de abilități sociale, psihologice și, astfel, s-ar desfășura mult mai susținut procesul de reabilitare. Acesta presupune administrarea de medicamente, dar și terapie ocupațională, psihoterapie, educație, intervenții sociale. Aici este problema: nu există un cadru legal de înființare a acestor servicii. Staționarele de zi actuale nu sunt adaptate psihiatriei, ci altor specialități, unde intervențiile nu durează mai mult de câteva ore. La noi, pacientul trebuie să stea zile, săptămâni. El nu mai stă la pat, ci acasă, dar, încet-încet, se integrează pentru a reveni în societate. Așa ar trebui să fie.

– Și centrele comunitare de sănătate mintală?
– Acestea ar trebui să reunească servicii ambulatorii – cabinete medicale, echipe mobile care se deplasează la domiciliu în diferite situații –, dar și centre de criză, centre de zi pentru diversele tipuri de patologii. Un centru de sănătate mintală cuprinde o gamă foarte largă de servicii specializate, care se desfășoară în comunitate și ambulatoriu. Dar aceste servicii nu există.

– Și atunci, care este statutul psihiatriei comunitare în prezent în România?
– Nu are bază legală. Legea asistenței comunitare a apărut de curând, dar nu are nicio referire la psihiatrie. Poate că se vor dezvolta norme...

Nu există echipă terapeutică

– Cum s-a dezvoltat sistemul de psihiatrie după 1989?
– În toamnă se vor sărbători 95 de ani de când funcționează Spitalul Obregia. De tot atâția ani, în București, funcționează un singur spital mare de profil. Vorbim și de două centre de sănătate mintală, cel de la Titan și cel anexat spitalului nostru, dar nu s-a mai înființat niciunul în București. Sunt foarte multe cabinete individuale aflate în contract cu Casa, care asigură o parte din servicii. Un medic care lucrează într-un asemenea cabinet poate face consiliere, poate colabora cu niște psihologi, dar marele dezavantaj al sistemului psihiatric românesc este că nu există echipă terapeutică. Psihologii au cabinetele lor, medicii, pe ale lor, însă abia de curând au apărut și structuri private în care funcționează atât medici, cât și psihologi.

– Legislația nu ajută?
– Legea sănătății, despre care am înțeles că urmează să fie modificată, are foarte multe prevederi care contravin nevoilor psihiatriei. Ca psihiatru, ajungi în situația în care ori încalci Legea sănătății, ori încalci Legea sănătății mintale. De exemplu, în aproape toată lumea, o secție de psihiatrie nu arată ca o secție de spital – este ca o casă, ca un hotel, exceptând perioada foarte scurtă de urgență. La noi, arată ca o secție de chirurgie, ginecologie sau ORL. Nimeni nu poate fi convins că o secție nu trebuie să aibă gresie, faianță și așa mai departe. Chiar criteriile de acreditare a spitalului de psihiatrie nu sunt adaptate la nevoile specialității. Alt exemplu: am înțeles că a existat o sancțiune, la un moment dat, că nu avem, la fiecare pacient, foaie de temperatură, tensiune și puls. Or, pentru o persoană anxioasă, cu tot felul de acuze somatice, dacă îi măsori tensiunea și temperatura dimineața și seara, poate chiar o îmbolnăvești. Sigur, asta nu înseamnă că, atunci când există o problemă, ea nu se monitorizează. Dar criteriul de acreditare a spitalului este ca pentru medicina internă. Alt exemplu: pacienții stau în pijama. Chiar în lege scrie că omul trebuie să rămână cu hainele lui, cu obiectele personale...

– Cât mai aproape de normalitate...
– Da. Sigur, într-un spital de aproape 100 de ani, nu avem dulapuri, mașină de spălat, fier de călcat și alte lucruri, cum se întâmplă în orice spital de psihiatrie din lume. Însă legea nu permite astfel. Managerul spitalului nu a fost de acord cu o ținută civilă pentru pacienții noștri, în loc de pijama, pentru că așa spune Legea sănătății. Nu s-au dat nici bilete de voie, pentru că încurcă nu știu ce documente contabile. Ar trebui ca, imediat ce persoana se eliberează, să intre într-un sistem semiambulatoriu, dar nu se poate face asta fără o serie de facilități administrative, începând de la supraveghere până la contabilitate. Pentru cei care nu sunt psihiatri, este o mare teamă. Și trebuie să recunoaștem că și societatea are o atitudine antipsihiatrică de foarte multe ori. Bolnavul psihic e văzut ca o persoană periculoasă, ucigaș în serie, care împinge oameni la metrou, omoară... O mentalitate pe care o au și mulți jurnaliști. Astfel, cei din afara sistemului care au un cuvânt de spus în organizarea spitalelor se tem – de pacienți, de jurnaliști – și preferă să se acopere administrativ, limitând circuitul pacientului și libertățile acestuia.

– Apropo de stigma atașată patologiei psihiatrice, cum se reflectă ea în mediul medical? Există o reticență a spitalelor generale de a primi pacienți psihiatrici?
– În mediul medical, reticența este foarte mare și are rădăcini adânci. Psihiatria se predă, în facultate, abia în anul VI, deci la sfârșit, iar modulul durează trei săptămâni. Se pleacă din facultate cu cunoștințe foarte precare, iar mentalitatea care se formează este una retrogradă, pacienții ajung să fie respinși, de cele mai multe ori. În plus, în absența unor servicii de psihiatrie de legătură, ajung la noi cazuri cu probleme medicale serioase, cu comorbidități psihiatrice – confuzie, delirium tremens –, chiar dacă aici nu avem condiții pentru problema de bază a pacientului. Și poate fi cancer, insuficiență renală, insuficiență hepatică. Sunt foarte frecvente aceste cazuri.

Reintegrarea socială și profesională

– Ce structuri există în România pentru reintegrarea socială și profesională a pacientului psihiatric?
– Sunt structuri, însă organizații nonguvernamentale, deși ar trebui să existe o politică de stat în acest sens. Modelul organizațiilor nu a fost preluat însă în serviciile medicale. Îngrijirea pacienților cronici din psihiatrie revine Ministerului Muncii și Protecției Sociale, nu Ministerului Sănătății. Pentru decidenți, sănătatea mintală nu pare a fi o problemă importantă, deși morbiditatea contrazice zi de zi această percepție. Psihiatria are un profil aparte, chiar dacă și în alte specialități este nevoie de mai mult decât de investigații și tratament. Casa de asigurări de sănătate nu plătește pentru activități nemedicale, precum terapia ocupațională sau instruirea familiei.

– Cum se formează în România specialiștii în terapia ocupațională?
– Nu se formează. E o meserie pentru care nu există formare. De altfel, încă se folosește termenul de ergoterapie, care înseamnă terapie prin muncă, valabilă doar pentru o categorie de pacienți. Terapia ocupațională este însă altceva, o combinație de psihologie și asistență socială. În alte părți, există facultăți. Normele de aplicare a Legii sănătății mintale precizează necesitatea ca noi să asigurăm terapia ocupațională în orice unitate de psihiatrie. Dar nu ai cu cine. Și ajungem și la alte probleme: normarea de personal nu este actualizată, deci managerii se împiedică de astfel de prevederi legislative. Și nu doar pentru terapeutul ocupațional. La psihiatrie, este prevăzut un psiholog la 70 de paturi, ca la neurochirurgie sau la oncologie. Și dacă ar vrea, un manager nu poate angaja mai mulți specialiști din profesii conexe. Drept urmare, finanțarea trebuie să vină din alte surse. Aceste sintagme – asistență comunitară, terapie ocupațională – sunt menționate prin legi, dar nu au niciun fel de conținut. Problema este că nici nu suntem întrebați. Componenta socială atârnă greu și există temerea că va fi nevoie de mulți bani. Totuși, trebuie început de undeva.

Proceduri nedecontate

– Cum sunt plătite serviciile din psihiatrie?
– În spital, suntem plătiți prin sistemul Diagnostic Related Groups (DRG), care înseamnă Grupe de Diagnostice Înrudite. În psihiatrie, se decontează cazarea și o examinare medicală nespecifică, investigațiile și tratamentul. Ceea ce facem noi – interviuri de ore întregi, interviuri cu familia –, fără să mai spun de ceea ce prevăd normele – terapie ocupațională, instrucție, educație, ore întregi de vorbit cu Poliția, comisiile pentru internare nevoluntară –, nu este plătit. Banii de la Casă nu vin decât pentru un minimum de intervenții, nu se recunoaște specificul specialității noastre. Pentru cei care fac plățile, vorbitul nu este o investigație. Din sistemul australian, atunci când a fost preluat DRG la noi, nu s-au preluat și procedurile din psihiatrie.

– Cum se poate schimba această situație?
– La Conferința Națională de Psihiatrie, care se va desfășura în perioada 16–19 mai la Timișoara, vom organiza un forum, în deschidere, la care vom dezbate cele mai „arzătoare” cinci subiecte din psihiatria românească. În perspectiva elaborării unei strategii naționale de sănătate mintală, încercăm să cădem de comun acord asupra a ceea ce ne dorim. Este foarte greu, în absența implicării tuturor specialiștilor, să realizăm ce dorește corpul profesional. Ne dorim asistență comunitară? E o mare derută. Înainte de a le cere ceva politicienilor, trebuie să fim siguri că ne trebuie. Pledăm pentru dezvoltarea unor servicii pe care întreaga societate trebuie să le accepte, să le considere necesare și să susțină demersurile noastre.

Cinci probleme arzătoare

– Care sunt cele cinci probleme pe care le-ați identificat ca fiind cele mai „arzătoare”?
– Modificarea Legii sănătății mintale, definirea procedurilor în psihiatrie, protocoalele terapeutice, sistemul de urgențe în psihiatrie și asistența comunitară, respectiv sporul de periculozitate. Ar mai fi o temă, referitoare la imaginea bolnavului psihiatric în societate.

– Cum se reflectă imaginea bolnavului în societate asupra practicii din psihiatrie?
– La psihiatrie ajung și pacienții trimiși de celelalte specialități, pentru că medicii întâmpină dificultate în comunicare, fără să fie vorba de o patologie complicată – lucrurile pot fi rezolvate foarte ușor cu un psihiatru sau un psiholog în serviciul respectiv, adesea nu e nevoie de transfer. Astfel, la noi se aglomerează cazurile și ajung inclusiv pacienții aflați în situații extreme. Apare o presiune pe psihiatru, deoarece suntem ultima baricadă în traiectoria existențială a pacientului și de noi depinde să nu ajungă pe stradă, să aibă mâncare și adăpost. În secția pe care o conduc, de exemplu, clinică universitară, sunt oameni fără identitate, oameni ai străzii, pe care nu am unde să îi trimit mai departe. Durează un an sau doi până se fac actele și îi primește vreun cămin... Nu e normal. Societatea nu se implică, autoritățile locale fac cât pot și cât înțeleg, iar oamenii rămân în dificultate. Când ajung, în sfârșit, la o cameră de gardă, acolo este punctul terminal. Familia a plecat de mult sau nu este interesată, nu există nici reglementări clare pentru ce ar trebui să facă familia sau autoritățile din localitatea de proveniență. Lipsesc instrumentele de lucru, ar fi nevoie de o asumare a responsabilității, de o definire a problemelor și de găsirea de soluții. E greu. Dacă e să fim corecți până la capăt, trebuie să recunoaștem că situațiile acestea se rezolvă corect în societățile cu un grad ridicat de civilizație, de cultură și cu bani. Psihiatria se rezolvă întotdeauna ultima.

Prioritățile din psihiatrie

– Ce credeți că ar trebui făcut?
– Ar trebui organizat un departament multisectorial, care să includă reprezentanți ai tuturor factorilor implicați. Cu banii existenți, așa puțini câți sunt, dacă ar exista un plan, tot s-ar face ceva. Dar, cum nu există niciun plan, lucrurile se fac din aproape în aproape. Și se merge pe precedentul istoric: dacă anul trecut am cheltuit atât, și anul acesta vom cheltui tot atât. Istoric, nu se satisface astfel decât minimum de nevoi. Eu pot să înțeleg că nu sunt bani, dar nu pot să înțeleg de ce nu sunt planuri. Chiar cu resursele existente, dacă ar exista modalități de a instrui oamenii mai bine, de a le crea un minimum de rețele cărora să se adreseze, unde să găsească sprijin, s-ar prelua mult din povara sistemului de sănătate.

– Ce se poate face pentru grupurile cele mai vulnerabile?
– Persoanele cele mai vulnerabile, cele mai afectate rămân descoperite. De fapt, așa se observă că lipsește un sistem de îngrijire. Altfel, cei care au bani nu au o patologie atât de gravă, au educație și găsesc în privat specialiști și servicii de îngrijire. Ceilalți, în schimb... Oamenii aceștia nu au voce și poate că de aceea problemele lor se transferă către specialitatea noastră. De partea cealaltă, avem exemplul celor care luptă: părinții copiilor cu autism, persoanele suferind de cancer, părinții copiilor cu boli rare. Pentru pacienții vulnerabili din psihiatrie trebuie să ne luptăm noi. Iar noi abia putem lupta pentru noi. Vedeți, prioritățile pe care le discutăm, pe lângă protocoale și urgențe, se referă la noi, la felul în care funcționăm.

– Trebuie să vă găsiți vocea pentru a putea lupta și pentru pacienți.
– Exact. Și asta nu e deloc ușor. Și aș mai adăuga aici și că noi, psihiatrii, nu avem de partea noastră asociații puternice din societate. Asociațiile pacienților, ale familiilor ar trebui să militeze pentru drepturile pacientului psihiatric. Dar acest lucru nu se întâmplă.

Educația tinerilor specialiști

– Sunt lucruri care pot fi schimbate prin educația specialiștilor?
– Revenind la educație, formarea specialiștilor în psihiatrie se face după standarde europene. Programul de formare cuprinde o curriculă foarte similară cu cea europeană. Psihiatrii au dreptul să practice imediat după obținerea specialității, ceea ce face ca aproximativ 60% din tinerii specialiști să plece în străinătate. La noi însă, învață foarte multă teorie, dar nu văd, de exemplu, un serviciu de psihiatrie de legătură, asistența comunitară, psihoterapia, psihologia clinică. La examenul practic, se vede că le lipsește perspectiva unor servicii integrate. Ei nu se luptă să dezvolte serviciile care lipsesc, pentru că nu le cunosc. Aș putea spune chiar că noi am văzut mai multe înainte de 1990 decât văd ei acum. Pe vremea noastră s-au înființat centrele de sănătate mintală. Din 1990 încoace, serviciile funcționează la limita supraviețuirii. Când s-a deschis, la începutul anilor 1980, centrul de sănătate mintală, avea angajați foarte mulți psihologi, avea jurist, avea asistenți sociali. Treptat, oamenii aceștia aproape că au dispărut din schemă, pentru că nu au fost susținute serviciile. Dar nu s-a mai înființat altceva după 1990, din contră.

– Ce program ați pregătit pentru Conferința Națională de Psihiatrie?
– Vom organiza o serie de cursuri – despre simptomele negative din schizofrenie, despre psihiatria medico-legală, despre sistemele de sănătate mintală din Europa de Sud-Est, dar și despre optimizarea tratamentului psihotrop. Tematica reuniunii este variată și vor fi abordate subiecte de psihopatologie, legislație, neuroimagistică etc. Vor fi și numeroase simpozioane, mese rotunde și workshopuri.