Cel de-al treilea Congres Naţional de Rezonanţă Magnetică i-a avut ca preşedinţi
de onoare pe dnii prof. dr. Gheorghe
Mateescu, de la Case Western Reserve
University din Cleveland, Ohio (SUA), şi prof. dr. Radu Manoliu, şef, timp de mai mulţi ani, al Clinicii de
Radiologie şi Imagistică Medicală de la Vrije
Universiteit din Amsterdam (Olanda). Despre eforturile de până acum şi
despre provocările viitorului discutăm, în cele ce urmează, cu aceşti doi
importanţi susţinători ai dezvoltării în ţara noastră a imagisticii prin
rezonanţă magnetică (IRM).
De la discipol la maestru
Interviu cu prof.
dr. Gheorghe Mateescu, Case Western
Reserve University (SUA)
– Sunteţi considerat, de către specialiştii în domeniu, drept „părinte“
al rezonanţei magnetice din România. Daţi-ne câteva detalii despre implicarea
dumneavoastră în acest sens.
– La această întrebare vă voi da
un răspuns mai amplu, fiindcă adâncimea rădăcinilor acestui „pom minune“ depăşeşte
dimensiunea ramurilor de la suprafaţă. Pasiunea mea pentru rezonanţa magnetică
nucleară (RMN) s-a născut aici, în România, acum cincizeci de ani. Eram cercetător
în grupul profesorului Costin Neniţescu – „Magistrul“, cum îi spuneam noi –,
cel mai mare chimist al ţării, recunoscut şi admirat de colegii săi din ţările
avansate. Cu mari eforturi şi riscuri, a fost adus în grupul acela primul
aparat RMN de înaltă rezoluţie, cu care am obţinut rezultate excepţionale.
„Magistrul“ nu a ezitat să-şi asume răspunderea de a mă trimite la specializare
în America, în 1967. Bursa oferită de Academia de Ştiinţe a Statelor Unite era
pentru şase luni, iar eu eram hotărât să mă întorc în grupul Neniţescu la sfârşitul
acelei perioade: acum, mai mult ca oricând, pot spune ca nu a existat şi
probabil nu va mai exista prea curând un asemenea grup minunat. Sponsorul meu
american – profesorul George A. Olah, laureat al Premiului Nobel pentru Chimie în
1994 – a încercat să mă convingă să rămân la Case Western Reserve University, dar numai moartea prematură a
„Magistrului“ – o lovitură grea pentru mine şi prietenii mei – m-a determinat să
accept oferta Universităţii din Cleveland. Mi se dădea mână liberă şi toate
fondurile necesare pentru a crea un laborator dotat cu cele mai avansate (şi puţin
cunoscute) instrumente analitice. În mod firesc, printre altele, am achiziţionat
unul din primele aparate RMN înzestrate cu transformata Fourier. Nu mult după
aceea, dl dr. Ralph Alfidi, şeful serviciului de radiologie al spitalului
universitar, m-a rugat să prezint o serie de cursuri care să pregătească
radiologii pentru exploatarea primului aparat de imagistică prin rezonanţă
magnetică (IRM), ce urma să sosească. Am fost convins de la început că, fără
cunoaşterea temeinică a principiilor de bază fizico-chimice, nu va putea avea
loc progresul rapid al acestei metode noi în medicină. În propriul meu
laborator, aveam un spectrometru IRM de înaltă performanţă (microscopie IRM),
cu care începusem cercetări pe animale vii (scanerul meu avea un câmp magnetic
de 9,4 Tesla, mult mai puternic decât cel aprobat pentru experienţe pe om). Cu
acel aparat am reuşit să obţinem rezultate noi în domeniul cercetărilor funcţiei
mitocondriale. La începutul anilor ’90, am participat la prima Conferinţă a
Oamenilor de Ştiinţă din România şi din Diaspora, organizată de Institutul
Cultural Român. Veneam hotărât să iniţiez o şcoală IRM în ţara noastră. Domnul
dr. Augustin Buzura, preşedintele de atunci al Institutului, a manifestat o înţelegere
instantanee şi mi-a oferit tot sprijinul material necesar. Aşa a început, în
1994, seria anuală de şcoli internaţionale de IRM. În fiecare vară, vreme de 15
ani, sute de radiologi şi oameni de ştiinţă români au avut acces la cursuri
gratuite de câte şapte zile, susţinute de cei mai buni experţi din lume. Peste
60 de colegi şi prieteni, profesori şi practicieni experţi din Statele Unite,
Elveţia, Olanda, Germania, Franţa, Norvegia, Danemarca, Italia, Israel şi
Anglia au predat cu multă generozitate lecţii de calitate excepţională unor
„studenţi“ care au absorbit cu hărnicie multe cunoştinţe noi şi dificile.
– Cum a evoluat în această perioadă IRM în România? La Congresul SRMMR
din acest an, aţi afirmat că s-au făcut mari progrese de la începuturile
timide, din urmă cu 16 ani. V-aş ruga să detaliaţi.
– Evident, succesul Şcolii avea să
fie măsurat prin numărul şi calitatea aparatelor achiziţionate, a specialiştilor
care le folosesc şi, mai presus de orice, prin binele făcut pacienţilor. Din
informaţiile primite de la colegi, numărul aparatelor de rezonanţă magnetică se
apropie acum de 90. Acesta este primul aspect pozitiv. Trebuie însă menţionat că,
pentru o exploatare optimă, ar fi nevoie de cel puţin 360 de specialişti (în
prezent sunt circa 230 – n.r.).
Natura extrem de complexă a rezonanţei magnetice cere ca aceşti specialişti să
poată acoperi, în afară de anatomie, fiziologie normală şi patologică, şi o gamă
vastă de cunoştinţe de fizică, chimie, biochimie, biologie şi matematică.
Faptul cel mai pozitiv din punctul de vedere profesional este că, la congresul
de anul acesta, mai mult decât la precedentele, au fost prezentate lucrări
excelente, rezultate în urma colaborărilor interdisciplinare. Aceste colaborări
au făcut posibilă abordarea unor investigaţii bazate pe varietatea extraordinară
de proprietăţi ale rezonanţei magnetice. Pentru prima oară am putut constata că
ponderea ştiinţifică a acestor lucrări a crescut considerabil, că a început cu
adevărat desprinderea de tendinţa de interpretare clasică a radiografiilor cu
raze X.
– Aş dori să spuneţi mai mult cititorilor noştri
despre acest aspect.
– Întâi de toate, trebuie recunoscut aportul imens pe care razele X
le-au adus, mai bine de un secol, medicinii universale. Abia apoi putem aborda
o comparaţie cu IRM. Este acum binecunoscut faptul că, spre deosebire de
roentgenologie, IRM foloseşte radiaţii neionizante. Tot atât de importantă este
cunoaşterea tot mai răspândită a faptului că imaginea RM este rezultatul
combinat al unui număr mult mai mare de proprietăţi ale materiei decât în cazul
razelor X unde, în esenţă, rolul principal îl are o singură proprietate –
coeficientul de absorbţie. Este crucial să înţelegem că, din punct de vedere
calitativ şi cantitativ, imaginea RM este dependentă într-un mod complex atât
de timpul de observaţie, cât şi de modul de excitaţie al materiei. Sprijinit de
cunoştinţe elementare de fizica şi chimia biologică a apei şi folosind o secvenţă
precisă de excitaţie-observaţie, studentul IRM poate să obţină, în mod
spectaculos, de la exact acelaşi volum de ţesut (creier, de exemplu) o imagine
total albă sau una total neagră – şi orice între cele două! Mai mult decât atât,
pe baza acelor cunoştinţe, el poate determina dacă ceea ce vede se datorează
sau nu unui edem. Acesta este numai unul din mulţimea exemplelor ce se pot da.
Pentru majoritatea covârşitoare a celor ce practică IRM, sursa imaginilor este
protonul din apă, în diferitele ei forme de interacţiune cu materia vie, care
se pot număra cu sutele, poate chiar cu miile! Se poate observa vizual curgerea
apei în vasele sanguine, difuzia şi perfuzia ei prin ţesuturi. Semnalele obţinute
de la apa din tendoane ne spun dacă ele sunt intacte, sănătoase sau bolnave.
După cum se asociază cu fibrele nervoase, apa poate să ne dea – din ce în ce
mai precis – imaginea tractografică a creierului; poate să ne ilustreze
valurile elastografice ale acestuia. Ca şi intensitatea (de la alb la negru),
contrastul imaginii se poate manipula întrebuinţând, în afara dependenţei de
timp, alte proprietăţi ale materiei. Menţionez în mod special susceptibilitatea
magnetică, un fenomen nu prea uşor de înţeles. Trebuie, de asemenea, menţionate
substanţele de contrast, care – spre deosebire de cele folosite în
roentgenologie – prezintă probleme mult mai complicate. Tot ce-am descris până
acum reprezintă doar o mică fracţiune a dărniciei IRM, mai sunt multe alte căi
de investigaţie oferite de rezonanţa magnetică. Unele dintre ele se află în
stadiul de laborator, iar altele au început să fie experimentate în clinici
avansate.
– De pildă?
– În primul rând,
spectroscopia de proton! În mai multe clinici universitare din Statele Unite,
Japonia şi Europa s-au făcut progrese majore în aplicarea acestei metode.
Spectrul RMN al unei molecule este analog cu amprenta digitală a unui om.
Vestea rea o constituie faptul că în spectru apar suprapuse „amprentele“
tuturor moleculelor prezente în volumul cercetat. „Amprenta“ unei singure
molecule poate avea multe „linii“ (peaks).
Vestea bună este că se descoperă din ce în ce mai multe modalităţi de a găsi
„acul din carul cu fân“. La congresul de la Bucureşti, o întreagă sesiune a
fost dedicată spectroscopiei. S-a arătat, de exemplu, că „spectroscopia
cerebrală reuşeşte în 95% din cazuri să facă diferenţierea între leziunea
tumorală primară cerebrală (glioame), leziuni secundare cerebrale (metastaze),
leziuni infecţioase (abcese), în situaţia în care IRM convenţional decelează
doar leziuni aparent identice – leziuni inelare cu priza periferică de
contrast“. În plus, măsurători de RM bazate pe difuzie, perfuzie şi
susceptibilitate magnetică ridică acurateţea diagnostică până la 98%.
– Aveţi o înclinaţie deosebită pentru domeniul
spectroscopiei şi este îmbucurător faptul că această tehnică a început să fie
folosită şi la noi în ţară. Descrieţi-ne, vă rog, câteva din cele mai
importante aplicaţii clinice.
– Ca să mă refer
la recentul congres, prezentarea care a deschis sesiunea de spectroscopie a
fost o excelentă trecere în revistă a analizelor RM ce implică fluide biologice
(urină, plasmă sanguină, lichid cefalorahidian) şi ţesuturi. Au fost descrise
cazuri de succes în transplant de organe (rinichi), diabet, tulburări de
metabolism, evaluarea diferitelor tipuri de cancer, evaluarea riscului de
accidente cardiovasculare, în farmacocinetică şi toxicologie. In vivo, un exemplu important îl
constituie diagnosticul cancerului de prostată. Am fost încântat să văd că şi
cercetătorii români sunt la curent cu ultimele dezvoltări în acest domeniu.
– Aţi susţinut şi o prelegere despre noile
progrese ale MRS dinamic heteronuclear in vivo. Vă rog să rezumaţi pentru cititorii noştri lucrarea dumneavoastră şi
să anticipaţi aplicabilitatea clinică a metodei.
– Este vorba despre o idee cu totul nouă, dar cu rădăcini vechi de 60 de
ani! Tocmai îmi începeam cariera în laboratorul de analize clinice al
Spitalului Militar Central din Bucureşti. Pe-atunci, ca şi azi, aveam două
pasiuni: cercetarea şi schiul. L-am convins, minunat de uşor, pe comandantul
spitalului să aprobe o investigaţie a fosfaturiei de efort la o unitate de vânători
de munte în timpul manevrelor din Bucegi. Erau în vogă descoperirile legate de ATP; se ştia încă de pe atunci că
organismul uman conţine aproximativ 250 grame ATP liber, dar în 24 de ore
produce aproximativ 70 de kilograme de ATP prin reciclări mijlocite de mii de
procese enzimatice. Am luat aşadar cu mine două lăzi de campanie conţinând un
colorimetru, reactivi, eprubete şi le-am instalat în cabana Diham. Dimineaţa
schiam cu soldaţii, la întoarcere colectam urina, apoi făceam analizele până
noaptea târziu. Slavă Domnului, toţi erau sănătoşi (nicio insuficienţă renală
sau hiperparatiroidie)! Cincizeci de ani mai târziu, mi-a venit ideea urmăririi
metabolismului fosfaţilor folosind marcajul cu 17O. Dintre cei trei izotopi stabili ai oxigenului (16,17,18), numai 17O este magnetic. De asemenea, în timp ce abundenţa naturală a 16O este peste 99%, cea de 17O este de doar 0,037%.
Rezultă că o îmbogăţire chiar modestă (să zicem 3% 17O) a oricărei molecule facilitează mult detectarea acesteia prin rezonanţa
magnetică nucleară – ca şi cum ai vedea lumina unei lumânări mici într-o cameră
complet întunecată. Aşadar, studenţii mei au sintetizat fosfat monopotasic conţinând17O. Injectat la şoarece, fosfatul cedează 17O apei prin reacţii de hidroliză enzimatică. Prin imagistică sau
spectroscopie RM localizată, putem urmări metabolismul fosfatului exogen marcat
în orice organ sau ţesut, testând astfel starea – normală sau patologică – a
acelui organ sau ţesut. În paralel, putem înregistra evoluţia peak-ului de fosfor 31P MR. Singura barieră actuală în faţa acestor investigaţii este costul mare
al izotopului 17O şi lipsa unei aprobări de la FDA pentru experimentare pe om, în ciuda
faptului că s-a dovedit că 17O nu este deloc toxic în
dozele mici care ar fi necesare pentru o detectare uşoară.
– N-aţi folosit prea des denumirea
pe care am învăţat-o la şcoală, de rezonanţă magnetică nucleară. De ce anume?
– RMN este denumirea corectă, deoarece observăm o proprietate a
nucleului atomic. Cuvântul nuclear a fost însă întotdeauna asociat cu uzinele –
şi bombele – nucleare; de aceea, când
imagistica prin RMN a intrat în domeniul larg al medicinii, s-a hotărât să se
elimine cuvântul care ar fi speriat mulţi pacienţi neavizaţi.
– Care sunt, din poziţia
dumneavoastră de cunoscător atât al realităţilor româneşti, cât şi al celor
internaţionale, limitele actuale ale rezonanţei magnetice de la noi din ţară?
– Lipsa de fonduri este limitarea imediată. Aparatele sunt scumpe, întreţinerea
lor la fel; în consecinţă, puţini pacienţi au privilegiul de a fi examinaţi…
– Zonele de îmbunătăţit?
– Pentru a îmbunătăţi situaţia, ar trebui încercat un program de lucru
de 24 de ore pe zi, şapte zile pe săptămână. Fără îndoială, toate cheltuielile
de exploatare ar scădea considerabil. Problema cea mare în acest caz ar fi
existenţa unui personal bine pregătit şi suficient de numeros. Eu aş propune înfiinţarea
unui centru de formare a specialiştilor, finanţat de guvern (inclusiv, în mod
esenţial, de Academia Română) şi de întreprinderile particulare, împreună cu
producătorii de aparatură. Oricât ar părea de utopic, eu sper că într-o bună zi
această minune se va realiza. Până atunci, cred că este crucial rolul educativ şi
mobilizator al Societăţii de Rezonanţă Magnetică în Medicină din România
(SRMMR) şi al Romanian Chapter of ISMRM.
S-a dovedit, la încheierea ultimului congres, că există oameni dornici să
continue tradiţia stabilită de mai mulţi colegi, în frunte cu dl prof. dr. Ioan
Codorean şi ceilalţi care au răspuns chemării. Există toate premisele pentru
organizarea cu succes a viitoarelor întâlniri la Bucureşti, Cluj, Constanţa,
Craiova, Iaşi, Târgu Mureş, Timişoara şi alte centre dornice să contribuie la
progresul IRM în ţara noastră. Şi încă ceva: pentru a aduce cu adevărat România
la nivelul celor mai avansate ţări,
raportul medici/oameni de ştiinţă din IRM trebuie să fie mult îmbunătăţit în
România. Împrumut aici cuvintele unui bun prieten al tuturor participanţilor la
şcolile de vară IRM, profesorul Richard Ernst, laureat al Premiului Nobel: „Cei
ce stăpânesc o înţelegere ştiinţifică (matematică) a IRM au un avantaj imens faţă
de utilizatorii care urmează orbeşte regulile din manualele de instrucţiuni“.
Vedere de ansamblu
Interviu cu prof. dr. Radu Manoliu (Olanda)
– Domnule profesor, vă rog, pentru început,
să oferiţi cititorilor noştri câteva din reperele vieţii dumneavoastră
profesionale din ţară şi din străinătate.
– Am plecat din România la începutul lui ianuarie 1972. Aveam 30 de ani şi
eram medic specialist radiolog la policlinica Rahova, aflată în subordinea
Spitalului Brâncovenesc. Din ianuarie 1972 până în iulie 1973, am lucrat ca
asistent în clinica de Radiologie a Spitalului Universitar „Wilhelmina
Gasthuis“ din Amsterdam, iar între 1973 şi 1978 am fost şef al serviciului de
radiologie al clinicilor chirurgicale din Spitalul Universitar din Leiden. În
1978, m-am mutat la Centrul Medical din Alkmaar, unul din cele mai mari spitale
din Olanda. În 1995 am fost numit profesor şef de catedră şi şef al serviciului
de radiologie al Centrului Universitar Medical Vrije Universiteit din Amsterdam, de unde m-am pensionat în 2006,
la vârsta de 65 de ani – indiferent dacă aş fi dorit să lucrez mai departe în
aceeaşi funcţie, acest lucru nu este posibil în Olanda. După aceea, am acceptat
invitaţia de a lucra la un centru privat de diagnostic specializat în IRM, unde
sunt şi acum activ două zile şi jumătate pe săptămână.
– Sunteţi unul din susţinătorii
rezonanţei magnetice din ţara noastră. Daţi-ne, vă rog, câteva detalii despre
activitatea dumneavoastră în acest sens.
– Până în 1989 nu m-am întors deloc în România. La mai puţin de două săptămâni
după prăbuşirea regimului comunist, am revenit în ţară cu ajutoare medicale din
partea unor fundaţii de binefacere olandeze, pe care le-am adus la spitalele
„Carol Davila“ şi „Ion Cantacuzino“. Am revenit apoi aproape în fiecare an şi
am participat la congresele societăţii de radiologie. Începând cu anul 1996, am
participat la organizarea cursurilor de vară de IRM, care au continuat până
acum câţiva ani. Alături de profesorul Gheorghe Mateescu, de la Universitatea
din Cleveland, iniţiatorul şi motorul principal al acestor cursuri, am participat
cu lecţii pe teme actuale, la un nivel adaptat gradului de cunoştinţe al
participanţilor. Am racolat, de asemenea, mai mulţi specialişti din străinătate,
mai ales din Olanda şi Belgia, să vină în România şi să prezinte lecţii din
domeniile lor de excelenţă: în fiecare an, timp de o săptămână, un grup de
specialişti recunoscuţi oferea într-un cadru natural stimulant şi într-o
atmosfera
.jpg)
