Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Prof. dr. Günther Deuschl: aveți neurologi foarte buni, dar au mâinile legate

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 24 iunie 2016
     După cinci ani de studii în matematică, puțini iau decizia radicală de a-și schimba total cariera. Și mai puțini se apucă de medicină. Dar, la 23 de ani, exact asta a făcut Günther Deuschl. Deja era sigur ce vrea să cerceteze: creierul. Deși riscantă, a fost probabil cea mai bună alegere. Patru decenii mai târziu, în 2014, profesorul german devenea președintele Academiei europene de neurologie (EAN). Poziție din care încearcă să sprijine neurologii din fiecare țară europeană să câștige atenția și susținerea cuvenite specialității lor. Cum altfel, dacă nu prin cifre? Păstrează –îmi închipui că din prima facultate – convingerea că niciun argument nu e mai bun decât acela al numerelor. E mai ieftin să tratezi decât să nu tratezi – e o teză pe care vrea să o demonstreze printr-un amplu proiect de cercetare al EAN.
     La București a venit să vorbească despre progresele făcute în înțelegerea tremorului esențial și drumul lung rămas de parcurs. A fost invitatul special de la congresul Societății de Neurologie din România, ocazie cu care a primit din partea SNR distincția „Gheorghe Marinescu“.
 
 
 
 
 

Două feluri de a îmbătrâni

 

     – De unde interesul pentru a defini mai bine tremorul asociat îmbătrânirii?
     – Dintotdeauna, întrebarea a fost ce înseamnă cu adevărat așa-zisul tremor esențial. Există o preconcepție cum că, dacă ai tremor, ești bătrân. Dar neurologii au contrazis-o mereu, fiindcă ei știu multe persoane tinere cu tremor. Neurologii știu că există o variantă a tremorului, cu transmitere familială, care se declanșează foarte devreme. În același timp, există un alt tip de tremor, căruia abia îi dăm de capăt: tremorul asociat îmbătrânirii, care de cele mai multe ori nu este ereditar și debutează după vârsta de 50–60 de ani. În trecut, acesta ar fi fost catalogat drept „tremor senil“. Problema însă este că, așa cum am demonstrat prin cercetările noastre, acest tremor cu debut târziu crește riscul de mortalitate. Deși au aceleași manifestări, atunci când debutul este târziu, tremorul devine factor de risc pentru mortalitate, ceea ce nu se întâmplă cu celălalt subtip. Altfel spus, în teorie, pacienții cu tremor ereditar pot ajunge cât de bătrâni vor. Sunt multe cercetări în spatele acestei concluzii, dar acum rămân încă multe de explorat, pentru a înțelege cu adevărat ce înseamnă vechiul „tremor senil“, care sunt asocierile lui cu alte patologii și ce implicații are. Nu știm nimic despre tratamentul acestor două forme de tremor, e prea devreme, dar este primul pas în acest domeniu. Dacă înțelegem mecanismul bolii, probabil că vom putea veni cu tratamente mai bune.

 

     – Cum se corelează tremorul esențial cu demența, cu declinul cognitiv? Sunt diferențe între cele două subtipuri?
     – Sunt, fără îndoială. Toate aspectele îmbătrânirii sunt, de fapt, înrăutățite, accentuate în cazul pacienților care suferă de tremor cu debut târziu, adică declinul cog­nitiv, scăderea forței de apucare a mâinii, independența în activitățile cotidiene. Ceea ce înseamnă că, probabil, la acești pacienți, nu vorbim neapărat de demență, ci de o formă diferită a îmbătrânirii. Practic, am putea spune și altfel, putem defini două tipuri de îmbătrânire: una cu tremor asociat, alta fără. Cazurile de Alzheimer sunt mai des asociate cu tulburări ale comportamentului motor. Când un pacient se prezintă cu demență și un început de tremor, îl monitorizezi pentru șase luni și atunci vei ști. Starea pacientului cu boala Alzheimer se va deteriora, în vreme ce a pacientului cu tremor senil nu se va înrăutăți așa mult, fiindcă evoluția este mult mai lentă.

 

DBS pentru tremorul esențial

 

     – Cum funcționează stimularea magnetică transcraniană în tremorul esențial?
     – Tehnicile de stimulare magnetică nu au fost foarte frecvent aplicate în tremorul esențial. Sunt studii care au arătat că poți influența tremorul esențial când stimulezi partea posterioară a creierului, dar nu este un efect cu adevărat revoluționar. Revoluția vine mai degrabă de la tehnicile chirurgicale. Stimularea cerebrală profundă (DBS) a ajutat foarte mult, dar e o soluție care se adresează pacienților cel mai grav afectați.

 

     – Când devine pacientul eligibil pentru DBS?
     – Trebuie să aibă o formă foarte severă a tremorului, să îi genereze un handicap grav, în lipsa căruia pacientul ar fi capabil să profite în mod optim de viața lui, ceea ce înseamnă: fără alte boli cronice debilitante, vârstă nu prea înaintată etc. În Germania există un program special pentru DBS în tremorul esențial.

 

     Ce implică un astfel de program?
     – Centre bune. Unul sau două centre ar fi mai mult decât suficiente pentru 20 de milioane de oameni. Cu siguranță, Bucureștiul ar fi primul candidat. Sau Clujul. Sau chiar Brașovul. Ideal este să fie un loc care deja concentrează specialiști pregătiți, neurologi buni și neurochirurgi buni. Dacă deja se face DBS pentru boala Parkinson, aceiași specialiști se pot ocupa și de DBS pentru tremorul esențial.

 

Pista greșită

 

     – În afară de intervențiile chirurgicale, există și opțiuni terapeutice farmacologice pentru tremorul esențial?
     – Efectele medicației asupra tremorului esențial nu sunt satisfăcătoare încă. Probabil pentru că încă nu înțelegem biologia tremorului esențial și a tremorului cu debut târziu, în ciuda faptului că sunt patologii frecvente. Aproximativ 5% din populația care trece de 60 de ani suferă de tremor. Prin urmare, merită să studiem mai în profunzime aceste aspecte.

 

     – Se poate vorbi despre un deficit de cercetare în tremorul esențial, spre deosebire, de exemplu, de boala Parkinson?
     – Cu certitudine. Numărul neurologilor care fac cercetare în tremor este destul de mic.

 

     – Nu există destul interes?
     – E foarte dificil de înțeles. În trecut, noi am căutat oscilatorul tremorului, grupul de neuroni care generează tremorul. Dar se poate ca aceasta să fie o abordare greșită, pentru că cel mai probabil de vină este o proprietate a sistemului. Întregul creier este activ ritmic. Iar această activitate ritmică este în mod normal desincronizată. Fiecare neuron din creier are o anumită frecvență. Iar creierul muncește mult pentru a ține aceste activități ritmice separate. Numim acest fenomen segregarea activității ritmice. Tremorul poate să însemne, de fapt, că activitatea ritmică a diferitelor surse este conectată, așa că toate acționează după același pattern, în loc să funcționeze separat, fără să existe o relație între ele. Și acest lucru poate se întâmplă fiindcă neuronii inhibitori mor, dispar sau sunt blocați. Poate că aceasta este cauza tremorului, dar e greu să o descifrăm, să obținem o dovadă științifică, rămâne ipoteza noastră.

 

Sprijinul de la genetică: nul

 

     – Pentru tremorul esențial ereditar, cum ne ajută în prezent genetica? Sau ne va ajuta?
     – Zero. Momentan, zero. În viitor, probabil, ne va ajuta mult. Când vom ști genetica acestei afecțiuni, probabil vom înțelege biologia de la baza tremorului esențial, deci ce fibre sunt în proces de degenerare, ce neurotransmițători sunt afectați. Toate sunt posibilități care pot veni dintr-o mai bună decriptare a mecanismelor.

 

     – Există gene de risc deja identificate pentru tremorul esențial?
     – Nu avem. În ciuda multiplelor eforturi de cercetare și a multor bani investiți, în tremorul esențial, analizele genetice nu au fost rodnice și probabil că această lipsă de rezultate se explică printr-o proastă înțelegere a diferitelor subgrupuri. Fiindcă le amestecăm pe toate. Pacientul acesta are o anomalie genetică, celălalt o alta și așa mai departe.

 

     – În același timp, cred că ar fi foarte greu să fie studiate individual aceste anomalii genetice.
     – Da, pentru că e o tulburare eterogenă. Dacă ai sute de gene care pot genera tremorul esențial, atunci va fi extrem de greu să le găsești și studiezi. Dacă ar fi vorba de o singură genă, ca în boala Huntington, atunci ar fi foarte simplu. De aceea, gena respectivă a fost detectată în 1993 și, în 2016, tremorul esențial nu e încă înțeles. Este mult mai complex.

 

Rețele de cercetare

 

     – Pentru a accelera drumul spre înțelegerea tremorului, cum ajută noile modele de colaborare internațională?
     – E o întrebare foarte bună. Încercăm să fondăm un astfel de consorțiu internațional, care să studieze particularitățile genetice, dar și tablourile clinice ale bolii. Conectarea colectivelor ne-ar ajuta enorm din punctul de vedere al obiectivelor de cercetare. Ca să mergem înainte, cu protocoale comune, să studiem toate entitățile diferite. Dacă vom reuși să facem același lucru, aplicând aceleași protocoale în 50 de spitale din întreaga lume, nu vom obține sute, ci sute de mii de pacienți de studiat. Adică exact ce avem nevoie. În acest moment, există deja un schelet al acestui consorțiu de cercetare la nivel mondial, dar trebuie dezvoltat mult mai mult în viitor.

 

     – Este și România implicată?
     – România are un grup foarte puternic de studiu al tulburărilor comportamentului motor. Aveți specialiști foarte buni, iar Societatea de Neurologie din România face multe eforturi pe plan educaționale. În plus, am participat la cursul organizat de dr. Cristian Falup-Pecurariu, la Brașov, ultima dată când am fost aici. El e foarte implicat și a strâns mulți participanți interesați de tulburările de mișcare.

 

     Cum a evoluat în Germania rețeaua de competență pentru boala Parkinson? Cum v-a ajutat rețeaua să dezvoltați simultan cercetarea și practica clinică?
     – Enorm. Noi așa am început în Germania, am obținut un grant guvernamental foarte mare prin care am putut fonda o rețea de competență în boala Parkinson. Bine, spunem boală Parkinson, dar, de fapt, ne referim la toate tulburările comportamentului motor. Numai că politicienii nu știu de tremorul esențial. Sau de boala Huntington. Dar toți au auzit de boala Parkinson, au vreo rudă care suferă de Parkinson. Prin urmare, e rețeaua de competență în boala Parkinson. Pe noi ne-a ajutat enorm, în Germania, să unim eforturile, să dezvoltăm protocoale comune, proceduri de comunicare între centre, să punem în comun rezultatele cercetării, a fost o mișcare foarte bună. Vorbim de o infrastructură de cercetare creată în Germania în 1999, concentrată pe cercetarea clinică și translațională în boala Parkinson și celelalte tulburări ale comportamentului motor. Prin rețeaua de competență a fost creat primul sistem online de introducere sigură a datelor medicale în sistemul german (secuTrial), o bancă materială pentru cercetarea genetică privind boala Parkinson, au fost implementate și investigate noi metode pentru diagnosticul precoce al bolii Parkinson sau al sindroamelor parkinsoniene. Practic, a fost creat un grup german de cercetare în boala Parkinson, care cuprinde 40 de centre certificate în care se fac studii clinice farmacoterapeutice.

 

Planul creierului

 

     – Cum am putea traduce un astfel de model în România?
     – Trebuie să vă convingeți politicienii că cercetarea medicală este importantă, mai ales studiul creierului. Marile provocări ale anilor următori vor fi cele date de îmbătrânirea populației. Și păstrarea populației vârstnice într-o formă bună este o problemă neurologică. Cu siguranță, pacienții au și alte probleme (cardiace, de prostată, pulmonare), dar principalul mod prin care le putem asigura independența este să ne ocupăm de funcționarea creierului: să nu aibă demență, să nu aibă boala Parkinson, să nu sufere accidente vasculare cerebrale severe. Prin urmare, cercetarea și intervențiile la acest nivel sunt extrem de importante. Să investească în cercetarea creierului este cea mai bună decizie pe care guvernul român o poate lua ca să facă față provocărilor următorilor ani. În anul 2050, populația României va fi mult îmbătrânită. Și să ai o populație pe moarte, care se află în aziluri de bătrâni sau acasă, dar sub supraveghere continuă, nu are cum să fie un model bun. Guvernul român ar trebui să facă propriul „plan al creierului“, un plan despre cum să facă față acestor provocări.

 

     – În România, problema nu ține doar de lipsa fondurilor, ci și de felul în care acestea sunt alocate atunci când totuși există. Care ar trebui să fie principalele criterii când e vorba de investiții în cercetare?
     – În primul rând, studiul sau obiectivul propus trebuie să fie relevant. Cercetarea pe care o plătesc ar trebui să îi ajute pe oameni și să obțină maximum de succes cu banii investiți. Cel mai bun exemplu este înființarea de unități de tratament pentru AVC în România, peste tot unde sunt necesare. Ar trebui să existe un plan coerent. Ar fi un pas uriaș. Când ai unități de AVC bine pregătite, ai servicii de neurologie bune peste tot. AVC este boala-indicator. AVC, boala Parkinson, demența și epilepsia sunt marile boli care necesită îngrijire neurologică, iar dacă managementul AVC este îmbunătățit, vor fi îmbunătățite și celelalte complicații sau afecțiuni.

 

     – Dar suntem departe de a avea o rețea națională. De regulă, pacienții cu AVC ajung la cel mai apropiat departament de urgență.
     – Știu, de aceea spun că este primul pas care ar trebui să fie făcut. Și e necesar să fie unități neurologice de AVC, nu să se decidă un geriatru sau un internist că vrea să facă unitate pentru tratamentul AVC. Nu va ajuta. Pentru că într-un astfel de serviciu nu va fi abordată demența. Sau boala Parkinson. Unitățile de management al AVC sunt, în zilele noastre, un fel de nucleu, în jurul căruia poate crește competența neurologică. De aceea sunt atât de importante.

 

     – Care sunt prioritățile Academiei europene de neurologie?
     – Prioritatea este să ne îngrijim ca neurologia europeană să ajute toate societățile naționale să își facă mai bine treaba, ceea ce înseamnă educație, dar și sprijin pe partea politică. Suntem o disciplină foarte importantă, fiindcă 30% din toate bolile sunt boli neurologice și sunt cele mai costisitoare. În Europa plătim în jur de opt sute de miliarde de euro pe an pentru afecțiunile neurologice, așa că este critic să dezvoltăm structuri mai bune pentru îngrijirile medicale și mai multă cercetare în domeniu. Există un slogan, care spune că, peste zece ani, fiecare pacient european cu o boală neurologică ar trebui să aibă acces la terapiile cele mai costisitoare. Terapiile mai ieftine sunt în principal acoperite, dar cele noi sunt departe de a fi asigurate în toate țările europene. Și acesta ar trebui să fie un obiectiv central: o distribuție largă a serviciilor neurologice și acces universal pentru pacienți la toată paleta de terapii. Acces nu înseamnă și că va obține terapia respectivă, aceasta rămâne o decizie medicală. Dacă facem DBS unui pacient sau nu, trebuie să existe un specialist competent care să spună dacă pacientul are nevoie de acest tratament. Problema e că, deși aveți neurologi buni în România, asta nu înseamnă neapărat că, dacă ei cred că acest pacient va avea de câștigat pe urma unei intervenții chirurgicale în epilepsie, o va obține.

 

     – Pentru că nu avem centre?
     – Exact, dar de fapt e foarte ușor. Nu sunt așa de mulți pacienți, cred că o bună colaborare cu o țară vecină care are centre de chirurgie a epilepsiei ar fi benefică. Așa câștigi un sistem bine pus la punct de îngrijire a pacienților neurologici, când ai toate tratamentele în portofoliul tău, faci toate lucrurile fundamentale, relevante aici în România, iar pentru intervențiile speciale poți trimite pacienții peste hotare, care apoi se întorc și beneficiază aici de îngrijire continuă. Serviciile medicale transfrontaliere sunt cu siguranță un aspect pe care ar trebui să îl explorăm mai mult.

 

     – Dar avem și problema accesului din perspectiva financiară. Fiindcă durează până când se decontează tratamentul – dacă se obține decontarea.
     – Dar și aceste lucruri ar trebui să fie incluse în planul național pentru creier al României. Să existe bani disponibili pentru a plăti, la timp, aceste tratamente specifice.

 

Mai scump e să nu tratăm

 

     – Avem și problema deficitului de neurologi, comună mai multor țări europene. Ce e de făcut?
     – Totul începe prin extinderea serviciilor neurologice oferite de stat pacienților. Pentru că, odată ce furnizezi mai multe servicii neurologice, ai mai mulți rezidenți, iar când ai mai mulți rezidenți, vei avea și mai mulți neurologi. Totul ține de dezvoltarea spitalelor: să ai unități pentru tratamentul AVC în fază acută și, în jurul unităților de AVC, să dezvolți și celelalte servicii neurologice. Aceasta ar fi calea care poate rezolva și problema lipsei de specialiști, fiindcă vor fi posturi disponibile și ele vor fi ocupate de rezidenți. Cel mai urgent e nevoie de o rețea pentru AVC și de la ea poți construi celelalte lucruri necesare. Poate că n-ar fi rău să aveți ca ministru al sănătății un neurolog. Impresia mea, ca președinte EAN, este că aveți neurologi bine pregătiți, dar se pare că mâinile lor sunt cumva legate, fiindcă nu pot face terapiile mai noi, mai sofisticate, și au nevoie de mai mult sprijin. Dat fiind că neurologia este într-adevăr specialitatea viitorului, autoritățile ar trebui să investească mai mult în neurologie: în ceea ce privește educația, mai mult sprijin pentru departamentele de neurologie ale universităților, mai multă cercetare pe problemele ce țin de creier, nu doar în neurologie, ci și în neuroradiologie, neuropatologie, psihiatrie. Toate aceste discipline trebuie dezvoltate pentru a atinge standarde bune de îngrijire. S-ar putea face mult mai mult. În ceea ce privește distribuția regională a neurologiei, sunt de părere că aveți centre foarte bune, dar există un dezechilibru între marile centre și restul țării. Sigur că nu poate fi o paritate totală, dar ar trebui să fie mai mult echilibru. În prezent, facem în Europa o amplă evaluare a ceea ce numim „valoare a tratamentului“: o analiză a impactului afecțiunilor neurologice și costurilor terapeutice. Practic, vedem cât costă să tratăm și cât costă să nu tratăm. Proiectul e la început, dar avem toate motivele să afirmăm că, pentru cele mai multe boli neurologice, e mai ieftin să tratăm decât să nu tratăm. Consecințele, dizabilitatea pe viață, plățile legate de pensionare sunt mai scumpe decât ne-ar costa să tratăm cât se poate de bine acești pacienți. Iar AVC e cel mai bun exemplu. Inclusiv din punct de vedere financiar, e mult mai eficient să înființăm rețele de unități pentru tratamentul AVC, să tratăm acolo pacienții.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.