Interviu cu dr. Vasile Cepoi, consilier al primului-ministru
– Cum vedeţi schimbările produse în sănătate
după ce un an v-aţi concentrat pe proiectul de reformă?
– şzâmbeşteţ
Proiectul de lege a sănătăţii la care s-a lucrat anul trecut a fost reluat
într-o altă formă acum, s-au stabilit câteva obiective considerate de
Ministerul Sănătăţii ca fiind prioritare şi a fost desfăcut în mai multe
componente. În primul rând s-a lucrat la componenta privind răspunderea civilă,
care se pare că a căpătat o formă finală, majoritar acceptată, s-au făcut
proiecte privind salarizarea, reorganizarea spitalelor, care să nu mai fie unităţi
bugetare.
Pachetul
de bază: limitări bugetare
– Ce părere aveţi despre
propunerea de pachet de bază?
–
Deocamdată, acest pachet de servicii este în discuţie şi sunt o multitudine de
dificultăţi care trebuie depăşite până când va fi aprobat şi va intra în
vigoare. Ministerul Sănătăţii a elaborat deocamdată nişte elemente de bază, de
revizuire a pachetului de servicii, care urmează să fie introduse în
contractul-cadru şi în norme. Partea elaborată nu cuprinde încă referiri la
modalităţile de plată, de contractare, de control al realizărilor acestor
servicii, adică o mare parte din elementele care cuprind pachetul de servicii.
Munca de a integra viziunea MS în pachetul de servicii propriu-zis, conform
legii, deci în contractul-cadru şi în normele de aplicare, este extrem de
dificilă şi este în curs de realizare. Pachetul de servicii, în principiu,
trebuie să aibă două scopuri: de a duce la îmbunătăţirea indicatorilor stării
de sănătate a populaţiei şi al doilea – de control al cheltuielilor, de
realizare a echilibrului financiar. Pentru aceasta, MS trebuie să stabilească
care sunt ţintele în ceea ce priveşte îmbunătăţirea stării de sănătate – mă
refer la reducerea mortalităţii prin boli cardiovasculare, prin boli
oncologice, reducerea incidenţei cazurilor de cancer depistate în stadii
avansate, reducerea mortalităţii infantile, materno-fetale etc. Casa de asigurări,
prin pachetul de servicii cuprins în contractul-cadru, ţinând cont de filosofia
MS, va trebui să vadă în ce măsură poate să contribuie la îndeplinirea acestor
obiective.
– Din punct de vedere economic, de ce va fi
nevoie?
– Ca să reuşeşti să acorzi un pachet de
servicii care să se încadreze într-o anumită sumă, cea de care dispui la un
moment dat, trebuie să ai reguli care să nu permită un consum de servicii mai
mare decât poţi plăti. Dar, nu numărul de servicii incluse în
pachetul de servicii este cel care determină echilibrul financiar, ci
modalitatea de accesare a acestora. Şi
aceasta este marea dificultate a pachetului de servicii la care lucrează în
prezent CNAS şi MS. Nu este deloc uşor. Anul trecut, în grupul de lucru pe
care l-am coordonat, s-a ajuns la concluzia că, pentru a putea defini acest
pachet de servicii, ar trebui să ne decidem asupra nivelului de risc pe care
vrem să-l asigurăm. Mă refer la riscul financiar, corelat cu riscul de boală.
Adică asigurăm servicii medicale pentru bolile cu risc mare şi cu risc
financiar mare, pe care pacientul nu le-ar putea suporta dacă ar fi în situaţia
respectivă – şi dau exemplu cancerul, al cărui tratament costă zeci, sute de
milioane pe lună sau mai mult, ori dializa, pe care doar un număr restrâns de
pacienţi ar reuşi să le plătească. Sau nu le asigurăm pe acestea şi asigurăm
serviciile ieftine – tratamentul cu expectorante, 30 de milioane de euro pe an.
Pentru că, dacă vrem să asigurăm şi
tratamentele ieftine şi pe cele scumpe, banii n-ajung, e limpede. Şi atunci,
trebuie să ne hotărâm ce anume vrem să asigurăm. Desigur, trebuie să avem în
vedere ca prin aceste măsuri să nu limităm accesul persoanelor ale căror
venituri nu pot acoperi nici costurile minime ale serviciilor medicale de care
ar avea nevoie. Deocamdată, aceste aspecte nu au fost discutate, încât nu ştiu
încă prin ce mecanism se va limita accesul la serviciile medicale care nu sunt
necesare, ţinând cont de limitele bugetare actuale.
Din
spital, în ambulatoriu?
– În versiunea actuală se urmăreşte scăderea
costurilor ce rezultă din internările în spital.
– Da,
speranţa noastră trebuie să fie că va creşte eficacitatea intervenţiilor în
medicina de familie şi de ambulatoriu şi astfel va scădea presiunea pe spitale.
La spitale, vom avea o problemă majoră – în fiecare an, se internează cu
aproximativ şase-şapte sute de mii mai multe cazuri decât decontează CNAS.
Explicaţiile sunt următoarele: există spitale cu adresabilitate redusă şi,
pentru a-şi realiza bugetul, ca să poată funcţiona, forţează numărul de internări
pentru a realiza bugetul respectiv. Există şi spitale cu adresabilitate mai
mare decât numărul de cazuri contractat cu Casa şi atunci nu au cum să refuze,
pentru că, probabil, cazuistica respectivă necesită internare. Nu există un mecanism prin care Casa să
valideze numărul de cazuri pe care le decontează unui spital pe baza validării
criteriilor de internare. Principiul internării continue trebuie să fie următorul:
se internează în spital pacientul care necesită supraveghere medicală 24 de ore
din 24. Pacientul care poate dormi acasă fără medic, asistentă şi infirmieră la
cap, care sunt de gardă şi pentru care sistemul plăteşte, nu are de ce să stea
în spital, pentru că doarme mai bine acasă. Care sunt situaţiile care impun
internarea: urgenţa, iminenţa de urgenţă (cazul care poate deveni urgenţă dacă
nu se intervine în momentul respectiv), investigaţiile şi tratamentele care nu
se pot efectua în ambulatoriu şi alte situaţii – cazurile sociale, pacienţi
care vin de la sute de kilometri la o oră nepotrivită, cu posibilităţi
materiale reduse şi deşi nu necesită internare, nici să-i trimiţi înapoi nu poţi.
O analiză atentă arată şi alt lucru: din numărul de urgenţe externate din
spital, doar 30% se internează prin UPU. Există câteva explicaţii: unele
spitale nu au unităţi de primire urgenţe, dar acestea sunt în general puţine şi
participarea lor la acest procent este nesemnificativă. Există situaţia în care
pacientul se prezintă direct în secţie fără bilet de trimitere şi nu cu o urgenţă,
dar cu o iminenţă de urgenţă, şi atunci, pentru a nu mai încărca activitatea
din UPU, medicul de gardă din secţia respectivă îl internează. Există situaţia
în care pacientul are o afecţiune planificabilă, vine de departe, nu are bilet
de trimitere, iar medicul, ca să nu-l pună pe pacient într-o situaţie dificilă,
acceptă să îl interneze, deşi internarea nu este justificată medical ca urgenţă. Deci avem două fenomene importante care se întâmplă la noi în spitale:
spitalele internează mai mult decât le decontează Casa şi externează mai multe
urgenţe decât se internează prin UPU. Aceste două aspecte trebuie analizate în
detaliu, pentru că aici găsim explicaţia unor cheltuieli ineficiente în spital. Consecinţa faptului că eu internez mai mult decât decontează Casa este scăderea
actului medical, pentru că acea cheltuială directă pe pacient se diminuează.
Cineva ar putea să spună că dacă tu poţi să tratezi cu aceiaşi bani mai mulţi
pacienţi, înseamnă că tariful ponderat pe care-l decontează Casa este mai mare
decât ar trebui să fie. În realitate, pacientul este trimis acasă să-şi cumpere
medicamente şi materiale sanitare, este trimis în ambulatoriu să-şi facă o
serie de investigaţii, deci se găsesc „instrumente“ prin care pacientul să fie
„rezolvat“, iar spitalul să nu ajungă în situaţia de a avea arierate. Deci aici
ar trebui să se concentreze munca celor care lucrează la pachetul de servicii,
să găsească mecanismele prin care s-ar putea controla respectarea criteriilor
de internare şi revizuirea tarifelor pe caz ponderat cât mai aproape de
costurile reale ale actului medical.
– Totuşi, actualul pachet pune accent pe
medicina de ambulatoriu, propune şi o listă negativă – de afecţiuni care nu ar
necesita internare.
– O listă
negativă care nu înseamnă nimic. Formularea diagnosticului din foaia de observaţie
este diferită de formularea diagnosticului din cartea de coduri. Şi atunci, dacă
tu îmi spui că acel cod nu se internează, nu am nicio problemă să pun un cod
care se internează. Dacă nu s-au redus internările care nu sunt plătite şi care
au un impact mult mai direct, nu cred că întocmirea acestei liste va reduce
internările.
– De fapt, ministrul Nicolăescu a explicat că
această listă este doar o recomandare.
– Exact,
cu atât mai mult nu va reduce numărul de internări. După părerea mea, cele două mecanisme de reducere a internărilor sunt
validarea cazurilor decontate de Casă pe baza respectării criteriilor de
internare şi reducerea numărului de internări urmată de creşterea tarifului pe
caz ponderat, în relaţie directă cu costurile reale în spital. Pentru că dacă
eu voi reduce numărul de internări, asta va duce la scăderea veniturilor
spitalului şi, în condiţiile în care sunt spitale în care cheltuielile fixe depăşesc
80–90% din totalul cheltuielilor, spitalul nu mai poate funcţiona dacă obţine
un venit sub acest nivel. E posibil
ca unele dintre aceste spitale să fie transformate în centre multifuncţionale,
în unităţi cu regim de ambulatoriu, dar sunt spitale la care acest lucru este
imposibil. Şi atunci, trebuie gândit diferenţiat, pe specialităţi, pe tipuri de
spitale, pe amplasamente, este o strategie mult mai complexă când te gândeşti să
faci acest lucru. Există o astfel de propunere de reorganizare a spitalelor
în alte tipuri de unităţi, care să acorde asistenţă medicală conform nevoilor
populaţiei, fără să facă cheltuieli nejustificate prin internări continue şi
soluţia este înfiinţarea acestor centre multifuncţionale. Această soluţie nu se
referă la spitalele mari, ci la unităţile mici, din diferite teritorii. Anul
trecut s-a făcut o modificare a Legii 95, care a prevăzut că autorităţile
locale pot înfiinţa centre multifuncţionale în structura unor spitale, în
zonele în care se constată că acele unităţi spitaliceşti nu rezolvă problemele
de morbiditate pentru că nu au personal suficient, nu au dotări suficiente,
pentru că nu au o diversitate de specialităţi care să acopere eficient nevoile.
Prin urmare, o analiză pe care direcţiile de sănătate publică ar trebui să o
facă la nivel local şi în urma căreia să vină cu propuneri de reorganizare ar
putea să ducă la rezolvarea acestor probleme.
Nu avem programe de educaţie pentru sănătate
– Propunerile de pachete de bază comunicate
într-un anumit fel ar putea să responsabilizeze populaţia în vederea unei mai
bune prevenţii, a unei mai bune îngrijiri a propriei stări de sănătate?
– Nu.
Populaţia nu poate fi responsabilizată prin pachetul de servicii, ci prin modul
de plată. Participarea la un act medical este voluntară. Eu, dacă nu vreau să mă
operez sau să mă tratez, nu pot fi obligat să fac acest lucru, e dreptul meu să
decid. Atunci când ajung într-o situaţie gravă şi nu am respectat regulile,
posibilităţile care mi s-au oferit ca să nu ajung în acea situaţie gravă, pot să
fiu obligat să plătesc mai mult, dar nu mă poate obliga nimeni să accept un act
medical. În prima lege a asigurărilor de sănătate era prevăzut lucrul ăsta,
numai că la vremea respectivă era greu de monitorizat. Este necesară o
monitorizare foarte strictă a programelor de prevenţie, în alte ţări există
acest lucru: dacă nu m-am vaccinat, nu m-am dus la controlul periodic stabilit
pentru o anumită afecţiune, atunci mă va costa mai mult când mă îmbolnăvesc,
pentru că în mod artificial sau voluntar am indus nişte cheltuieli sistemului.
Sigur, nu toată lumea este de acord cu asta şi discuţia are sens: este educată populaţia noastră pentru a
putea participa la programe de prevenţie? Avem programe de educaţie care să
formeze oamenii în acest sens, să fie responsabili, să se ocupe de propria lor
sănătate? Nu avem. Iar dacă nu avem, această obligaţie este discutabilă.
Lucrurile sunt complicate. Educaţia pentru sănătate trebuie să fie obligatorie
în şcoală, pentru că probabilitatea de a-i modifica unui om comportamentul la o
vârstă mai înaintată este foarte redusă.
– Există intenţii în această privinţă?
– Ştiu că există astfel de programe de educaţie
pentru sănătate realizate de Ministerul Sănătăţii şi de Ministerul Educaţiei Naţionale,
dar nu le-am văzut. Trebuie să fie adecvate fiecărei grupe de vârstă şi incluse
în curricula obligatorie. Iar rezultatul se va vedea la generaţiile viitoare,
dar dacă nu începem, nu avem nicio şansă. Lucrurile sunt mai complexe, am
discutat la Ministerul Educaţiei despre acest lucru. Avem o problemă cu
medicina şcolară, nu mai avem medici de medicină şcolară, nu se mai face
formare pentru aceşti medici, or, ei ar trebui să fie formatori de formatori, să-i
formeze pe diriginţi să facă educaţie pentru sănătate, să-i sprijine în acest
sens. De asemenea, cred că în programa universitară de învăţământ, pentru cei
care vor deveni profesori, ar trebui să existe şi opţiunea de a face cursuri de
educaţie pentru sănătate, aşa cum există opţiunea de a face cursuri de
pedagogie. Şi, dacă vrei să intri în învăţământ sau dacă vrei să fii diriginte,
de exemplu, să fii obligat să faci aceste cursuri de educaţie pentru sănătate.
Pentru că educaţia pentru sănătate n-o poţi face povestind din propria experienţă,
trebuie să ştii ce să spui. Noi nu ştim, dacă ne ia cineva la bani mărunţi. Şi
acum a mai apărut un fenomen: mediatizarea unor modalităţi preventive pentru sănătate
care nu au nicio bază ştiinţifică. Televiziunile şi presa scrisă au tot felul
de astfel de reţete – de slăbit, de dormit, de nedormit, inclusiv de educaţie
sexuală, care nu au nimic comun cu partea ştiinţifică a educaţiei pentru sănătate.
Şi dacă accesul este doar la aceste informaţii şi receptorul nu este pregătit să
diferenţieze informaţiile corecte de cele incorecte, atunci impactul este mult
mai grav.
.jpg)
