Potrivit conf. dr. Roxana Maria Nemeș, o etapă importantă în stabilirea diagnosticului este anamneza, iar pneumologul trebuie să țină cont de informațiile pe care i le oferă copilul.

Care sunt simptomele care ar trebui să tragă un semnal de alarmă în privința astmului?

Există patru simptome mari: tuse, dispnee – adică lipsa de aer –, șuierat, ceea ce în termeni medicali înseamnă wheezing și senzația de constricție toracică. De departe, chiar dacă cei mai mulți oameni asociază această patologie cu wheezingul, nu tot ceea ce șuieră este astm.

De aceea, responsabilitatea oricărui specialist din marea echipă interdisciplinară – medic pediatru, pneumolog, alergolog, medic de familie – care îngrijește acest pacient este foarte mare.

Ce rol au toți acești specialiști?

Echipa are un aport bine stabilit și foarte important în trimiterea copilului către un medic specialist, pentru evaluare. Este extrem de important să știm că diagnosticul diferențial este pe primul loc. Trebuie să rămână un diagnostic curat de astm, pentru că este unul de afecțiune cronică.

Astmul este o afecțiune care nu se vindecă, dar cu care poți trăi liniștit dacă o controlezi. Acest principiu de control este ceea ce guvernează din punct de vedere al tratamentului toate ghidurile, iar cel mai important este ghidul GINA (Global Initiative for Asthma).

Copilul, elementul central în anamneză

Este mai dificil de stabilit diagnosticul de astm la copii?

Da. Pediatria este, din start, o meserie total diferită de abordarea pacientului adult, din punctul meu de vedere. Copilul nu este un adult mai mic. În primul rând, contează foarte mult anamneza. De multe ori, informațiile foarte importante le obținem de la persoanele care îngrijesc copilul.

De la o anumită vârstă însă, elementul princeps în anamneză trebuie să fie chiar copilul: el furnizează date extraordinar de importante referitoare la simptomatologia lui, la momentul în care apar aceste simptome și la relația lui cu cei din jur și tot ceea ce implică expunerea la un anumit tip de alergen.

Ce ne puteți spune despre componenta alergică?

Cea mai mare parte a astmului are componentă alergică, de aceea avem nevoie în echipă de un alergolog devotat, care să ne asigure sprijin în încercarea de a identifica acest trigger. Dacă nu-l identificăm, anamnestic ne poate ajuta informația că există o atopie – cum o numim noi în medicină – și trebuie să ținem cont de ea.

Există un amestec de factori, care poate să suscite mai multe afecțiuni cu componentă alergică. Sunt foarte mulți copii care se nasc cu dermatită atopică sau care o dezvoltă ulterior, iar foarte mulți dintre ei au o altă afecțiune asociată, care este rinita alergică.

În momentul în care tratezi „doar astmul” și lași aceste comorbidități netratate, în special rinita alergică, poți accentua simptomele copilului, poți să faci un fals control al astmului, să fii tentat să îl modifici dintr-o treaptă de terapie în alta, ceea ce nu este corect.

Cum sunt copiii, în comparație cu pacienții adulți cu astm?

Foarte spectaculos la copil este că el este foarte compliant. Uneori, acceptarea vine mai greu din partea familiei – și este de înțeles. Este greu de acceptat o afecțiune cronică, dar trebuie să înțelegem că ea nu afectează calitatea vieții copilului dacă știi să o controlezi corect.

Bronhodilatatorul nu mai este permis în monoterapie

În ce constă tratamentul la copil?

El este stadializat în funcție de vârstă. Practic, vârsta împarte această terapie ca și modalitate de administrare, dar nu o împarte în funcție de componentă activă, pentru că astmul este eminamente din punct de vedere fiziopatologic o boală inflamatorie, chiar dacă toată lumea asociază acel șuierat cu obstrucția.

Conform ghidurilor actuale, administrarea unui bronhodilatator nu mai este permisă în monoterapie, tocmai pentru că este o „mizerie băgată sub preș”. Nu mai trebuie să folosim bronhodilatator în monoterapie, tocmai pentru că s-a făcut exces de monoterapie. Se considera anterior că bronhodilatatoarele tratează astmul. Nu este așa.

Ce tip de terapie ar ajuta?

Terapia antiinflamatorie, adică, corticosteroizii administrați în plămâni, ajută. Asta înseamnă corticosteroid inhalator. Singurul lucru de care trebuie să ținem cont este vârsta copilului. Dacă el este foarte mic, această terapie nu poate fi administrată decât prin nebulizare.

Dacă avem de-a face cu un copil mai mărișor, putem administra aceste medicamente prin device-uri speciale, utilizând spacere. Nebulizarea nu aduce nimic suplimentar ca și depunere pulmonară față de spacere.

Cum vedeți evoluția tratamentului în următorii 5-10 ani?

Facem parte și noi acum din „lumea bună”, cum o numesc eu, pentru că avem o treaptă specială în îngrijirea pacientului astmatic. Este treapta cea mai înaltă de severitate, acolo unde facem add-on la orice terapie pe care o avem disponibilă. Într-un fel, cu un ochi râdem și cu unul plângem.

Avem la dispoziție o terapie biologică, un medicament din patru. Suntem bucuroși că avem unul din patru și nu zero. Ne dorim ca acești copii să beneficieze de acest tratament. Este un lucru absolut fantastic această susținere de gratuitate.

Faptul că pot accesa terapia biologică este ultimul lor colac de salvare, într-o populație care se află la o vârstă foarte fragedă – ne referim nu doar la copii, ci și la adolescentul cu astm, la adultul tânăr cu astm.

Majoritatea pacienților astmatici sunt din această zonă, deci este o populație foarte activă și trebuie să întorci situația: să integrezi pacientul în societate, să îi permiți să aibă o viață de familie liniștită, să aibă idealuri, să lupte pentru viața lui. Terapiile biologice sunt o gură de oxigen pentru această categorie specială.

Foarte important este că și ele sunt țintite – se adresează unor clustere sau grupuri speciale de pacienți. Nu le putem administra o terapie biologică tuturor pacienților cu astm sever.

Evaluarea pacientului, de două ori pe an

Cum și în ce condiții se va modifica tratamentul după anii copilăriei?

Aceste doze nu sunt identice toată viața, uneori nu sunt identice nici măcar la șase luni. E foarte important ca medicul să facă o evaluare a pacientului în mod constant, măcar de două ori pe an, pentru că pot apărea surprize foarte plăcute din punctul de vedere al controlului astmului.

Atunci ești obligat, ca medic, să te dai un pas înapoi, să te duci într-o treaptă inferioară de tratament (step-down) conform ghidurilor. Este, în primul rând, în avantajul pacientului, în al doilea rând pentru că așa este corect în medicină, să tratezi conform evidențelor științifice, iar pe termen lung, copilul trebuie să știe că va beneficia de toate șansele pe care le are orice persoană care nu are această boală.

Important este să fie tratat corect, să fie diagnosticat la timp, să nu se facă o suprautilizare de antibiotice, ascunzând ideea de astm sub această utilizare excesivă. Astmul nu se tratează cu antibiotic și nu va trece niciodată! Excepție face cazul în care, prin absurd, există o exacerbare care este suprainfectată bacterian.

Ce rol are medicul pneumolog în a-i face pe părinți să înțeleagă mai bine această boală?

Primul lucru pe care și-l doresc părinții în mod inevitabil – mai ales dacă ajung în fața pneumologului pediatru – este să li se răspundă la cea mai puternică întrebare: „Vă rog să îmi spuneți dacă într-adevăr copilul meu are astm?”

Este imposibil să dai un răspuns și este aproape iresponsabil să dai acest răspuns într-o primă consultație. Pentru că este posibil ca sub acea suspiciune sau sub acel diagnostic cu care vine în antecedente copilul să se afle altceva.

Nu trebuie să supralicitezi lucrurile, dar nici să le sublicitezi. Nu poți să ai o discuție deschisă decât dacă există o relație absolut impecabilă între medic și pacient. Fără o relație de încredere și fără corectitudine și loialitate din partea doctorului față de părinții copilului, dar și invers, nu poți clădi un lucru stabil.

În acel moment, părintele va tinde să încerce din doctor în doctor o altă opțiune de diagnostic și timpul trece oarecum în defavoarea pacientului. Asta nu înseamnă că este o urgență medicală, dar este oarecum o patologie care mai devreme sau mai târziu ajunge în aceeași indicație de tratament.