Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Tratamente antivirale avem. Ni le permitem?

Viața Medicală
Dan Dumitru MIHALACHE joi, 19 februarie 2015

Incidenţa şi prevalenţa infecţiei VHC sunt în creştere în întreaga lume. Ţările cu bugete reduse sunt cele mai afectate din acest punct de vedere. Preţul noilor terapii, cu 98–100% şanse de vindecare, este departe de posibilităţile majorităţii ţărilor de a şi le permite. De partea cealaltă, producătorii încearcă să-şi recupereze investiţiile şi să obţină ceva profit. Ce a făcut comunitatea internaţională pentru a găsi o soluţie acceptabilă pentru toţi actorii implicaţi aflăm de la prof. dr. Mihai Voiculescu, preşedintele Asociaţiei Române pentru Studiul Ficatului (ARSF).

 

 

 

   Care este situaţia actuală a infecţiei cu virusul hepatitic C(VHC) pe plan mondial şi în ţara noastră?
   – Convenţional, datele de prevalenţă a infecţiei VHC împart lumea în trei mari categorii: ţări cu prevalenţă scăzută (sub 1%) – nordul Europei, Statele Unite; ţări cu prevalenţă medie (1–3%) – zona de sud a Europei; ţări cu prevalenţă medie-ridicată sau ridicată (peste 3%) – zona balcanică, printre care şi ţara noastră. Prevalenţa infecţiei VHC în România este 5–5,6%, după cum o arată mai multe studii epidemiologice efectuate în ţara noastră. Cifrele de incidenţă pentru ţara noastră le vom afla cât de curând, pentru că recent s-a creat Registrul naţional, în care se vor înscrie noile cazuri.
   Noutăţile terapeutice în acest domeniu au cunoscut o dinamică impresionantă. În ce stadiu ne aflăm?
   – În ce priveşte tratamentul în infecţia VHC, au apărut lucruri noi şi pozitive. În urmă cu doi ani s-a încheiat un ciclu de studii prin care s-au testat molecule noi cu eficacitate sporită. Chiar şi în România s-au realizat studii care au demonstrat că moleculele inhibitoare ale proteazelor VHC reuşesc în proporţie de 75–80% să vindece definitiv bolnavii cu infecţie VHC. De un an sunt recunoscute şi acceptate şi în Europa peste 14 noi molecule de inhibitori de protează de generaţia a doua şi inhibitori de polimerază, a căror eficacitate terapeutică este între 95 şi 98%.

 

Nu renunţăm definitiv la interferon

 

   Tratamentul cu interferon mai este de folos în aceste condiţii?
   – Nu este cazul să renunţăm la o moleculă de apărare imună la care însuşi organismul nostru nu a renunţat încă filogenetic. De altfel, nicio ţară din lume nu a renunţat la tratamentul cu interferon şi ribavirină. Acesta mai poate fi aplicat doar pacienţilor care n-au făcut alt tratament înainte (naivi terapeutic) şi care au genotipul IL28B de tip CC. De asemenea, în cazul altor genotipuri de VHC (3), unde noile molecule nu au o performanţă atât de ridicată ca în cazul tipului 1b, interferonul continuă să fie folosit într-o combinaţie terapeutică. Procentul pacienţilor cu IL28B de tip CC responsivi la interferon dintr-o populaţie întreagă infectată care încă nu a fost tratată este cuprins probabil între 10 şi 15%, deloc neglijabil, având în vedere situaţia actuală. Pledez pentru a avea o paletă cât mai largă de opţiuni terapeutice, care prin personalizare pot acoperi cele mai diverse situaţii. Având în vedere că preţurile la interferon şi ribavirină în mod logic vor scădea, un contingent de 10–15% din bolnavi va continua să fie tratat cu aceste medicamente, cu atât mai mult cu cât nu va mai fi nevoie să aşteptăm şase luni sau chiar un an pentru a vedea efectele. La o lună şi la trei luni avem aşa-zisele puncte de control, când vom putea verifica şansele de răspuns terapeutic ale bolnavului şi decide dacă oprim sau continuăm tratamentul. Apare astfel avantajul unui cost mai mic, durată mai scurtă de tratament, cu evitarea efectelor adverse neplăcute.
   Cu cei care s-au tratat şi au avut eşec terapeutic ce se întâmplă?
   – Protocolul, în cazul acestor bolnavi, prevede administrarea noilor molecule cu acţiune directă (DAA). Regăsim aici o categorie de bolnavi cu diverse tipuri de recăderi, dintre care unii pot fi trataţi cu tripla terapie, care cuprinde inhibitorii de protează de generaţia I (boceprevir şi telaprevir alături de interferon şi ribavirină). Ei vor fi selectaţi pe baza unor criterii internaţionale de probabilitate a unui răspuns virusologic stabil de 75–83%. La pacienţii naivi terapeutic, cu şanse reduse la bi- sau triterapie cu inhibitori de protează de generaţia I, se trece direct la terapia cu molecule DAA de înaltă eficacitate. O categorie specială de bolnavi o reprezintă pacienţii cu ciroză hepatică, cei care se pregătesc pentru transplant de ficat sau pacienţii posttransplant hepatic. Aceştia sunt trataţi imediat cu noile molecule cu acţiune directă la care probabilitatea răspunsului virusologic stabil merge până la 98% şi chiar 100%, iar recăderea infecţiei VHC posttransplant hepatic este foarte rar sau deloc întâlnită, în condiţiile noilor protocoale terapeutice.

 

Rambursări aşteptate

 

   Rezultatele noilor molecule sunt încurajatoare. Ce facem însă cu decontarea? Mergem pe mâna pacientului?
   – În prezent, în România, este rambursată biterapia interferon/ribavirină, însă unele clinici au beneficiat de terapie gratuită cu boceprevir şi telaprevir – a fost şi cazul Clinicii de medicină internă din Institutul Clinic Fundeni – la care răspunsul virusologic stabil a fost de 75–83%. Studiul pe care l-am condus s-a desfăşurat prospectiv, iar rezultatele au fost prezentate recent în cadrul Paris Hepatitis Conference 2015. Noile molecule, pe care le aşteptăm, sunt acceptate şi în România, dar nu sunt încă rambursate. Între timp, echipele de experţi au lucrat la ghiduri, dar, cum n-aş vrea să dezvălui ghidul făcut de comisiile noastre de experţi înainte ca acesta să devină public oficial, am să vă prezint modelul după care operează colegii din Franţa. Ei au păstrat pe listă toate moleculele antivirale C cu eficacitate de la 40 la 50%. Dintre acestea, fiecare medic autorizat de comisiile de experţi, folosind recomandările comisiei, are dreptul să personalizeze tratamentul şi, pe un referat de necesitate, să atribuie pacienţilor protocolul care li se potriveşte cel mai bine.
   Cum se împacă, atunci, lipsa de fonduri a caselor de asigurări, care doresc medicamente la preţuri cât mai mici, cu obiectivul comercial al producătorilor – obţinerea de profit?
   – Problema preţului medicamentelor este una foarte complexă şi face obiectul unei ample dezbateri pe plan mondial. Eu particip la astfel de dezbateri încă de acum patru ani. Însăşi SUA, ţara de origine a companiei care a pus pe piaţă prima şi cea mai celebră moleculă cu acţiune directă – sofosbuvirul, au ajuns la concluzia că preţul medicamentului este inacceptabil de mare; preţul iniţial pentru o tabletă era de 1.005 dolari, ceea ce înseamnă că orice bolnav cu virus C ar fi trebui să plătească, timp de trei luni, 1.005 dolari zilnic pentru a se vindeca. Acest preţ a fost aspru criticat de comunitatea europeană, pentru că depăşea cu mult resursele oricărui buget al caselor de asigurări – se vorbea la un moment dat de 85–90 de mii de euro per cură. Exact cu un an în urmă, OMS a convocat la Geneva un grup de experţi din 148 de ţări care, alături de reprezentanţii producătorilor, au găsit soluţii, astfel încât, în momentul de faţă, costul unei cure cu această moleculă (care conduce cu o probabilitate de 98% la vindecare) a ajuns în jurul a cincizeci şi cinci de mii de euro, cost încă excesiv de ridicat. Am avut onoarea să particip la această reuniune. Mai mult, am fost unul dintre cei opt raportori ai reuniunii şi am depus o moţiune în baza căreia am cerut solidaritate internaţională şi realizarea unui consorţiu al ţărilor cu resurse bugetare limitate, pentru a putea adapta costurile la bugetele lor. Suntem încă departe de a atinge nivelul pe care l-am sperat, ţinând seama că Egiptul a mers pe o altă cale, reuşind prin negocieri directe între guvern şi industrie să achiziţioneze această moleculă la 10% din preţul propus iniţial. Ne găsim, aşadar, în situaţia în care faza ştiinţifică de testare a tratamentelor anti-VHC a fost depăşită, având în acest moment chiar un excedent de molecule cu rată de vindecare de 80–100%. De aici încolo, sunt necesare negocieri financiare bazate pe indicatorul cost-volum între guverne sau casele de asigurări de sănătate şi producători, pentru a se ajunge la un cost per cură de succes suportabil şi pentru ţările cu resurse scăzute. Împreună cu o echipă de experţi din Suedia, am participat, sub egida European Liver Patients Association, la elaborarea unui model matematic de rambursare a costurilor pentru ţările cu bugete mici şi prevalenţă mare a infecţiei VHC – în care modelul a fost România – şi un model de rambursare pentru ţările cu bugete mari şi prevalenţă redusă (model fiind Franţa). Am încercat să demonstrăm că, tratând acum, costurile prezente vor fi semnificativ mai mici faţă de costurile pe termen lung ale bolnavilor netrataţi şi nevindecaţi.

 

Specialişti şi priorităţi

 

   Odată depăşită faza de negociere, mai apare o problemă, poate mult mai complicată: repartizarea medicamentelor – oricum insuficiente – unei populaţii aflate în aşteptare poate de ani de zile. Cui şi în ce ordine dăm medicamentul?
   – Criteriile vor trebui foarte bine cântărite şi respectate. Aici nu e loc de inovaţii – este bine să se preia din experienţa altor ţări care au avut şi au încă această problemă. Vor fi categorii prioritare de pacienţi, ca de exemplu cei cu ciroză hepatică, cei care se pregătesc pentru transplant sau care au stări comorbide. Vorbim aici de criterii biologice, care pleacă de la gravitatea bolii hepatice şi urgenţa administrării tratamentului, şi criterii sociale, juridice, care ţin seama, de exemplu, de cât timp aşteaptă bolnavul acest tratament. Evident că mai importante sunt primele, urgenţa tratării cazului şi anticiparea unor rezultate benefice pentru bolnav. Ce este de reţinut: nicio ţară nu este scutită de astfel de probleme, nicio ţară nu a găsit formula magică. Este important să apelăm la specialişti cu experienţă locală şi internaţională dovedită, pornind de la recomandările Asociaţiei europene pentru studiul ficatului (EASL), adaptându-le condiţiilor particulare ale fiecărei ţări. Ei pot preveni risipa şi minimaliza efectele adverse ale unor medicamente costisitoare.
   Sunteţi preşedintele Asociaţiei Române pentru Studiul Ficatului (ARSF). Cum abordează ARSF problema infecţiei cu VHC?
   – ARSF, înfiinţată cu 25 de ani în urmă de profesorul Lucian Buligescu şi subsemnatul, reuneşte medici de cele mai diverse specialităţi, care au însă un interes particular şi nu ocazional în bolile hepatice. În fiecare an, de la înfiinţare, ARSF a organizat câte un congres la care au participat somităţi ale lumii hepatologice. Aş aminti că la primul congres au fost prezenţi profesorii Jean-Paul Benhamou (Franţa), Kunio Okuda (Japonia), R. Rhodes (Spania), Harold Conn (USA). Asta într-o perioadă în care nu ne vizita niciun profesor din străinătate.
   Şi dv. cum aţi reuşit să-i aduceţi?
   – Datorită renumelui profesorilor Buligescu şi Marin Voiculescu. Girul lor ştiinţific a fost suficient.

 

ARSF 25

 

   Anul acesta când organizaţi congresul? Ce specialişti vor veni?
   – Congresul de anul acesta – al 25-lea – se va ţine în perioada 24–26 septembrie, la Bucureşti. Vor veni 45 de personalităţi, printre care profesorii Didier Samuel, editor emerit al Journal of Hepatology, Patrick Marcellin, Tarik Asselah, Lawrence Serfaty, Fabien Zoulim, Manuela Neuman, Arun Sanyal, Jordi Bruix, Peter Ferenci, Vlad Ratziu, Mona Munteanu, Monica Acalovschi, Anca Trifan, Cristina Cijevski, Dan Dumitraşcu, Carol Stanciu şi mulţi alţii.
   Ce teme veţi dezbate?
   – Principala temă este implementarea ghidurilor pentru virusul B şi C în ţările cu bugete limitate. De o importanţă deosebită se vor bucura subiecte precum ficatul gras alcoolic şi non-alcoolic. Dar vârf de lance vor fi problemele legate de abordarea modernă a tratamentului cancerului hepatic, având de pe acum promisă participarea profesorilor Jordi Bruix, Arun Sanyal şi a unui grup de profesori din Israel. Avem, aşadar, o agendă bogată şi mult îmbunătăţită, care sperăm că va satisface nevoile de cunoaştere ale unei categorii cât mai largi de medici: medici de familie, internişti, gastroenterologi, infecţionişti.
   Activaţi, de asemenea, în structuri europene în domeniul hepatologiei. La ce lucraţi în prezent?
   – Ca preşedinte ARSF, am fost invitat, în 2013, la Bruxelles să ţin o conferinţă despre starea infecţiilor virusale în România şi să particip la întocmirea ghidului european de strategii până în 2020, privind infecţia VHC. România are alocate două pagini în acest ghid, cu recomandări extrem de precise şi pertinente făcute de o comisie care a dat dovadă de multă gentileţe în aprecierea situaţiei în care ne găsim. Apoi, în 2014, la Geneva, am fost cooptat în echipa de realizare a ghidului OMS, privind depistarea şi tratarea infecţiei VHB. Ghidul va apărea în acest an.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.