Acad.
Constantin Popa
a introdus în România, de-a lungul anilor, peste douăzeci de
metode imagistice și terapeutice în neurologie, cu precădere în
domeniul neurologiei vasculare. Fin cunoscător al diferențelor
dintre neurologia vasculară practicată în Europa Occidentală și
cea de dincolo de Atlantic, specialistul român a fost printre primii
europeni care au adoptat tratamentul introdus de americani în
accidentul vascular cerebral ischemic: fibrinoliza. Apoi, observând
nevoia de sistematizare a pregătirii neurologilor români în
domeniul neurologiei vasculare, a înființat Asociația Națională
Română de Stroke (AVC). Aceasta organizează anual conferințe
naționale, unde sunt actualizate ghidurile și protocoalele
recomandate, pe baza documentelor internaționale – cu precădere
cele americane – la rândul lor actualizate anual.
Ediția
2016 a conferinței de stroke, a 19-a, se va desfășura la
București, între 12 și 14 octombrie, la sala Auditorium a Muzeului
Național de Artă al României. Tema principală de anul acesta o
reprezintă intervențiile endovasculare neurologice, un subiect încă
foarte nou pentru multe din țările europene cu sisteme de sănătate
bine puse la punct. Profesorul român, ajutat de un reputat
specialist american de origine română – profesorul Tudor Jovin,
de la Pittsburgh –, și-a propus să ofere o șansă în plus
pacienților români cu accidente vasculare cerebrale: accesul la
tratamentul endovascular. Reușita este însă condiționată nu doar
de dorința specialiștilor, ci și de voința responsabililor
politici. Dacă inițiativa va fi una de succes și va fi cuplată cu
un program inteligent de prevenție, peste câțiva ani ar trebui să
înregistrăm o scădere a morbidității și mortalității prin
boli neurovasculare, printre cele mai mari din partea aceasta de
lume.
–
Boala cerebrovasculară este una din principalele cauze de
morbiditate și mortalitate din România, poate mai mult decât în
lumea civilizată. Tendința ultimilor ani este că impactul bolii
cardiovasculare a scăzut semnificativ, în vreme ce boala
cerebrovasculară a rămas la aceleași niveluri ridicate. În
contextul acesta, ce ar fi de făcut în România?
–
O întrebare justificată. De ce în 2016 frecvența bolilor
vasculare cerebrale este în continuare atât de mare? Progresele
ultimilor douăzeci de ani sunt minime în acest domeniu. Aș face
însă câteva precizări. În raportările epidemiologice de până
acum, s-a considerat că toate afecțiunile vasculare sunt cardiace,
fără să se țină seama de specificitatea de organ. Astfel, nu s-a
făcut diferența între bolile cardiovasculare, ale inimii, și cele
neurovasculare, ale creierului. OMS operează cu datele primite de la
fiecare țară și rezultă un amalgam de date, pe care noi,
specialiștii, trebuie să le interpretăm cu prudență. Însă este
nevoie să avem în vedere natura biologică a procesului patologic,
lucru remarcat și de Gheorghe Marinescu. În ce privește
morbiditatea în continuare ridicată, ea se explică prin
neasigurarea prevenției și a tratamentului factorilor de risc. Mai
mult, aproape că asistăm la un fel de eutanasie pasivă: sunt
populații, în lume, care nu au acces la resurse și acolo
mortalitatea crește pe seama bolilor cardio- și neurovasculare. Și
nu trebuie să uităm că principala problemă a bolilor
neurovasculare este invalidarea pacienților care supraviețuiesc
evenimentului acut. Apoi, creierul nu suportă metodele terapeutice
utilizate în afecțiunile cordului. Poți, de exemplu, să pui un
stent pe artera vertebrală, unul pe artera bazilară, dar mai sus nu
poți...
Cel
mai important subiect
–
Dar unul din principalele subiecte pe care le veți discuta la
conferința națională de stroke, pe care o organizați între 12 și
14 octombrie, la București, va fi tocmai acesta: procedurile
endovasculare în neurologie.
–
Acesta este, de altfel, cel mai important subiect care va fi discutat
la conferința de anul acesta. Colegii din Statele Unite, în frunte
cu profesorul Tudor Jovin, șeful diviziei de stroke și directorul
institutului de stroke de la Universitatea din Pittsburgh, vor fi la
București și vor prezenta experiența americană în intervențiile
endovasculare pe arterele intracerebrale. Pe acestea nu poți intra
cu stenturi. Au apărut numeroase tehnici endovasculare, embolizări
cu diverse substanțe, un instrumentar foarte sofisticat... S-a ajuns
până la posibilitatea de a face embolectomie de arteră bazilară.
Vasele intracerebrale au fost inaccesibile până acum. Dau un
exemplu – sindromul de arteră cerebrală mijlocie a fost descris
de Masson, în 1932, la Paris. La o partidă de vânătoare, cineva a
făcut o hemiplegie dreaptă cu afazie. La autopsie, a fost găsit un
glonț intrat chiar în artera cerebrală mijlocie. Dacă acel
accident de vânătoare s-ar produce astăzi, o echipă competentă
l-ar putea scoate pe cale endovasculară.
–
Cum am ajuns aici? Progresul imagisticii, progresul tehnicilor
endovasculare?
–
Simplu. S-a constatat progresul evident pe care l-au realizat
cardiologii intervenționiști. Toată lumea și-a pus
întrebarea – în special în SUA și în alte țări dezvoltate
– dacă aceste tehnici nu pot fi utilizate și pentru problemele
neurovasculare.
–
Pot fi?
–
Au fost tatonări de câteva decenii. Abia de un deceniu s-a reușit
acest lucru, iar una dintre cele mai renumite echipe este cea condusă
de profesorul Jovin, care va veni la București. Au fost dezvoltate
tehnicile endovasculare, mai ales pentru a rezolva patologia
embolică. Tromboza propriu-zisă se rezolvă prin alte procedee,
care dilată vasul. Tehnicile endovasculare au fost dezvoltate pentru
a reuși accesul la nivelul arterei cerebrale mijlocii, al cerebralei
anterioare și al bazilarei. Experiența a fost timidă la început,
dar s-au obținut rezultate bune. După embolectomie, vedem pacienți
care înainte nu puteau fi salvați cum își păstrează complet
toate funcțiile. Sigur, asta în SUA, unde există rețeaua de
telestroke, cu ajutorul căreia pacientul cu accident vascular
cerebral ajunge rapid la centrul medical competent. Lăsând la o
parte că, în prezent, fibrinoliza se poate face și pe parcurs, la
fel investigația imagistică. Pe mașină, pe avion, oriunde. În
felul acesta, s-au putut realiza mici studii, care să verifice
rezultatele procedurilor endovasculare în AVC. După SUA, unde
lucrurile sunt de-acum clare, legislația și procedurile sunt bine
puse la punct, la fel s-a întâmplat și în Spania, unde profesorul
Jovin a dezvoltat o întreagă rețea de centre endovasculare.
Discuția
preliminară
–
Cine e implicat în procedurile endovasculare neurologice?
–
La București, am reușit să invit toți intervenționiștii din
Capitală. Și pe cei care fac performanță, și pe cei cu mai
puține performanțe. Radiologi, imagiști (și, la Institutul
Național de Neurologie și Boli Neurovasculare, avem cel mai
important centru de imagistică vasculară), neurologi,
neurochirurgi, cardiologi. Vom discuta împreună despre cum trebuie
organizată această modalitate de intervenție în bolile
neurovasculare și care ar fi etapele.
–
Bine, dar modelul american nu este translatabil la noi. Ne lipsește
sistemul de telestroke și pregătirea generală a populației pentru
a recunoaște accidentele vasculare cerebrale.
– De acord, în prima discuție pe care am avut-o cu grupul american am
adresat invitația de a veni ca să începem să lucrăm. Sigur că
situația din România e alta. Tocmai de aceasta, va fi foarte utilă
discuția preliminară pe care am programat-o pentru conferința din
octombrie. Urmează să introducem metodologia în România în baza
unui parteneriat, a unei colaborări pe termen mediu și lung cu
autoritățile statului. Activitatea trebuie să fie întâi
omologată.
O
luăm de la zero
–
Dar unde ar putea fi practicate intervențiile endovasculare
neurologice? Există vreun centru pregătit?
–
Nu, o luăm de la zero. Centrul care ar putea deschide calea este
Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare. Dar cu
finanțare specială și cu pregătirea personalului în centrele
partenere din străinătate.
–
Eu vă întreb și în contextul în care, deși timp de mulți ani
ați pledat pentru un program național de intervenție în AVC, abia
recent a început acesta să funcționeze, măcar pe hârtie.
Contextul este că până și programul de fibrinoliză este foarte
la început, în vreme ce americanii au unul funcțional de douăzeci
de ani.
–
Nu sunt decât două centre funcționale, din păcate, ambele în
București. La noi e o problemă, în special în provincie, cu
respectarea protocoalelor. Motivele care au limitat extinderea
programului sunt și financiare, organizatorice ori de pregătire a
personalului. În plus, oamenii nu sunt pasionați de domeniul acesta
și pentru că este prea greu.
Pacienții
nu ajung în fereastra terapeutică
–
Și atunci, cum putem ajunge să avem unul sau mai multe centre de
tratament neurologic endovascular?
–
Vreți să spuneți că e pretenția prea mare. Acum, și la noi, la
institut, sunt 60–80 de internări zilnic. Degeaba putem noi face
mii de fibrinolize, dacă pacienții nu ajung la noi în fereastra
terapeutică. În cazul ăsta, nu au indicații pentru fibrinoliză.
Și de ce se întâmplă asta? Pentru că populația nu este educată.
Ei bine, vreau să nu îmi închei activitatea până ce nu voi
încerca să introduc în România și aceste metode terapeutice. În
cariera mea, am introdus în România peste douăzeci de tipuri de
metode.
–
Fibrinoliza, printre cele mai notabile, cu mult înainte de vestul
Europei.
–
Atunci chiar am fost refuzat. A trebuit să merg la ANM și să
explic: e o procedură care se practică în SUA. Cum să facem să o
introducem și în România? Am obținut aprobarea și astfel am
putut să procur și medicamentul, pentru că, altfel, producătorul
refuza să îl aducă. Am obținut rezultate bune. Ulterior, am
înființat Asociația Națională Română de Stroke (AVC), care a
devenit membră a societăților europeană și mondială de profil.
Dar acum, s-a înregistrat o evoluție semnificativă în cunoașterea
AVC de care practic nu avem voie să facem abstracție. Am luat
această inițiativă pentru că lucrurile trebuie făcute. Și ei
sunt doritori să ne ajute, chiar cu sponsorizare, cu condiția ca
lucrurile să fie previzibile pentru măcar cinci ani de zile. Vor
fi, probabil, unul sau două centre, pe care le vom înființa cu
sprijinul profesorului Jovin și al grupului din Pittsburgh. Ei și-au
folosit deja experiența dobândită în SUA pentru a înființa o
rețea de asemenea centre în Spania.
„Gata,
venim!“
–
Acolo cum au procedat?
–
Au înființat mai multe centre, cu ajutor american și spaniol. Când
am deschis discuția, cu profesorul Jovin, acum un an și jumătate,
răspunsul primit imediat a fost: „Gata, venim! Unde facem?“. Ei,
a trebuit să explic eu că lucrurile sunt mai delicate. Am zis
atunci să ne lămurim întâi, să vedem cum stăm. Și mă bucur
că, pentru discuția pe care o vom purta la conferința de la
București, nu m-a refuzat niciun intervenționist. Toți vor veni,
pentru că sunt și ei curioși.
–
Nu credeți că e și un risc? Dacă pregătiți tineri în acest
domeniu...
–
Ba da! O să plece. Îi și știu, sunt 35 de tineri care au vrut să
vină la institut, la mine. Veniți! Nu e altă soluție. La noi va
fi loc doar pentru câțiva. Dar putem să reușim să facem un
program coerent, și cu sprijinul colegilor de la Societatea de
Neurologie din România, al profesorului Ovidiu Băjenaru, dacă
statul va interveni – măcar în acut, dacă nu sunt bani și
pentru prevenție...
Problemele
sunt multe
–
Același stat care, în mai bine de zece ani, nu a putut implementa
programul de stroke?
–
Nu a putut nimic. Să nu se supere nimeni, dar trebuie să amintesc
asta. Statisticile privind mortalitatea prin boli neurovasculare nu
fac diferența decât în câteva centre între hemoragie și
ischemie. Dar avem tomografe în toate județele. Știți că pe unii
îi încurcă tomografele?
–
Și atunci, ce e de făcut?
–
Eu mă simt obligat să dezvolt măcar un centru. Dacă însă
partenerul american se poate mulțumi cu atât. Problemele sunt multe
– economice, politice...
–
Credeți că veți găsi finanțare, sprijin de la autoritățile
române?
–
Eu îmi fac datoria să deschid această portiță, să invit toate
părțile implicate și, în final, să obțin un acord științific
al tuturor. Cu acesta voi merge apoi la oficialități. Împreună cu
partenerii americani, vom face și o evaluare financiară, iar
documentele vor ajunge pe masa guvernanților. Din acel moment,
consider că mi-am făcut datoria. Nu pot face mai mult. Statul
trebuie să găsească bani și pentru a pregăti profesioniștii.
Patru
investigații obligatorii
–
Ce e de făcut, în principal, la un pacient cu AVC?
–
Este obligatoriu ca, la orice bolnav cu un accident vascular
cerebral, să fie realizate patru investigații: tomografie
computerizată, examen ultrasonografic Doppler carotidian, ecografie
cardiacă transtoracică și, dacă bănuiești că e implicată
crosa aortică, ecocardiografie transesofagiană și, desigur,
electrocardiogramă. Acestea sunt obligatorii.
–
Ecografia Doppler carotidiană este neglijată?
–
Avem aparate câte vreți, nu avem oameni bine pregătiți să le
utilizeze. Când vine pacientul din provincie cu ocluzie de carotidă
și eu îl pun la ecograf în institut și văd că artera este
liberă, atunci am o problemă. Pregătirea este insuficientă. Dacă
nu știi să interpretezi semnalul, degeaba ai aparatul.
–
Poate că acesta este unul din lucrurile pe care ar trebui să
insistați la conferințele pe care le organizați.
–
Am tot insistat. Dar oamenii cumpără aparatul, pentru că asta face
clientelă, pun sonda și pac rezultatul. Nu mai zic că nu mai
ascultă nimeni carotidele. La pacienții cu stenoză carotidiană,
se aude zgomotul. Eu cred că este o problemă de formare, care ține
de învățământ. Programele educaționale trebuie gândite pe
termen mediu și lung.
Particularitățile
tratamentului anticoagulant
–
Dincolo de subiectul principal – tratamentul neurologic
endovascular – ce alte teme veți mai aborda la conferința de
stroke?
–
Avem o secțiune consistentă de neurocardiologie, unde se va vorbi
despre tratamentul anticoagulant în AVC.
–
Sunt multe noutăți în acest domeniu?
–
Sunt particularități. Ghidurile americane, pe care le urmăm și
noi, se schimbă în fiecare an în stroke. Vom discuta deci
particularitățile tratamentului anticoagulant, dar vor fi și
lucrări despre boala neurocardiacă – cardiopatia neurogenă. Un
alt subiect, pe aceeași temă, va fi patologia asociată cerebrală
și coronariană. Vom organiza și o sesiune de prevenție. Lăsând
la o parte dificultățile de la nivel național, care țin de
dezvoltarea economică, de sistemul de învățământ etc., am
oferit spațiu pentru ca fiecare județ să prezinte problemele cu
care se confruntă din punct de vedere epidemiologic.
–
Sunt diferențe de la un județ la altul?
–
Chiar multe. Unii au mai multe hemoragii, alții mai multe
infarcturi. Dar mă interesează foarte mult să aflu ce fac ei, ce
pot să facă, ce dotare au și cum am putea noi, ca societate, să
îi ajutăm. Ce să le cerem autorităților. Apoi, o zi întreagă
va fi rezervată hemoragiei cerebrale. Accidentul vascular cerebral
înseamnă nu doar infarct, ci și hemoragie. Hemoragia
subarahnoidiană este o boală neurochirurgicală așa-zisă „a
primelor trei zile“. În primele trei zile după ruperea unui
anevrism (cauza cea mai importantă de hemoragie), consecința este
apariția edemului cerebral prin spasm arterial. Spasmul se
instalează progresiv. Dacă edemul cerebral este foarte important,
pacientul intră în comă, se produce angajarea și nu mai poate fi
salvat. Ideal este să-l operezi până în ziua a șaptea. Dar și
aici este o problemă de educație, pentru că pacienții nu sunt
trimiși la timp. Trebuie să faci angiografie imediat ce pacientul
se prezintă la spital.
–
Și unde se face angiografia?
–
Numai în centrele de neurochirurgie. Dar și aici, în țară, mai
sunt probleme. Nu toți specialiștii sunt obișnuiți cu
interpretarea anomaliilor vasculare. La pacienții care nu sunt
operați la timp, apare hidrocefalia, care poate duce la demență și
trebuie drenată, apare resângerarea și apare și un sindrom
extrapiramidal. Impresionant e cât de repede se instalează demența,
după doar două săptămâni, până la o lună de zile. La
conferință, neurochirurgii vor prezenta și experiența lor
operatorie în anevrisme și malformații arteriovenoase –
embolizare cu spirale metalice sau cu substanțe și intervențiile
chirurgicale clasice. La acest capitol, neurochirurgii se vor întâlni
și cu chirurgii vasculari.
–
Ce ar fi de făcut pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea prin
boli neurovasculare în România?
–
E nevoie ca, pentru patologia neurovasculară, să existe o rețea
națională de telestroke și, în fiecare județ, câte o unitate de
stroke – o unitate de urgențe neurovasculare, aprobată prin
hotărâre guvernamentală, cu dotarea corespunzătoare, prevăzută
în legislație. Cu personal pregătit în acest sens și cu o
salarizare corespunzătoare. Acestea ar fi lucrurile care se pot face
în fiecare județ. Cum? Printr-o direcție din Ministerul Sănătății,
care să colaboreze cu instituțiile de învățământ superior
pentru a dezvolta această componentă în rețeaua de învățământ
medical.
„Eu
îmi fac datoria să deschid această portiță, să invit toate
părțile implicate și, în final, să obțin un acord științific
al tuturor. Cu acesta voi merge apoi la oficialități. Împreună cu
partenerii americani, vom face și o evaluare financiară, iar
documentele vor ajunge pe masa guvernanților. Din acel moment,
consider că mi-am făcut datoria. Nu pot face mai mult. Statul
trebuie să găsească bani și pentru a pregăti profesioniștii.“