Acizii
grași polinesaturați (PUFAs) ω3 și ω6 sunt adesea recomandați pacienților cu
patologii cardiace pentru rolul lor pleiotrop asupra sistemului cardiovascular,
reducând riscul de infarct miocardic, moarte subită cardiacă, boală cardiacă
ischemică sau insuficiență cardiacă. American Heart Association (AHA) recomandă
reducerea consumului de grăsimi la mai puțin de 30% din rația zilnică de
calorii și creșterea aportului de ω6-PUFAs la 5–10% din totalul caloric.
Una
dintre cele mai importante surse alimentare de acizi grași cu lanț lung înalt
nesaturați este reprezentată de ω3-PUFAs. În dietă, aceștia sunt acizii
alfa-linolenic (ALA, 18:3, ω3), stearidonic (SDA, 18:4, ω3), eicosapentaenoic
(EPA, 20:5, ω3), docosapentaenoic (DPA, 22:5, ω3) și docosahexaenoic (DHA,
22:6, ω3). Sursa majoră de ω6-PUFAs este acidul linoleic (LA, 18:2, ω6). ALA și
LA sunt acizi grași esențiali, ce nu pot fi sintetizați de novo în
corpul uman, necesari pentru buna funcționare a organismului, aceștia fiind
precursori pentru ω3- și ω6-PUFAs.
Interesul
pentru PUFAs a apărut începând cu 1970, când au fost publicate primele studii
epidemiologice pe o populație de inuiți din Groenlanda ce arătau o incidență
scăzută a infarctului de miocard comparativ cu țările vestice. Această
incidență scăzută a bolilor cardiovasculare era direct corelată cu creșterea
nivelului plasmatic de C20-22 ω3-PUFAs și cu reducerea
trigliceridelor. De atunci, peste 500 de studii clinice au fost inițiate pentru
a investiga rolul acestor acizi grași polinesturați. Cu toate că există
numeroase rezultate, mai sunt încă întrebări fără răspunsuri certe, mai cu
seamă pentru că studiile nu au fost uniforme ca design – și, implicit, nici
concluziile lor.
Există
o serie de studii în favoarea PUFAs, dar și cercetări ce nu susțin beneficiile
cardiovasculare. Cele mai mari studii pozitive sunt: DART (Diet and
Reinfarction Trial), GISSI-PREVENZIONE (Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’Infarto miocardico), JELIS (Japan EPA Lipid Intervention
Study) și GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza- Heart
Failure).
În
studiul DART1 au fost incluși bărbați cu vârsta sub 70 de ani, cu
istoric de infarct miocardic, împărțiți în grupe ce au primit consiliere
nutrițională în trei direcții diferite: creșterea aportului de pește gras,
reducerea grăsimilor cu creșterea raportului acizi grași polinesaturați – acizi
grași saturați sau augmentarea aportului de cereale. După un model regresiv ce
a inclus zece posibili factori de confuzie, s-a observat o reducere cu 29% a
mortalității, bazată pe scăderea deceselor cardiovasculare de cauză ischemică
în grupul ce a primit consiliere în sensul creșterii consumului de pește gras
comparativ cu celelalte două grupe, fără impact însă pe reducerea evenimentelor
cardiace non-fatale. Sunt de menționat, în schimb, numeroase inconveniente ale
studiului: evaluarea complianței participanților la dieta recomandată s-a bazat
pe chestionare subiective și nu pe determinări plasmatice, este posibilă o
suprapunere a celor trei grupuri, în sensul în care participanți dintr-o
anumită grupă puteau să-și schimbe alimentația, deși la debutul studiului nu a
existat o astfel de intenție, iar creșterea consumului de pește se poate asocia
cu alte obiceiuri de viață sănătoase, cum ar fi activitatea fizică regulată sau
reducerea grăsimilor nesaturate și a colesterolului, deși pe perioada de doi
ani de follow-up nivelul colesterolului plasmatic a rămas constant în grupul cu
consum de pește gras.
În
studiul GISSI-PREVENZIONE2 au fost incluși supraviețuitorii unui
infarct miocardic acut în perioada precoce (primele trei luni de la evenimentul
ischemic acut), randomizați în trei grupe care au primit suplimente: grupul 1 –
1 g ω3-PUFAs/zi; grupul 2 – vitamina E 300 mg/zi; grupul 3 – vitamina E și
ω3-PUFAs; se adaugă un grup de control. Consumul de ω3-PUFAs a redus ținta
primară (deces, AVC sau infarct miocardic acut non-fatal) cu 15% (p = 0,048)
prin reducerea mortalității generale (cu 20%) și a celei de cauză
cardiovasculară (cu 30%). Aceleași efecte s-au observat și în grupul al
treilea, dar nu s-a înregistrat niciun efect la cei cu un consum crescut de
vitamina E. Designul deschis al studiului este posibil să fi influențat
prescrierile medicilor și obiceiurile alimentare ale participanților. Reducerea
numărului de morți subite cardiace a fost semnificativ mai importantă în
subgrupul de participanți cu disfuncție sistolică, fapt ce susține efectul
antiaritmic al ω3-PUFAs. Un alt studiu a arătat că un consum crescut de
ω3-PUFAs este asociat cu scăderea alurii ventriculare, încetinirea conducerii
atrioventriculare și o incidență redusă a sindromului de QT lung3.
Pe de altă parte, studiul GISSI-HF4, randomizat, dublu-orb,
controlat placebo, nu susține reducerea morților subite cardiace, ceea ce
ridică întrebarea dacă nu cumva efectul pozitiv al ω3-PUFAs nu este dependent
de gradul insuficienței cardiace. Tot acest studiu a arătat o reducere cu 1,8%
a tuturor cauzelor de deces și o reducere cu 2,3% a internărilor sau a
mortalității de cauză cardiovasculară la cei cu consum crescut de ω3-PUFAs. Reducerea
mortalității s-a bazat, în principal, pe scăderea deceselor de cauză presupus
aritmică (ω3-PUFAs 7,8% versus placebo 8,7%). Chiar dacă reducerea mortalității
s-a datorat, în principal, scăderii morții subite cardiace, analizată separat,
aceasta nu a atins nivelul de semnificație statistică (p = 0,333).
În
studiul JELIS5 au fost incluși exclusiv japonezi cu
hipercolesterolemie (colesterol total cel puțin 6,5 mmol/l sau LDL-c cel puțin
4,4 mmol/l) tratați în prealabil cu statine, care au fost împărțiți ulterior în
două brațe de studiu, unul de control și unul activ, care a primit 1,8 g de
etil-esteri/zi, dintre care 300 mg EPA. Suplimentarea cu EPA a redus numărul de
evenimente non-fatale cu 19% numai în prevenție secundară și, de asemenea,
evenimentele cardiace non-fatale, fără niciun impact pe mortalitatea
cardiovasculară sau moartea subită cardiacă, ceea ce este în contradicție cu
studiile enumerate mai sus. Aceste diferențe pot fi explicate, pe de o parte,
prin populația studiată, japonezii consumând de peste cinci ori mai mult pește
comparativ cu populația europeană, iar, pe altă parte, prin mortalitatea
cardiovasculară reduse din cohortă (0,1%), ambele scăzând șansa de detecție a
beneficiilor în prevenția primară. Raportul bărbați/femei redus este un alt
posibil factor de scădere a puterii statistice. Reducerea evenimentelor
cardiovasculare non-fatale nu s-a datorat scăderii LDL-colesterolului, întrucât
nivelul plasmatic al acestuia a rămas neschimbat la cei cu suplimentare EPA. Nu
s-a observat niciun efect asupra morții subite cardiace, probabil ca urmare a
incidenței scăzute în populația investigată (0,2%).
