Cancerul colorectal,
hemoragiile digestive și afecțiunile biliopancreatice sunt câteva din temele
care vor face obiectul discuțiilor de la al 37-lea Congres național de
gastroenterologie, hepatologie și endoscopie digestivă, ce se va desfășura în
perioada 22–24 iunie la București. Congresul este organizat de Societatea
Română de Gastroenterologie și Hepatologie (SRGH) și Societatea Română de
Endoscopie Digestivă împreună cu celelalte societăți naționale și
internaționale partenere.
Prof. dr. Cristian Gheorghe, copreședinte al congresului, precizează
câteva dintre aspectele importante ale acestor subiecte fierbinți și dezvăluie
o serie de elemente relevante din programul congresului. Peste două mii de
participanți sunt așteptați la reuniunea de la București.
Screeningul și supravegherea pentru cancerul colorectal
– Lumea occidentală se confruntă tot mai mult cu o afecțiune
în continuă creștere – cancerul colorectal. Ce ar trebui făcut pentru limitarea
extinderii ei?
– Prin depistarea precoce și terapia adecvată, această boală
poate fi vindecată. Vorbim aici de pacienții cu factori de risc standard
(pacienți peste 50 de ani) sau crescut (risc ereditar). Riscul ereditar în
cancerul colorectal este de aproximativ 25%, din care aglutinarea familiala
reprezintă aproximativ 20%, iar formele ereditare (polipoza adenomatoasă
familială și cancerul colorectal non-polipozic) 5%, iar depistarea precoce a
acestora ar reduce foarte mult numărul îmbolnăvirilor. O atenție specială ar
trebui acordată pacienților cu istoric familial de cancer colorectal și polipi
colonici (mai ales rude de gradul întâi) sau istoric personal pentru aceste
afecțiuni. Pentru aceștia, se impune o explorare colonoscopică pentru
depistarea polipilor colonici sau depistarea precoce a cancerului; polipul adenomatos,
precursor al cancerului colorectal, odată diagnosticat, se rezecă endoscopic și
în acest fel se efectuează profilaxia cancerului. După rezecție, se fac
controale colonoscopice repetate, pentru a diagnostica la timp o eventuală
recidivă. Aceasta este indicația ghidurilor internaționale, precum și a SRGH.
Ar mai fi de amintit aici și unele afecțiuni cu risc crescut, precum bolile
inflamatorii – rectocolita ulcerohemoragică și boala Crohn – la care este
indicată colonoscopie după un interval mare de evoluție a bolii, cu prelevare
de biopsii multiple.
– În practica medicală, apar destul de des situații
controversate, care îl pun în dificultate pe medic. Care ar fi cele mai des
întâlnite situații de acest gen în cancerul colorectal?
– Sunt controverse legate de terapia în cancerul colorectal, în
special la cel aflat în stadii avansate, cu metastaze hepatice, de exemplu.
Problema care se ridică aici este legată de modul cum se face rezecția
cancerului colorectal și a metastazei hepatice: în același timp sau secvențial?
Apoi, sunt terapiile adjuvante sau neoadjuvante: facem chimioterapie și după
aceea operăm sau facem chimioterapia după intervenția chirurgicală? Aici m-aș
referi în special la cancerul de rect mediu și inferior, care pune niște
probleme cu totul speciale, în ceea ce privește momentul în care și la ce
pacienți facem radio-/chimioterapie neoadjuvantă; mai mult decât atât, sunt în
derulare studii care arată că radiochimioterapia în cancerul rectal precoce
poate fi suficientă, cu urmărirea și decizia pas cu pas în timpul urmăririi
pacientului, în tentativa de păstrare a sfincterului anal. În tot ceea ce
facem, trebuie să avem în vedere medicina bazată pe dovezi. Pentru aceste
controverse, nu avem un nivel de evidență satisfăcător și atunci opțiunea este
de a încadra pacienții în studii clinice și de a vedea în timp îndelungat care
este varianta optimă; o altă opțiune este de a particulariza abordarea, având
însă un cadru legal corespunzător ghidurilor.
Urgența în hemoragiile digestive
– Hemoragiile digestive constituie una din principalele
urgențe din gastroenterologie. Cum trebuie acționat în aceste cazuri?
– Hemoragia variceală are mortalitatea cea mai ridicată. Este
cauzată de ruptura de varice esofagiene la pacientul cirotic. În această hemoragie,
măsurile pe care trebuie să le luăm sunt, întâi, prespitalicești sau
preendoscopie și apoi măsuri endoscopice. Este important să știm să tratăm
medicamentos în urgență o asemenea hemoragie – prin administrarea de
vasopresoare (terlipresină, de exemplu) și de antibiotice – și de a resuscita
pacientul, pentru că mortalitatea este mare nu atât din cauza hemoragiei în
sine (a exsanguinării), cât mai degrabă a complicațiilor la care duce aceasta
la un pacient cirotic. În general, în hemoragia digestivă este acceptată, la
momentul actual, o rată de mortalitate de 10% per total pentru hemoragiile
severe, în pofida tuturor măsurilor întreprinse și a dotărilor moderne. Aceasta
din cauza vârstei înaintate a pacienților, a tarelor asociate și a gravității
bolii de bază.
– Ce ar trebui să facă medicul de familie, de exemplu, când
are un pacient suspect de hemoragie digestivă?
– Este important ca medicul de familie sau specialistul la care
ajunge întâi pacientul să recunoască hemoragia și mai ales gravitatea ei (hematemeza
cu sânge roșu vs. melenă, de exemplu), să știe să-i administreze vasopresorul
sau/și blocantul de pompă de protoni și antibioticul, dacă este vorba de un
pacient cirotic. Consensul Baveno stabilește foarte clar măsurile care trebuie
luate pas cu pas în aceste situații dramatice.
– Există în România o strategie pentru rezolvarea acestor
probleme?
– SRED, după demersuri multiple și cu ajutorul Ministerului
Sănătății, a pus în practică o strategie importantă pentru hemoragiile
digestive: la momentul actual, MS, prin programul AP-Endo, asigură finanțarea
pentru medicamente și accesoriile necesare rezolvării pacienților cu hemoragii
digestive. Programul se desfășoară în spitalele de urgență, adică spitalele
județene și unele dintre spitalele universitare, prin asigurarea serviciilor
permanente de endoscopie și tratamentul algoritmat al acestor pacienți.
Deocamdată, programul se referă doar la pacientul spitalizat, dar este
importantă și etapa premergătoare, terapia pacientului în ambulatoriu, efectuată
în unitățile de primire urgențe și la medicul de familie. Suntem în discuții cu
MS pentru asigurarea celor mai bune servicii de urgență prespitalicești, pentru
a impune încă din ambulanță sau de la camera de gardă administrarea de
medicație vasopresoare și antisecretorii intravenos pentru a scădea rata
mortalității în hemoragia digestivă.
Cancerul de pancreas și depistarea precoce
– O patologie cu un prognostic dramatic este cancerul de
pancreas. Se face suficient pentru ameliorarea prognosticului acestei
patologii?
– În afecțiunile pancreatice, respectiv cancerul de pancreas și
pancreatitele acute, într-adevăr, am putea să facem mai mult. În general,
cancerul de pancreas este una din afecțiunile cu mortalitatea cea mai ridicată
– practic, după momentul diagnosticului, pacientul mai trăiește de obicei în
medie șase luni. De aceea, trebuie făcute eforturi pentru depistarea precoce la
persoanele cu risc crescut (familii cu cancer de pancreas, pancreatite cronice,
cancere ereditare, fumători, diabetici de tip II cu debut după 50 de ani și
scădere marcată în greutate). Aceștia trebuie supuși periodic unui examen CT
sau IRM și apoi ecoendoscopiei cu puncție aspirativă. Depistat în stadii
precoce, supraviețuirea este bună; depistarea afecțiunilor premaligne (chisturile
mucinoase, de exemplu) și tratamentul chirurgical corespunzător duc la
vindecare. Din nefericire însă, în prezent, pacienții operați au o
supraviețuire de doar 6% la cinci ani. Este, cum spuneam, o situație dramatică.
– Ce s-ar putea face să nu se ajungă aici?
– Putem să încadrăm pacienții în grupe de risc. Știm despre
cancerul pancreatic ereditar câte ceva, despre afecțiunile cu risc crescut
pentru cancer pancreatic. Știm, de exemplu, despre diabetul care apare tardiv
și care se asociază cu un risc crescut de cancer de pancreas. Și mai știm că
trebuie tratat pacientul după un diagnostic corect, în funcție de stadiul de
bază. Aici intervin ecoendoscopia cu puncție ghidată ecoendoscopic și
imagistica prin rezonanță magnetică, care au rolul cel mai important. Ar fi
indicată creșterea numărului de centre în care să se efectueze ecoendoscopie și
puncție ghidată în masele sau chisturile pancreatice. Avem în România, în
momentul de față, douăsprezece centre de ecoendoscopie dotate cu aparatura
necesară, mult mai multe decât acum zece ani, să spunem, dar încă insuficiente.
– În ce stadiu ar trebui depistat pacientul ca să aibă șanse
de supraviețuire?
– Într-un stadiu în care boala încă nu este evidentă. Dacă ambii
părinți au avut cancer de pancreas, pacientul trebuie introdus într-un program
de screening. Medicul de familie trebuie să cunoască acest lucru, să trimită
pacientul la IRM înainte de a apărea vreun simptom. Dacă imagistic apar
modificări ale pancreasului, atunci trebuie realizată puncția ghidată
ecoendoscopic, cum am menționat anterior. Numai că asta implică niște costuri
uriașe. Mai ales că acest cancer nu are o frecvență mare. Riscul de cancer de
pancreas în populația generală este în jur de 1% în decursul vieții, în timp
ce, de exemplu, cancerul de colon are un risc de 5%, cel de endometru 3%, iar
cancerul de sân 12%. Pentru tot ce depășește 3% risc de cancer în decursul
vieții, screeningul este avizat. Altfel, costurile implicate pentru screening
sunt atât de mari încât nu sunt justificate.
Congresul SRGH și SRED
– În săptămâna care urmează, va avea loc congresul SRGH și
SRED. Ce invitați străini aveți și ce subiecte abordați anul acesta? Ce cursuri
precongres sunt programate?
– La congres vor fi prezenți experți ai Societății europene
pentru studiul ficatului (EASL) – prof. dr. Jean-Michel Pawlotsky, prof. dr.
Massimo Levrero și prof. dr. Mathias Mandorfer, care vor discuta despre ciroza
hepatică și cancerul hepatocelular, în creștere în toată lumea, despre ficatul
gras non-alcoolic și steatohepatită (NAFLD/NASH) și despre ambițiosul plan OMS,
în parteneriat cu guvernele naționale, de eliminare a infecțiilor cu virusurile
hepatitice C și B până în anul 2030. Pentru ficat, va fi un curs în care sunt
implicați experții EASL, unde vor fi discutate ghidurile europene de terapie în
afecțiuni hepatice și cum sunt ele puse în practică în România. Sunt mai multe
lucruri de discutat, unul dintre ele fiind terapia antivirală pentru virusul
hepatitic C. Va fi o discuție privind medicația fără interferon, care duce la o
vindecare de aproape 100% a pacienților. Apoi, se va vorbi despre accesul
acestor pacienți la tratament, criteriile de tratament, efectele secundare
posibile, interferențele medicamentoase și multe altele. Nu în ultimul rând, se
va discuta despre steatohepatita non-alcoolică, cu fibroza care se asociază
acestei situații. Aceasta reprezintă o nouă patologie asupra căreia ne atrag
atenția în special vest-europenii și americanii, în Occident obezitatea fiind o
mare problemă de sănătate publică. Și Societatea franceză de gastroenterologie
(SNFGE) împreună cu experții români (SRGH) vor susține un curs dedicat bolilor
inflamatorii. Se va discuta despre rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn
fistulizantă, cu care începem să ne întâlnim din ce în ce mai mult. Cursul SRED
se bazează anul acesta pe datele medicinii bazate pe dovezi în terapiile
endoscopice și va fi susținut de experții români. În ultima zi de congres,
organizăm un curs de nutriție în gastroenterologie, propus de Societatea europeană
de nutriție clinică și metabolism (ESPEN), reprezentată de profesorul Rémy
Meier. Va fi un program de o zi, cu un număr limitat de participanți, înscriși
în prealabil pe site, care vor primi, după parcurgerea cursului, o diplomă
europeană.
