Newsflash

Chirurgia reproductivă, complementară tehnicilor de reproducere umană asistată

de Dr. Roxana Dumitriu-Stan - oct. 26 2017
Chirurgia reproductivă, complementară tehnicilor de reproducere umană asistată

     Infertilitatea afectează din ce în ce mai multe cupluri din lume, în această patologie fiind implicați numeroși factori. Factorul tubar reprezintă o cauză frecventă de infertilitate feminină, iar managementul său reprezintă o adevărată provocare pentru medic. Evoluția tehnicilor minim invazive de tratament și a microchirurgiei a dus la creșterea numărului de sarcini obținute după acest tip de intervenții. Societatea europeană de reproducere umană și endocrinologie (European Society of Human Reproduction and Endocrinology – ESHRE) a susținut la București, în perioada 22–23 septembrie, un workshop privind managementul factorului tubar în infertilitate. Cursul a fost organizat de grupul de lucru de chirurgie reproductivă (SIG) al ESHRE, organizator local fiind conf. dr. Răzvan Socolov (Iași). Au fost prezente personalități internaționale din domeniul chirurgiei reproductive.

 

Secretele chirurgiei tubare

 

     Prof. dr. Vasilios Tanos (Cipru) a vorbit despre cauzele și tratamentul sarcinii interstițiale. A prezentat principalele tipuri de anastomoze tubare care se pot realiza și microchirurgical. Există trei pași principali de care trebuie ținut cont în cazul unei anastomoze tubo-tubare: excizia totală a porțiunii ocluzate sau a porțiunii afectate a trompei uterine, o aliniere corespunzătoare a celor două porțiuni între care se va realiza anastomoza și o apoziție perfectă a segmentelor tubare proximal și distal. Dacă se folosește minilaparotomia, în mare, vor fi realizați următorii pași: liza aderențelor salpingo-ovariene, ridicarea anexelor uterine, anexa controlaterală va fi lăsată pe loc, se injectează 1–2 ml de vasopresină pentru a păstra homeostazia. În anastomoza tubo-tubară se realizează trei sau mai multe suturi, eventual, dacă este cazul, se repară și defectele de la nivelul mezosalpingelui. Pentru ca o trompă uterină să fie viabilă după această intervenție, chirurgul trebuie să verifice și să asigure anumite aspecte: structură musculară și vasculară normală, epiteliu tubar intact, la fel și vasele situate între seroasă și muscularis mucosae, asigurarea homeostaziei. De asemenea, prof. dr. Vasilios Tanos a dezvăluit și câteva din secretele acestui tip de anastomoză. Linia de incizie trebuie păstrată cât mai aproape de trompa uterină, pentru a nu leza vascularizația. Trebuie evitată electrocauterizarea în exces. În cazul afectării porțiunii mediane a trompei uterine, când este realizat acest tip de anastomoză, locul în care a avut loc ocluzia poate fi vizibil, în anumite cazuri. Cromopertubația transcervicală poate destinde segmentul proximal ocluzat, realizându-se o transecție. În cazul segmentului distal al trompei se poate realiza o transecție succesivă la distanțe de 1–2 cm până când se poate vizualiza porțiunea de lumen normal al acestui segment.
     Anastomoza istmo-istmică reprezintă cel mai simplu tip de anastomoză tubară, iar tehnica realizării acesteia urmează pașii făcuți în anastomoza tubo-tubară. Anastomoza istmico-intramurală se utilizează cel mai frecvent în patologia cornului uterin (locul de inserție al trompelor în uter). În acest caz, seroasa și țesutul muscular superficial al cornului uterin sunt alăturate la nivelul seroasei istmului.
     Ce se întâmplă în cazul în care există un spațiu mult prea mare între cele două segmente între care se dorește realizarea anastomozei? Se poate apropia mezosalpingele adiacent celor două segmente de trompă uterină folosindu-se o sutură neîntreruptă (fire de sutură 7.0 sau 8.0).
     În cazurile de sterilitate în care s-au efectuat anastomoze tubo-tubare prin intermediul microchirurgiei, studiile au arătat că rata sarcinilor ce au avut ca rezultat feți vii a fost între 40 și 80%. Procentajul sarcinilor ectopice în aceste cazuri este mic. Rezultatele pozitive ale acestui tip de intervenție chirurgicală depind de: criteriul de selecție utilizat pentru paciente, vârsta pacientei, lungimea trompei care a suferit procedura de reconstrucție, tipul și calitatea tehnicii chirurgicale utilizate. O lungime mai mică de 4 cm a trompei uterine ce a suferit o astfel de procedură influențează negativ rezultatele, din cauza pierderii lungimii ampulare, scăzând astfel capacitatea de a reține ovocitul.
     O metaanaliză publicată în 2017 (Tubal anastomosis after previous sterilization: a systematic review, Jacoba AH et al), ce a inclus 37 de studii de cohortă, totalizând 10.689 de paciente cu o înaltă eterogenitate în ceea ce privește tipul de anastomoză tubară utilizată, a arătat că, pentru femeile cu vârsta mai înaintată, fertilizarea in vitro (FIV) poate fi mai cost-eficientă comparativ cu metodele chirurgicale de reconstrucție tubară. Anastomoza chirurgicală tubo-tubară poate fi o metodă eficientă pentru femeile mai tinere. Astfel, singurul factor de prognostic identificat de această meta­analiză a fost vârsta, iar în ceea ce privește metoda chirurgicală aleasă (tehnici minim invazive, laparoscopie, tehnici microchirurgicale sau chirurgie robotică) nu au existat diferențe, doar laparotomia având rezultate inferioare.
     În literatură s-a observat că, în cazul anastomozei tubo-tubare realizate laparoscopic, există rezultate variabile, dar cele mai multe sunt inferioare chirurgiei deschise. Se pare că microchirurgia câștigă din ce în ce mai mult teren, rezultând mai puține sarcini ectopice și mai multe sarcini intrauterine. În concluzie, anastomoza tubară poate facilita concepția spontană, iar efectuarea acesteia prin minilaparotomie și microscopie reprezintă încă standardul de aur.

 

Sarcina heterotopică, un diagnostic dificil?

 

     Sarcina heterotopică este definită de situația în care o sarcină intrauterină coexistă cu una extrauterină (la nivelul trompei uterine sau cu o altă localizare). Prof. dr. Michelle Nisolle (Belgia) a prezentat aspecte privind etiologia și tratamentul acestei circumstanțe. În cazul concepției spontane, prevalența sarcinii heterotopice se situează între 1/8.000 și 1/10.000, iar în cazul tehnicilor de reproducere asistată este de 1%. Transferul embrionar prezintă un risc mare de sarcini heterotopice, de 0,5–1%. Diagnosticul se stabilește prin ecografie transvaginală (sensibilitate crescută 87–99% pentru detecția sarcinii ectopice). De obicei este subdiagnosticată atât timp cât sarcina viabilă intrauterină a fost detectată. Michelle Nisolle a prezentat și o serie de 55 de cazuri de sarcini heterotopice după FIV. Cel mai frecvent, acestea au avut localizare tubară și în majoritatea cazurilor (51) au rezultat feți vii. De asemenea, în aceeași serie au fost identificate opt cazuri după salpingectomie bilaterală sau ligatură tubară. Aceste cazuri s-ar putea explica prin pierderea unei cantități crescute de sânge, din cauza rupturii interstițiului tubar și posibil migrarea unui ovocit printr-o fistulă în porțiunea interstițială a trompei uterine. În literatură a fost raportat și un caz de sarcină ectopică la nivelul cicatricii postcezariene și coexistența unei sarcini viabile intrauterine. În cazul unei sarcini heterotopice concentrația serică a βhCG este foarte mare, peste 3.000 UI/l în ziua a douăzeci și cincea după fecundarea ovocitului și în plus se asociază și imaginea ecografică de sarcină intrauterină. Metodele de tratament se aplică, în funcție de dorința pacientei de a păstra sau nu sarcina intrauterină. În cazul în care se dorește sarcina intrauterină, se va realiza excizia celei extrauterine, iar în cazul în care sarcina intrauterină nu este viabilă se administrează metrotrexat (local sau sistemic).

 

Controversele terapiei cu metrotrexat

 

     Sarcina ectopică are o prevalență cuprinsă între 0,25 și 2%. Femeile afroamericane au un risc de două ori mai mare de apariție a unei astfel de sarcini. De asemenea, se pare că aceste cazuri sunt mult mai frecvente în țările dezvoltate. Există trei factori majori de risc care contribuie la apariția unei sarcini ectopice: boala inflamatorie pelvină, fumatul, creșterea utilizării ART (tehnici de reproducere umană asistată). Prof. dr. Marius Craina a vorbit despre această patologie care poate avea complicații fatale. Etiologia este reprezentată de orice factor (congenital sau dobândit) care determină devierea traseului normal al ovocitului fertilizat. Printre cauzele congenitale se numără: hipoplazia tubară, trompele uterine tortuoase, diverticulii, stenoza parțială de trompă uterină, polipii intramurali etc. Printre cei dobândiți se află: leziunile la nivelul trompelor uterine (cauzate de o intervenție chirurgicală anterioară sau apărute secundar infecțiilor, bolii inflamatorii pelvine), o sarcină ectopică în antecedente, vârsta peste 35 de ani, dispozitivele contraceptive intrauterine sau expunerea la anumite substanțe (dietilstilbestrol). Marius Craina a expus didactic principalele metode de tratament. Se poate alege inclusiv managementul expectativ, adică nu se realizează nicio intervenție și se urmărește pacienta – de obicei, când riscul de ruptură tubară este minim. Este contraindicată această metodă când pacienta este instabilă hemodinamic, există semne care arată o ruptură masivă, aflată în plină desfășurare, βhCG este peste 200 mUI/ml sau dacă pacienta nu are acces la servicii medicale. Există și posibilitatea tratamentului medicamentos, respectiv administrarea de metrotrexat. Candidatele pentru acest tip de terapie sunt hemodinamic stabile, compliante la tratament și dispuse să se prezinte periodic la medic, au concentrația βhCG mai mică de 5.000 mUI/ml, fără activitate cardiacă fetală, iar dimensiunea sarcinii ectopice este mai mică de 3–4 cm. În literatură există recomandări ferme, bazate pe studii, în privința acestui tratament. Se pare că o singură doză (administrată sistemic) este net inferioară salpingostomiei laparoscopice. În plus, se pare că nu ar exista o diferență semnificativă între terapia sistemică de lungă durată cu metrotrexat și tratamentul chirurgical. Acest tratament determină și multiple efecte adverse (stomatită, conjunctivită, rareori gastrită, enterită, dermatită etc.), care apar la 30% din pacientele tratate cu o singură doză.
     Medicul timișorean a pus și problema salpingotomiei sau a salpingectomiei și ce este de ales. În acest caz, trebuie evaluat dacă pacienta are riscul de sarcini ectopice recurente. Salpingectomia se poate utiliza la paciente cu contraindicații la tratamentul cu metrotrexat, ca tratament în urgență, când semnele sugerează ruptura și pacienta este instabilă hemodinamic. Dacă nu s-a produs o ruptură la nivel tubar, se practică salpingostomia. Concluzionând, tendința este către tratamentul conservator, iar diagnosticul precoce este cheia către un tratament non-invaziv.

 

Accesul non-chirurgical în ocluzia tubară

 

     O prezentare care a îndreptat atenția participanților către metodele de diagnostic și rolul radiologiei intervenționale în patologia tubară a fost realizată de dr. Amy Suzanne Thurmond (SUA), medicul care a introdus recanalizarea tubară, un tratament non-chirurgical pentru infertilitatea feminină. Thurmond și Josef Rösch au dezvoltat această metodă de histerosalpingografie utilizând o cupă specială ca instrument de vidare. Prin intermediul acesteia se poate realiza intubarea ostiumului tubar proximal cu un cateter coaxial. Se poate recanaliza trompa uterină și se utilizează ca ghid un cateter de 3F. În 1993, ghidurile Societății americane pentru medicină reproductivă recomandau cateterizarea și recanalizarea trompelor uterine ca primă linie de diagnostic și tratament la femeile cu ocluzie tubară proximală. În literatură există date care atestă utilizarea recanalizării tubare cu un cateter fluoroscopic de peste 30 de ani. Acestea arată că 25% din pacientele tratate astfel au conceput după șase luni, sarcinile ectopice au apărut în 2% din cazuri, iar procedura se realiza în ambulatoriu, în general fără sedare. Thurmond a arătat în prezentarea sa avantajele procedurii și faptul că este o metodă cost-eficientă.

 

Tratamentul chirurgical în hidrosalpinx

 

     Despre conduita corectă în cazul hidrosalpinxului a vorbit dr. Antoine Watrelot (Franța). El a prezentat un studiu efectuat în 1999 pe 202 paciente diagnosticate cu hidrosalpinx. La 112 din acestea s-a efectuat salpingectomia. Procentul avorturilor a fost mai mare în cazul pacientelor care nu au fost supuse salpingectomiei (26,3% comparativ cu 16,2% în grupul celor cu salpingectomie). De asemenea, procentajul de născuți vii a fost mai mare în grupul celor cu salpingectomie. Specialistul trebuie să aleagă cea mai bună opțiune pentru pacientă, dintre salpigectomie (tratament radical) sau salpingoplastie. Prima, deși este o intervenție eficientă, este definitivă și poate influența psihic pacienta (dacă se realizează bilateral, suprimă orice șansă de sarcină). În schimb, salpingoplastia poate permite apariția unei sarcini spontane. Din punctul de vedere al tehnicii, este mai laborioasă și există riscul ca hidrosalpinxul să recidiveze. Salpingoplastia poate avea același rezultat ca FIV dacă se realizează o selecție riguroasă a pacientelor, dacă tehnica este bună și echipa chirurgicală bine instruită. Selecția pacientelor este extrem de importantă, un rezultat pozitiv poate fi obținut dacă mucoasa de la nivelul trompei uterine este viabilă, pereții apar subțiri sau au o structură normală. Pentru cuantificarea acestor modificări structurale se utilizează scorul Brosens (1 – falduri normale, 2 – falduri destinse, 3 – leziuni focale, depozite la nivelul mucoasei, aderențe, polipi, 4 – leziuni extinse, 5 – dispariția faldurilor fiziologice ale trompei uterine). Se pare că această clasificare, aplicată preoperator, ar putea prezice ratele sarcinilor intrauterine sau ectopice după microchirurgia tubară distală. Watrelot a prezentat și un algoritm care poate ajuta chirurgul să aleagă cel mai bun tratament. În cazul în care hidrosalpinxul este unilateral, se poate face fără probleme salpingectomia, dar, în cazul în care este bilateral, se poate realiza salpingectomia sau salpingoplastia.
     Salpingoscopia transvaginală are multiple avantaje: segmentul ampular al trompei uterine este situat în axul endoscopului, poate detecta cu ușurință eventualele aderențe, se poate efectua în ambulatoriu, permite stabilirea rapidă a diagnosticului și administrarea rapidă a tratamentului. Prof. dr. Stephan Gordts (Belgia) a prezentat factorii de prognostic, scorurile de evaluare și utilitatea acestora în cazul pacientelor ce prezintă afectarea trompelor uterine. Profesorul belgian a revizuit cele mai importante studii efectuate în acest sens. Concluziile sunt: modificări patologice endoluminale ale trompelor uterine pot fi prezente în ciuda unui aspect normal la fimbrioscopie la pacientele infertile (secundar sechelelor bolii inflamatorii pelvine), examinările microscopice ale mucoasei au arătat cu certitudine că una din sechelele infecției este formarea aderențelor între faldurile ampulare. De asemenea, s-a demonstrat că în cazul prezenței aderențelor peritubale salpingoscopia a fost normală în majoritatea cazurilor, nu s-a găsit o corelație semnificativ statistică între clasificarea salpingoscopică a aderențelor peritubare în hidrosalpinx.

 

Chirurgia tubară în ART

 

     Dr. Filipa Beja Osório (Portugalia) a făcut o reactualizare a informațiilor despre chirurgia reproductivă și locul acesteia în tratamentul infertilității. În ciuda tehnicilor de reproducere umană asistată (ART), există încă loc pentru acest tip de chirurgie? ART realizează un adevărat „bypass” al problemei, uneori ignorând cauza principală care a dus la apariția infertilității. În plus, există o multitudine de riscuri în FIV, iar acest tip de terapie poate fi aplicat doar într-un anumit moment din lună. În schimb, chirurgia are ca element esențial tratarea etiologiei, restaurând în unele cazuri anatomia normală, rezolvând problema, poate fi aplicată în orice moment din lună și poate îmbunătăți rezultatele ART. Articole publicate recent arată că tratamentul chirurgical trebuie aplicat în cadrul hidrosalpinxului înainte de FIV. Salpingectomia laparoscopică, în acest caz, crește șansele unei sarcini. Chirurgia tubară se utilizează pentru efectuarea unei adeziolize minuțioase, a fimbrioplastiei, neosalpingostomiei, salpingectomiei, dar și pentru anastomoze tubare. Pentru fiecare din aceste metode chirurgicale s-au efectuat studii care au urmărit ratele de obținere a sarcinii și complicațiile asociate. De exemplu, în cazul neosalpingostomiei, rata sarcinilor este în general de 30–40%, dar există un risc crescut de reocluzie. Anastomozele tubare au raportate rate ale sarcinilor de 70%, sunt proceduri cu costuri minime, dar se recomandă a fi aplicate în cazul pacientelor cu vârstă mai mică de 35 de ani, iar ideal trompa uterină trebuie să aibă o lungime mai mare de 5 cm. Concluzia acestei expuneri a fost că FIV și chirurgia reproductivă ar trebui să fie două tehnici complementare care pot crește fertilitatea.
     Viabilitatea endometrului este esențială pentru succesul ART. După mai bine de trei decade de ART, nu putem îmbunătăți foarte mult rata implantării – în aproximativ două treimi din cazuri, tehnicile eșuează din cauza lipsei receptivității endometrului. Sunt trei factori esențiali într-o implantare de succes: un endometru receptiv, un embrion normal dezvoltat și sincronizarea legăturilor materno-fetale. Conf. dr. Răzvan Socolov a arătat cum am putea îmbunătăți rata implantării. Fereastra de implantare prezintă schimbări specifice componentei stromale glandulare, care depind de micromediul hormonal. Acestea sunt influențate de estrogen (după minimum șase zile de expunere) și progesteron (după trei-cinci zile de expunere). În plus, studii au arătat că histologia endometrială diferă în funcție de tipul de protocol utilizat pentru FIV. În ciclurile antagoniste, analiza moleculară a evidențiat prezența citokinelor în proporție de 38% și a factorilor de creștere într-o pondere de 25%, comparativ cu endometrul normal. În ciclurile agoniste proporția citokinelor a scăzut la 12,5%.
     Evoluția endometritei acute (postpartum, postavort, postchirurgie uterină) afectează profund procesul de implantare prin formarea de aderențe. În formele cronice ale acestei boli apare un infiltrat dens de neutrofile și plasmocite, formând aspectul histeroscopic caracteristic de căpșună (strawberry pattern). De asemenea, se pare că această patologie are drept consecință creșterea locală a sintezei de estradiol, scăzând astfel receptivitatea endometrială. În cazurile de endometrită, rata eșecului sarcinii se situează în jurul a 50%.
     Modificările hormonale, influențele externe, factorii genetici influențează capacitatea endometrului de a recepționa embrionul. O tehnică intens discutată și controversată este cea de scratching endometrial. O ipoteză inițială afirma că această metodă, aplicată înainte de primul ciclu sau în cursul acestuia, poate îmbunătăți rezultatele. Pentru a susține această teorie, medicul a amintit o metaanaliză privind injuria endometrială utilizată pentru a elimina eșecul recurent al implantării embrionare. Aceasta a inclus șapte studii și 2.062 de paciente la care a fost creată o leziune endometrială înainte de stimularea ovariană. Se pare că intervenția a avut succes, sarcina rezultând în 70% din cazurile în care a fost creată leziunea endometrială.
     Recomandările generale pentru îmbunătățirea ratei de implantare sunt: grosimea endometrială, care trebuie să fie mai mare de 6 mm în ziua a șasea a stimulării ovariene, scăderea contractilității uterine în ziua transferului embrionar (prin intermediul progesteronului sau antagoniștilor oxitocinei), susținerea fazei luteale până în săptămâna a opta a sarcinii (sau și după această perioadă dacă există alte riscuri asociate sarcinii). De asemenea, trebuie investigate toate posibilele procese patologice endometriale care ar putea împiedica implantarea prin biopsie sau evaluarea prin intermediul histeroscopiei sau laparoscopiei, pentru a determina eventualele patologii anexiale asociate.

 

Complicațiile chirurgiei tubare

 

     Tipurile de chirurgie tubară și complicațiile acesteia au fost expuse de prof. dr. Nicolae Suciu într-o prezentare didactică. În cazul laparoscopiei, la introducerea acului Veress, pot apărea complicații (eșuarea pneumoperitoneului, insuflație extraperitoneală, insuflație intestinală sau embolism gazos și, nu în ultimul rând, eșecul intervenției). Dacă acesta se introduce dintr-o singură încercare, există un risc al complicațiilor de la 0,8% la 16%, iar procentajul complicațiilor crește cu numărul de încercări (două – de la 16,31% la 37,5%; trei – de la 44,4% la 64%; la mai mult de trei încercări – de la 84,6% la 100%).
     Ghidul Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Marea Britanie) din 2009 consideră că, la crearea pneumoperitoneului utilizând acul Veress, există trei puncte oarbe, comparativ cu unul în cazul introducerii directe a trocarului. Se pare că introducerea directă a trocarului fără crearea pneumoperitoneului cu acul Veress este o alternativă mai sigură.
     Riscul de apariției a herniei în cazul intervențiilor laparoscopice depinde de diametrul trocarului utilizat (0,2% pentru 10 mm, 3% pentru 12 mm).
     Complicațiile specifice chirurgiei tubare includ: infecția, formarea herniilor, hematoamele. În literatura de specialitate se precizează că tuboplastia tubară are o rată a complicațiilor de 0,35%, iar chirurgia tubară deschisă include aceleași riscuri ca o laparotomie clasică.
     Dintre metodele intervenționale, profesorul Suciu a vorbit despre canularea tubară. Această metodă poate fi un succes la o proporție considerabilă din pacientele supuse acestei intervenții. Poate apărea perforația, dar tehnica a avut consecințe serioase în puține cazuri. De asemenea, mai sunt raportate infecția sau sarcina ectopică.
     Concluzionând, chirurgia reproductivă este complementară ART și poate crește semnificativ rata succesului acestor tehnici. Patologia tubară poate reprezenta cauza infertilității, iar tratamentul chirurgical duce la apariția unei sarcini spontane sau îmbunătățește rezultatele ART. Se poate opta pentru o metodă chirurgicală radicală (salpingectomia) sau conservatoare (salpingostomia). Nu în ultimul rând, rezultatele chirurgicale depind foarte mult de tehnica utilizată, dar și de instruirea și cunoștințele chirurgului. Îmbunătățirea ratei de implantare endometrială este posibilă, dar unele metode precum scratching-ul endometrial sunt controversate.

 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe