„Dacă știi neuropatia diabetică autonomă, știi întreaga
medicină“, spunea profesorul Arthur Vinik. Poate că era subiectiv, pentru că
este expert internațional în domeniu. Și totuși, pare o afirmație îndreptățită,
date fiind multiplele și complicatele aspecte ale acestei patologii. Neuropatia
diabetică autonomă a fost tema centrală a celei de-a patra ediții a Școlii de
vară cu participare internațională, organizată de Societatea de Neuropatie
Diabetică (Neurodiab), la care am participat, în iulie, la Sinaia.
Programul educațional s-a adresat rezidenților și tinerilor
specialiști în diabetologie, neurologie, cardiologie, gastroenterologie,
medicină internă, endocrinologie, urologie și medicină de familie. În prim-plan
pe agenda evenimentului a stat neuropatia autonomă cardiovasculară, o
complicație care înmulțește cu cinci rata mortalității la pacienții diabetici,
prin ischemie și infarcturi miocardice silențioase, aritmii majore, deprimarea
funcției ventriculului stâng, hipertensiune, hipotensiune ortostatică,
tahicardie de repaus, moarte subită. O atenție specială în cadrul programului
educațional au primit și conexiunile dintre tulburările de motilitate
gastrointestinală și simptomele neuropatiei autonome gastrointestinale, dar și
disfuncția erectilă și tulburările urologice întâlnite la pacienții cu diabet.
În afară de cursuri, tinerii medici participanți au avut parte
și de câteva workshopuri interactive, ocazie cu care au putut testa și vedea
cum funcționează metode computerizate pentru evaluarea autonomiei
cardiovasculare. Pe de altă parte, dr. Bogdan Florea (Cluj) le-a arătat,
într-un atelier separat, și o mulțime de trucuri simple pe care le pot aplica,
în lipsa aparaturii sofisticate, în propriul cabinet.
De
cinci ori mai mortală
Neuropatiile autonome și senzoriale sunt complicații progresive
ale diabetului. Neuropatia cardiacă autonomă (NCA) reprezintă o complicație
serioasă, care înmulțește cu cinci riscul fatalității la pacienții diabetici.
Mortalitatea înaltă este dată de infarcturi silențioase, aritmii, instabilitate
cardiorespiratorie și cardiovasculară, dar și alte cauze încă insuficient
elucidate. După cum a arătat, într-o prezentare minuțios construită, prof. dr.
Peter Kempler (președintele Asociației de diabet din Ungaria), infarcturile
miocardice silențioase ar trebui să fie întotdeauna suspectate la pacienții
diabetici cu edem pulmonar, insuficiență cardiacă acută sau simptome precum
colaps, vărsături, hiperglicemie neexplicată și, în special, cetoacidoză de
origine necunoscută. Este recomandat screeningul pentru boala cardiacă
ischemică la toți pacienții cu NCA, chiar în absența altor factori de risc.
Dintre semnele precoce ale NCA, se remarcă tahicardia de repaus.
Creșterea ritmului cardiac înrăutățește prognosticul și, în plus, tahicardia e
considerată factor de risc independent pentru dezvoltarea fibrilației atriale.
Dacă la un diabetic cu tahicardie pot fi excluse anemia, hipertiroidismul și
infecția, cel mai probabil tahicardia este urmarea NCA, a explicat Kempler,
adăugând că există o relație apropiată între severitatea NCA și prelungirea
intervalului QT corectat. Aceasta din urmă duce la bătăi ventriculare
premature, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară și, destul de des,
la moartea subită a pacientului diabetic. Definitorie pentru NCA este
dizautonomia parasimpatică, asociată cu o relativă hiperactivitate simpatică și
cu dezvoltarea hipertensiunii. În plus, a notat profesorul maghiar,
hipertensiunea este adesea asociată cu hipotensiunea ortostatică, în vreme ce
simptomele hipotensiunii ortostatice sunt frecvent interpretate greșit ca
hipoglicemie. Intoleranța la activitatea fizică și disfuncția cardiacă în
timpul odihnei sau efortului fizic trebuie luate în calcul ca manifestări ale
NCA. În rândul pacienților cu NCA există o prevalență crescută a hipoglicemiei
severe, dar și un deficit în contrabalansarea hipoglicemiei și afectarea
funcției autonome din cauza hipoglicemiei.
Pentru a încetini sau opri progresia afectării neuropatice sunt
indicate managementul factorilor de risc, optimizarea nivelului de glucoză în
sânge, dar și administrarea de benfotiamină și acid alfa-lipoic. Cercetările
experimentale au arătat că benfotiamina poate avea un efect preventiv asupra
neuropatiei cardiovasculare autonome.
Întortocheatele
căi ale fibrelor subțiri
Într-o altă sesiune, profesorul Kempler a prezentat un studiu
realizat de colectivul pe care îl conduce, de evaluare a asocierii dintre
disfuncția fibrelor subțiri (măsurată folosind percepția termică) și disfuncția
autonomă cardiovasculară (măsurată prin testele cardiovasculare reflexe
standard). Studiul a confirmat o legătură între cele două neuropatii, iar una
dintre concluzii este că, la pacienții cu percepție termică afectată, ar trebui
suspectată și hipotensiunea ortostatică.
Neuropatia fibrelor subțiri a fost și tema conștiincios abordată
de dr. Tudor Lupescu, vicepreședinte Neurodiab. La pacienții diabetici, acest
tip de neuropatie poate fi întâlnit atât în formă izolată pură, cât și în
conjuncție cu implicarea fibrelor mai groase.
Controversa
din ulcerație
Cât de mult cântăresc neuropatiile somatice, respectiv cele
autonome în calea patologică spre ulcerațiile piciorului diabetic? E o
dezbatere istorică la care a încercat să vină cu propria contribuție conf. dr.
I. A. Vereșiu, președintele Neurodiab. În anii ʼ80 au fost publicate mai multe
studii de referință, care pledau fie pentru importanța neuropatiei autonome,
fie pentru rolul decisiv al neuropatiei senzoriale ca factor ce duce la
ulcerația piciorului diabetic. Și în prezent, investigarea sistemului nervos
autonom rămâne o sarcină complicată. Structurând factorii implicați în
patogeneza ulcerațiilor piciorului, Jeffcoate și colab. au desemnat neuropatia
autonomă ca factor ce reduce rezistența la traumă a țesutului și neuropatia
senzorială și motorie ca factor ce crește probabilitatea experimentării unei
traume, a explicat Ioan Vereșiu.
Implicarea neuropatiei autonome în patogeneza artropatiei
Charcot, dar și în patogeneza macro- și microangiopatiei, precum și existența
neuropatiei fibrelor subțiri fac și mai dificilă oferirea unui răspuns clar la
controversa amintită. Într-un studiu transversal realizat la noi în țară, în
2012, pe mai mult de 20.000 de pacienți, 80,8% din pacienții cu neuropatie
diabetică autodeclarată și istoric de ulcerație a piciorului aveau scoruri
peste valoarea normală pentru neuropatie autonomă, față de doar 64,2% care
aveau neuropatie fără să aibă un istoric de ulcerație, a menționat conferențiarul
clujean. Obiectivul studiului a fost, după cum am aflat de la dr. Bogdan Florea
(director științific Neurodiab), să evalueze prevalența neuropatiilor
neidentificate și impactul lor asupra calității vieții pacienților. Cercetarea
a folosit o adaptare a chestionarului Norfolk. Analiza a cuprins 21.261 de
pacienți, care au răspuns la întrebări legate de neuropatie, ulcerație,
gangrenă și amputație; 52% din pacienții diabetici care au răspuns „nu“ la
întrebarea „Aveți neuropatie?“ aveau un scor al calității vieții care sugera
contrariul; 13.584 de pacienți au răspuns afirmativ la aceeași întrebare și
3.150 au raportat cel puțin un episod de ulcerație, gangrenă sau chiar
amputație. Scorul total pentru calitatea vieții a fost de trei ori mai rău
pentru pacienții care au răspuns afirmativ la întrebarea „Aveți neuropatie?“
decât la grupul care a răspuns „nu“. Concluzia studiului a fost că există o
prevalență crescută a neuropatiei diabetice nediagnosticate și, cum era de
așteptat, că severitatea neuropatiei are un impact crescând asupra diferitelor
aspecte ale calității vieții.
Cât de „neuronală“ este motilitatea gastrointestinală
Pe tema motilității gastrointestinale în diabet a vorbit Tamás
Várkonyi (Szeged). Reglarea acesteia implică în principal mușchi netezi,
elemente neuronale (intrinseci și extrinseci) și hormonale, celule gliale,
celulele interstițiale Cajal. O funcționare orchestrată a tuturor acestor
componente este necesară pentru mișcarea propulsivă corespunzătoare a
alimentelor în tractul gastrointestinal. Numeroși factori pot fi responsabili
pentru afectarea funcției tractului digestiv la un pacient diabetic, ceea ce
poate constitui o explicație pentru simptomele eterogene, explică universitarul
maghiar. Însă relația dintre simptome și afectarea motilității
gastrointestinale este insuficient lămurită, dată fiind alterarea procesării
senzoriale (și) în tractul digestiv.
Până la 50% din pacienții diabetici experimentează o tulburare a
golirii esofagiene; gastropareza este rezultatul afectării elementelor tisulare
implicate în reglarea motilității. Deși devine foarte rar o complicație
amenințătoare de viață, deteriorează semnificativ calitatea vieții, ducând la
oscilații imprevizibile ale nivelului glucozei în sânge și crescând timpul
necesar asimilării alimentelor și medicamentelor. În plus, a fost confirmată o
relație între neuropatia autonomă cardiovasculară și deficitul golirii gastrice
la pacienții cu diabet zaharat tip I în fază avansată. O nouă teorie vorbește
despre posibilitatea alterării neuronale centrale în geneza senzațiilor
gastrice anormale la pacienții cu diabet. Prezența simptomelor digestive atrage
atenția cu privire la posibilitatea existenței unei tulburări de motilitate la
pacientul diabetic, dar, avertizează Várkonyi, poate fi și un marker al
deteriorării neuronale.
Disfuncția erectilă
O altă prezentare a cercetătorului din Ungaria a făcut referire
la relația dintre diabet, disfuncția erectilă și boala cardiovasculară,
sintetizând etiologia, trăsăturile clinice, diagnosticul și opțiunile
terapeutice pentru disfuncțiile sexuale ale diabeticilor. Deși se vorbește prea
rar pe această temă, disfuncția sexuală masculină este o complicație obișnuită
a diabetului și include anormalități ale funcției ejaculatorii, ale dorinței
sexuale și ale erecției. Prevalența disfuncției erectile la bărbații diabetici
variază, conform studiilor, între 35 și 75%, iar cazurile de disfuncție
erectilă induse pe fondul diabetului sunt complicate, deoarece comportă o serie
de elemente metabolice, neurologice, vasculare, hormonale și psihologice.
Várkonyi a subliniat faptul că disfuncția erectilă poate fi
percepută ca prim semn al bolii cardiovasculare. Poate fi prezentă înainte de
dezvoltarea bolii arteriale coronariene simptomatice, deoarece vasele coronare
mai mari tolerează mai bine aceeași cantitate de placă față de micile artere
peniene. Debutul brusc sau înrăutățirea progresivă a disfuncției erectile
trebuie considerat un marker alarmant al bolii cardiace ischemice, chiar și în
fazele asimptomatice.
În teritoriul urologiei ne-a întors
prezentarea lui Andrei Manu-Marin (București), care a trecut în revistă
disfuncțiile vezicii urinare și opțiunile terapeutice. Alături de disfuncțiile
sexuale, complicațiile urologice afectează o mare parte din pacienții
diabetici, fie că vorbim de incontinență urinară, nocturie, urgența urinării,
sindromul vezicii hiperactive, retenția urinară, scăderea fluxului urinar.
Specialistul a insistat asupra faptului că, până la optarea pentru chirurgie,
ar trebui epuizate opțiunile tratamentului conservator (schimbări ale stilului
de viață, terapii comportamentale, medicație, stimulare/modulare a sistemului
nervos periferic, precum și metodele de reeducare și restaurare a echilibrului
vezică urinară–sfincter).
Centre dezvoltate fără ajutorul statului
Interviu cu prof. dr. Peter Kempler (Ungaria)
– Cum poate ajuta un program educațional managementul
neuropatiei diabetice?
– Neuropatia diabetică este o complicație aflată la granița
dintre neurologie și diabet. Nu este o parte-cheie a neurologiei, deși
neuropatia este cea mai comună afecțiune neurologică. Dar nu e una din
tulburările de elită, este adesea neglijată, uitată, neurologii sunt mult mai
interesați de alte boli. Prin urmare, cred că ar trebui să fie acoperită în
primul rând de diabetologi, dar și neurologii trebuie să învețe cât mai mult
despre această complicație. Și unii și alții trebuie să țină pasul. Este
important să avem această comunicare între specialiști, să îi ascultăm pe
liderii de opinie din fiecare domeniu. Sesiunile interactive, atelierele
practice, demonstrațiile sunt foarte importante pentru educarea specialiștilor.
– Managerul cazurilor cu neuropatie diabetică ar trebui să fie
diabetologul?
– Da, cred că neurologul nu va fi niciodată în stare să abordeze
în întregime un pacient diabetic. Se va gândi mai degrabă la ameliorarea
simptomatică a durerii.
– Dar aveți diabetologi în Ungaria? Există această specialitate?
– Avem diabetologi. Conceptul a fost introdus acum 19 ani. Noi
am creat același sistem ca în Germania, acela a fost modelul. În urmă cu doi
ani însă, a fost introdus și un certificat aprobat de stat. Deci, deși nu
există un examen special, cum avem pentru interniști, neurologi etc., există
totuși un certificat de diabetologie. Este o supraspecializare, pe care o pot
obține interniștii, pediatrii sau medicii de familie.
– În
România, e o specialitate de sine stătătoare.
– Da, dar problema este
că nu se aliniază la ceea ce se întâmplă în Europa, nu este aprobat așa în
comunitatea europeană.
– Cum ar fi mai bine?
– Ar trebui să fie o
specialitate separată. Și în Ungaria este separată, dar doar în practica clinică,
pentru că numărul pacienților diabetici este mult mai mare decât al tuturor
celorlalți pacienți cu afecțiuni endocrine. De exemplu, la congresul de diabet
din Ungaria vin o mie de participanți, în timp ce la congresul de
endocrinologie vin 250. Astfel, din cauza numărului mare de pacienți, diabetul
este oarecum mai relevant decât cealaltă parte a endocrinologiei. Asta face ca,
și în Ungaria, chiar dacă nu avem o specialitate de sine stătătoare, să existe
diabetologi, oameni înalt specializați în patologie, care să se ocupe de
pacienții diabetici.
– Ce v-a atras să faceți cercetare în domeniul neuropatiei
diabetice?
– Am ales această zonă de cercetare pentru că neuropatiile
autonome și senzoriale sunt responsabile de prognosticul prost al pacienților
cu diabet, sunt asociate cu o rată mai mică a supraviețuirii și cu reducerea
calității vieții. La început, subiectul meu de interes a fost neuropatia
autonomă, apoi am început să investigăm funcțiile autonome și senzoriale. Sigur
că în acest tip de cercetare integrăm și alte teste, dar ne concentrăm încă pe
aceste complicații pe care le poți măsura relativ ușor și non-invaziv și care
sunt foarte relevante clinic.
– Cum recunosc specialiștii disfuncția cardiacă autonomă?
– Folosim testul cardiovascular reflex standard. Este
instrumentul principal pe care îl folosim, de vreo 35 de ani. Rămâne standardul
de aur. E un test cu o sensibilitate suficient de mare.
– Bun, dar, ca să facă acest test, medicul trebuie să
bănuiască disfuncția cardiacă autonomă.
– Aveți dreptate. La noi în centru există un laborator de
neuropatie și un asistent face acolo zilnic investigații pentru neuropatie. Fie
pentru pacienți din departamentul nostru, fie pentru pacienți trimiși de
clinicieni din alte secții. Facem investigații amănunțite pentru funcțiile
autonome și senzoriale, oferim un raport complet și recomandările noastre.
Acesta este un aspect al muncii noastre clinice de zi cu zi. Pe de altă parte,
există cercetarea, care îi cuprinde pe mulți din pacienții noștri. Acolo sunt
incluse anumite categorii de pacienți: cei proaspăt diagnosticați cu diabet,
cei cu ciroză biliară primară sau cei cu deficit de toleranță la glucoză.
– Ar trebui să intre toți pacienții diabetici într-un
screening pentru disfuncția cardiacă autonomă?
– Ideal. Cei care ajung în departamentul nostru vor trece
întotdeauna printr-un astfel de screening. Iar acum sunt din ce în ce mai multe
astfel de centre în Ungaria. Laboratorul nostru a fost primul centru de screening, a fost fondat cu mai mult de treizeci de ani în urmă, iar acum sunt
douăsprezece la noi în țară. De șaptesprezece ani avem un asistent responsabil
doar cu identificarea și evaluarea neuropatiilor. Și de-atunci toată lumea a
început să trimită pacienții către noi.
– Ce factori au contribuit la dezvoltarea numărului de
centre?
– Există un interes din ce în ce mai mare pentru diabet.
Publicațiile dedicate neuropatiei sunt tot mai relevante, medicii
conștientizează din ce în ce mai mult că este o complicație foarte periculoasă.
E o poveste lungă. În ultimii 35 de ani au fost în permanență noutăți,
articole, conferințe pe tema aceasta. În prezent, multe teze de doctorat din
Ungaria se fac în laboratoare dedicate diabetului. Pe plan academic, domeniul
neuropatiei este foarte bine pus la punct, le oferă studenților și doctoranzi
ocazia – altfel rară – de a face și muncă clinică pe lângă activitatea de cercetare, nu
doar să vadă fișele medicale și să facă analize statistice. De mulți ani, la
noi, investigațiile pacientului sunt făcute de studenți la medicină. Când a
început totul, eram medic specialist de numai doi ani. Și am început cu
studenții la medicină și erau foarte interesați pentru toate oportunitățile pe
care le aveau, la nivel practic și academic. Puteau să facă prezentări, să
scrie articole, să își facă tezele de licență, era o temă foarte bună.
– Dar cum s-a produs dezvoltarea din perspectiva clinică?
– În toate centrele sunt evaluați anual în jur de 1.600 de
pacienți, care beneficiază de investigații pentru funcția senzorială și autonomă.
– Dar ce factori au ajutat sistemul să se dezvolte?
– Pot să vă spun că în niciun centru nu am plătit nici măcar un
cent pe vreun dispozitiv. Am mers la companii și le-am spus: „Vă rog, dați-mi
acest aparat și o să mă ajute să fac lucrări bune și va fi bine și pentru voi“.
Și așa a funcționat. Toate investigațiile pe care le facem apar apoi ca date
într-un articol sau într-o prezentare.
– Dacă înțeleg bine, centrele dedicate diabetului sunt
concentrate pe cercetare.
– Unele, da. Centrul nostru și centrul lui Tamás Várkonyisunt concentrate pe cercetare. Celelalte au o
orientare mai degrabă clinică, se axează pe evaluarea și monitorizarea
pacienților. Dar există într-un fel și un prestigiu asociat cu crearea unui
centru de neuropatie diabetică. Așa că toate universitățile de medicină și
spitalele mari au vrut să aibă unul. A fost o problemă de prestigiu, de
recunoaștere. „Sunt un diabetolog mare, trebuie să am un centru.“
– Există un program național dezvoltat de stat?
– Pentru neuropatie, încă nu. Centrele au fost create separat,
la inițiativa spitalului sau a universității. Guvernul nu a făcut nimic.
– Ce v-ar plăcea să se îmbunătățească la managementul
neuropatiei diabetice în țara dumneavoastră? Și cum credeți că se compară
situația de-acolo cu cea de-aici, din România?
– Noi, de exemplu, nu avem o societate științifică de profil.
Evenimente ca acesta ar fi foarte utile și la noi. Deci, în unele aspecte,
lucrurile merg mai bine în România, dar, dacă ne uităm la numărul de centre sau
la numărul de articole științifice publicate, poate noi suntem mai puternici.
Puteți fi însă mândri, România face o treabă foarte bună.
Abonează-te la Viața Medicală!
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.