Recent, la Sinaia, s-a desfăşurat şcoala de
vară cu tema Neuropatia diabetică şi piciorul diabetic, organizată de Neurodiab – Societatea de Neuropatie
Diabetică, în parteneriat cu Societatea de Neurologie din România,
Societatea de Neurofiziologie Diagnostică din România (ASNER), Federaţia Română
de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice şi Societatea Română de Diabet, Nutriţie
şi Boli Metabolice, cu sprijinul companiei Wörwag Pharma. Manifestarea ştiinţifică
s-a bucurat de prezenţa a peste 130 de medici rezidenţi în diabet, nutriţie şi
boli metabolice, medicină internă sau neurologie, din toate centrele
universitare din ţară.
Sesiunea dedicată neuropatiei diabetice (ND) a cuprins date de epidemiologie,
patogeneză şi clasificare, prezentate de dr. Julieta Cristescu. ND este cea mai
frecventă complicaţie cronică a diabetului zaharat, prevalenţa citată în
literatura de specialitate variind de la 20% până la chiar 80% din pacienţi,
după diversele grupuri cercetate. Conform Asociaţiei Americane de Diabet şi
Academiei Americane de Neurologie, ND este tulburarea neurologică clinică sau
subclinică manifestă la pacienţii cu diabet, în absenţa altor cauze de
neuropatie, caracterizată prin manifestări la nivelul componentei somatice şi/sau
vegetative a sistemului nervos. Factorii de risc pentru dezvoltarea sa includ
glicemia crescută, HTA, fumatul, microalbuminuria, dislipidemia,
hipoinsulinemia, precum şi factori nemodificabili (înălţime, vârstă, sex,
durata DZ, etnie). Intervenţii simple şi necostisitoare (screeningul eficient şi
intervenţia terapeutică optimă) pot reduce rata amputaţiilor cu 85%. Neuropatia
diabetică periferică reprezintă un risc major pentru apariţia leziunilor
piciorului diabetic şi, deci, un potenţial pentru amputaţii la acest nivel (80%
din amputaţii la pacienţi cu DZ sunt precedate de ulcere). ND produce o
alterare a calităţii vieţii prin apariţia durerii, accentuată în timpul nopţii,
împiedicând pacienţii să doarmă. În anumite forme de ND, aceştia îşi pierd
sensibilitatea (algică, termică, vibratorie), apar parestezii, chiar pareze, se
poate dezvolta piciorul diabetic.
Punctul de vedere al neurologului în
diagnosticul neuropatiei diabetice a fost exprimat de dr. Tudor Lupescu. S-a
discutat despre simptomatologia polineuropatiei simetrice distale, a
neuropatiei diabetice vegetative, a neuropatiilor acute şi a celor diabetice
focale. Neurologul este specialistul care poate să precizeze diagnosticul cert
de neuropatie diabetică, să evalueze, monitorizeze şi trateze boala. Este
necesar ca orice pacient cu diabet zaharat şi simptomatologie neurologică să
efectueze cel puţin un examen electromiografic – pentru a evalua cantitativ
neuropatia, dar şi pentru a depista alte patologii, precum poliradiculopatia
cronică inflamatorie demielinizantă, polineuropatiile paraneoplazice,
neuropatiile din gammapatiile monoclonale sau neuropatiile focale cu tratament
chirurgical eficient, precum sindromul de tunel carpian. Diabetologul poate
realiza screeningul de neuropatie diabetică (monofilament, diapazon calibrat) şi
un diagnostic primar al afectării nervoase.
Prof. dr. Amorin Popa a prezentat
managementul neuropatiei diabetice. Scopul tratamentului patogenic este de a încetini,
stopa sau chiar de a face reversibilă progresia ND. El se realizează prin
controlul glicemic optim, controlul factorilor de risc, administrarea de
inhibitori de aldozo-reductază, benfotiamină, acid alfa lipoic. Benfotiamina
rezolvă deficitul de tiamină, caracteristic DZ, şi joacă un rol în blocarea
apariţiei produşilor finali de glicare avansată, iar acidul alfa lipoic reduce
stresul oxidativ. Tratamentul simptomatic în ND dureroasă constă în
administrarea de gabapentină, pregabalină, antidepresive triciclice – medicaţie
de primă alegere, conform recomandărilor EFNS (European Federation of
Neurological Societies) –, lamotrigină, opioide, inhibitori de recaptare a
serotoninei şi norepinefrinei (a doua alegere).
Definiţia piciorului diabetic (PD), după Organizaţia Mondială a Sănătăţii,
este: infecţia, ulceraţia şi/sau distrugerea ţesuturilor profunde, asociate cu
anomalii neurologice şi cu boală vasculară periferică în diferite grade, la
nivelul membrelor inferioare. Cauzele majore de picior diabetic sunt
arteriopatia cronică obliterantă izolată, polineuropatia diabetică izolată sau
asocierea ambelor tablouri patologice.
Rolul diabetologului în echipa
multidisciplinară de îngrijire a piciorului diabetic a fost descris de dr.
Raluca Maria Popescu. Echipa trebuie să fie formată din diabetolog, neurolog,
chiropodist (podiatru), specialist pedortică, fizioterapeut, chirurg general,
chirurg vascular, asistent social, dietetician şi are ca scopuri identificarea
pacienţilor cu risc, detecţia patologiei preulcerative, educaţia/motivaţia
pacientului, profilaxia, îngrijirea profilactică a patologiei unghiilor şi
tegumentului, încălţămintea ortopedică, tratamentul prompt al ulcerului.
Beneficiile îngrijirii în echipa multidisciplinară constau în reducerea cu
50–80% a ulcerelor/amputaţiilor, ceea ce duce şi la costuri mai scăzute.
Identificarea pacienţilor cu risc pentru leziuni ulcerative ale piciorului
constă în câteva etape simple, bazate pe o anamneză amănunţită şi examen clinic
corect efectuat. Există două criterii ce ţin de antecedentele pacientului –
amputaţii sau ulceraţii şi/sau boală vasculară periferică sau neuropatie – şi
altele care trebuie identificate la examenul clinic – alterarea sensibilităţii
tactile şi dureroase, deformări ale piciorului, patologie cutanată preulcerativă,
boală vasculară periferică manifestată prin absenţa pulsului, prelungirea
timpului de umplere venoasă, scăderea indicelui gleznă-braţ. Au fost reamintite
necesare noţiuni de etiopatogenie şi diagnostic. În funcţie de riscul PD, este
stratificat managementul. În cazul unui risc scăzut, se recomandă examinarea anuală
completă a piciorului şi educaţia privind autoîngrijirea şi alegerea încălţămintei.
La pacienţii cu risc crescut, se efectuează anual examenul complet al
piciorului, inspecţia la fiecare vizită, îngrijire podiatrică de necesitate,
detecţia şi managementul barierelor în calea îngrijirii piciorului, încălţăminte
ortopedică, educaţie intensivă.
Dr. Paula Pavel a discutat despre rolul
chirurgului în echipa multidisciplinară de îngrijire a piciorului diabetic,
trecând în revistă noţiuni de clasificare, tratament, diagnostic al ulceraţiilor.
Cele cinci puncte-cheie în managementul piciorului diabetic sunt: inspecţia şi
examinarea regulată (anuală) a picioarelor pacienţilor diabetici, identificarea
piciorului la risc, educaţia pacienţilor, a familiei şi a personalului medical,
încălţămintea potrivită, tratamentul patologiei non-ulcerative. Tratamentul
radical este indicat în infecţiile necontrolate (stare septică, gangrenă gazoasă,
fasceită necrozantă), dureri necontrolabile medicamentos, pierderi excesive de
substanţă, ulcere cronice, trenante, atone, pacienţi necomplianţi. Câteva
concluzii: se constată afectarea frecventă a patului infragenicular (trunchi
tibio-peronier, arteră tibială posterioară), prezentare tardivă din cauza
lipsei claudicaţiei intermitente şi a asocierii polineuropatiei periferice
senzitive; tipul intervenţiei depinde de localizarea şi extinderea bolii
ocluzive, factorii de risc şi tarele asociate; rata de succes a reconstrucţiilor
vasculare este comparabilă la pacienţii diabetici şi cei non-diabetici.
Osteoartropatia diabetică Charcot a
fost abordată practic de dr. Eduard Catrina. Aceasta este o complicaţie puţin
cunoscută a neuropatiei diabetice, caracterizată prin leziuni distructive
progresive la nivelul oaselor şi articulaţiilor – reducerea spaţiilor
articulare, luxaţii şi fracturi prin laxitate ligamentară. Cele mai afectate
sunt articulaţiile piciorului şi gleznei, solicitate intens de ortostatism.
Factorul declanşator poate fi un traumatism sau o intervenţie chirurgicală la
picior. Iniţial, se declanşează un proces inflamator acut, cu edem difuz,
efuziuni subcapsulare, luxaţii şi dislocări. Pacientul continuă să meargă,
deoarece nu simte durerea, ca urmare a neuropatiei senzitive, ceea ce duce la
agravarea fenomenelor inflamatorii. În etapa subacută, cu durata de aproximativ
şase luni, hipervascularizaţia cauzată de neuropatia autonomă duce la
demineralizare osoasă, cu fracturi şi resorbţia fragmentelor osoase. Piciorul
prezintă deformări şi instabilitate accentuată. În ultima etapă, are loc
remineralizarea matricei osoase, piciorul devine stabil, dar rămân deformările.
În lipsa încălţămintei adecvate, pe zonele deformate pot apărea ulceraţii care,
în caz de infecţie, se pot solda chiar cu amputaţii. În primele două etape, cel
mai important este tratamentul ortopedic, care constă în punerea în repaus a
piciorului afectat, prin fixare în gheată gipsată sau în orteză/dispozitiv de
mers (ce pot fi îndepărtate în clinostatism). Tratamentul chirurgical se
efectuează în cazul complicaţiilor supurative şi trebuie dublat de purtarea
ortezei, pentru evitarea recidivelor. Deformarea piciorului poate fi remodelată,
în faza cronică, prin intervenţii ortopedice. Desigur, sunt esenţiale controlul
adecvat al glicemiei şi continuarea tratamentului patogenic al neuropatiei
diabetice. Terapia medicamentoasă constă în antiinflamatoare şi bifosfonaţi.
Neuropatia diabetică este principalul factor
de risc în apariţia piciorului diabetic, a subliniat conf. dr. Ioan Andrei Vereşiu.
La pacienţii cu DZ, istoricul de ulcer al piciorului creşte riscul de
mortalitate la 47%. Factorii de risc pentru ulceraţie sunt toate tipurile de
neuropatie – senzitivă, motorie şi autonomă. Mecanismul patogenic complex al ND
constă în: activarea căii poliol, activarea proteinkinazei, stresul oxidativ,
activarea poli-ADN-ribozo-polimerazei, alterarea factorilor neurotrofici,
formarea de produşi finali de glicare avansată, anomalii ale acizilor graşi
esenţiali, deficit de IGF (insulin-like growth factor), peptid C, VEGF
(vascular endothelial growth factor). Studiile demonstrează importanţa intervenţiilor
precoce, de la debutul DZ, în prevenirea complicaţiilor, deoarece memoria
metabolică acţionează pe toată perioada evoluţiei bolii. Educaţia terapeutică
pentru comportamente de protecţie cuprinde evitarea temperaturilor extreme, a
mersului desculţ, încălţăminte potrivită în orice anotimp, fără obiecte străine
în interior, inspecţia zilnică a picioarelor.
La întrebarea: „Cum abordez asertiv
pacientul cu diabet zaharat?“, a răspuns Dorin Dancu, detaliind tipurile de
personalitate, cu calităţi şi defecte, precum şi modalitatea optimă de
comunicare în fiecare caz. Reuniunea s-a încheiat cu o sesiune de comunicări ştiinţifice
ale medicilor rezidenţi, în care au fost prezentate cazuri clinice interesante,
din propria experienţă.
Organizatoarea acestui eveniment educaţional,Societatea de Neuropatie Diabetică –
Neurodiab, înfiinţată recent (preşedinte – prof. dr. Amorin Popa, preşedinţi
onorifici – prof. dr. Ovidiu Băjenaru şi prof. dr. Nicolae Hâncu, vicepreşedinţi
– conf. dr. Ioan Vereşiu şi dr. Tudor Lupescu, director ştiinţific – dr. Bogdan
Florea, secretar executiv – Norina Găvan), îşi propune desfăşurarea de activităţi
medicale, ştiinţifice, de cercetare şi pregătire profesională în domeniul
medical, de lărgire a bazei materiale ştiinţifice pentru dezvoltarea şi studiul
neuropatiei diabetice în ţara noastră. Societatea are ca principale misiuni:
creşterea conştientizării problematicii neuropatiei diabetice; educarea
publicului şi a furnizorilor de servicii medicale; sprijinirea pacienţilor prin
crearea şi dezvoltarea unei platforme pentru informare, educare şi schimb de
experienţe; stimularea legislaţiei, a agenţiilor guvernamentale şi a
furnizorilor de servicii medicale de a oferi acoperire adecvată, grijă şi
tratament pacienţilor cu neuropatie diabetică.
